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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROSTATECTOMÍA RADICAL
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
PROSTATECTOMÍA RADICAL.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
En qué consiste
Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de la próstata enferma y la desaparición de los síntomas
locales que pueda provocar. Esto es así porque la intervención suele realizarse para tratar un tumor maligno con
intención curativa. Puede, en ocasiones, asociarse a una linfadenectomía regional. Esta técnica puede ser realizada
mediante cirugía abierta, laparoscópica pura o asistida con robot. La utilización de la laparoscopia persigue un menor
dolor en el postoperatorio, disminuir las complicaciones relacionadas con la herida abdominal, una estancia hospitalaria
más corta, así como la más rápida recuperación de la actividad habitual. La elección de una u otra técnica estará
condicionada por las características de la enfermedad, condicionantes anatómicos, presencia de patologías previas,
disponibilidad tecnológica y por la experiencia del cirujano. Es posible que una vez comenzada la cirugía por vía
laparoscópica tenga que reconvertirse a cirugía abierta si las condiciones generales del paciente o del campo quirúrgico
así lo requieren.
Mediante el abordaje laparoscópico puro o asistido por robot se extirpa la próstata enferma a través de pequeños
orificios por los cuales se introduce una pequeña cámara endoscópica, así como instrumentos de corte y coagulación,
todo ello bajo anestesia general, provocando la insuflación abdominal mediante la introducción de CO2 en el
peritoneo o en el espacio retropúbico.
Cuando se realiza mediante cirugía abierta, habitualmente se practica a través de una incisión abdominal, por encima del pubis
y excepcionalmente a través de una incisión perineal, por debajo de los testículos.
El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia general y que es posible que
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me
informará el Servicio de Anestesia. En algunos casos de cirugía abierta se puede llevar a cabo bajo anestesia raquídea.
Durante el acto quirúrgico, a la vista de los hallazgos, el cirujano puede tomar la decisión de no realizarla, porque la
enfermedad esté más avanzada de lo previsto o por dificultades técnicas. En este caso probablemente seguirá un
tratamiento hormonal o radioterapia que es una forma muy efectiva de controlar el crecimiento y la evolución del
tumor maligno de la próstata.
El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa especial
que me sería comunicada en su momento, aunque es posible llevar a cabo la intervención sin una preparación
completa.
El médico me ha advertido que el postoperatorio normal puede ser prolongado y durante este tiempo se irán retirando
las sondas o drenajes cuando el médico lo considere oportuno. Habitualmente, seguiré con la sonda vesical de forma
ambulatoria durante un tiempo tras el alta hospitalaria.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos y didácticos. Asimismo, los datos de su
procedimiento y resultados pueden ser registrados en una base de datos para ser posteriormente tratados,
conjuntamente con los procedentes de otros pacientes, con fines científicos, preservando siempre su naturaleza
confidencial.
Posibles efectos adversos
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas,
como otros específicos del procedimiento. Entre estos últimos cabe destacar: no conseguir la extirpación de la próstata;
la persistencia de la sintomatología previa total o parcialmente; hemorragia incoercible, tanto durante el acto
quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias son muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que
haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad mínima hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia
directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados; complicaciones abdominales como
consecuencia de la apertura del abdomen (parálisis intestinal pasajera o persistente, obstrucción intestinal que precise
la práctica de intervenciones con resultados imprevisibles, peritonitis o infección de la cavidad intestinal) con resultados
imprevisibles; problemas y complicaciones derivadas de la herida quirúrgica (infección con diferente gravedad,
dehiscencia de sutura – apertura –, fístulas permanentes o temporales, defectos estéticos derivados de algunas de las
complicaciones anteriores o procesos cicatriciales anormales, intolerancia a los materiales de sutura que puede llegar
incluso a la necesidad de reintervención para su extracción, neuralgias – dolores nerviosos –, hiperestesias – aumento de
la sensibilidad – o hipoestesias –disminución de la sensibilidad –); impotencia coeundi (imposibilidad física de erección
peneana); incontinencia urinaria, transitoria o permanente; problemas derivados de la linfadenectomía (lesiones
vasculares severas de las arterias aorta, ilíacas, hipogástricas, lesiones venosas que pueden dar lugar a hemorragias
importantes, lesiones ureterales que pueden requerir soluciones endourológicas o quirúrgicas abiertas, incluso la
extirpación del riñón, lesión nerviosa, fibrosis reactiva y estenosis a largo plazo, linfocele); retención urinaria al retirarse
la sonda, que puede requerir nuevo sondaje, punción vesical o nueva cirugía; estenosis de la unión vesicouretral que
puede requerir las mismas medidas del punto anterior; tromboembolismos venosos profundos o pulmonares cuya
gravedad depende de la intensidad del proceso; hemorragias digestivas que son infrecuentes pero presentes aunque se
tomen medidas profilácticas y cuya gravedad depende de su intensidad.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un
riesgo de mortalidad.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier
otra circunstancia.
En caso de padecer problemas de salud relevantes o estar bajo los efectos de cierta medicación de riesgo
concomitante (antiagregantes, anticoagulantes, etc.) la probabilidad de experimentar complicaciones puede aumentar.
Riesgos personalizados
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales, son: Riesgos
Alternativas
El médico me ha explicado que otras alternativas son la radioterapia, el tratamiento hormonal y la cirugía paliativa
(orquiectomía, etc.), pero que en mi caso la mejor alternativa terapéutica es la prostatectomía radical
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la PROSTATECTOMÍA RADICAL.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado