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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA DE ATENCION EN MEDICINA
GENERAL ENFERMEDAD ACIDO
PEPTICA
CDS GDM 2.1.2.1-21
Revisión 01
Septiembre 2015
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GENERAL
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
2015 – 2020
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ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
DEFINICION.
La enfermedad ácido péptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores
(altas concentraciones de ácido y pepsina en el lúmen) y los mecanismos protectores
(moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infección por
Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas
principales de las úlceras.
ÚLCERA Y HELICOBACTER PYLORI
La infección por Helicobacter pylori causa inflamación de la mucosa. Las diferentes
cepas difieren en su capacidad de provocar inflamación. Aquellas que estimulan una
reacción severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomática. El
Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gástrica y puede sobrevivir y crecer
en el ambiente hostil del estómago. Produce ureasa que cataliza la hidrólisis de urea
a dióxido de carbono y amoníaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio
ácido de la mucosa gástrica. También utiliza el nitrato de amonio producido por la
úrea para su propio crecimiento. La bacteria es móvil y puede desplazarse
rápidamente de los sitios agresivos hacia los más favorables.
ÚLCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
La segunda causa más importante de úlcera péptica es el grupo de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias varía
entre 1% y 4% por año en usuarios de AINES y la incidencia global de úlceras por
antinflamatorios está en incremento por razón del mayor uso de estos fármacos en la
población de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad
gastrointestinal es la supresión de prostaglandinas gástricas que tiene como
consecuencia disminución del moco epitelial, secreción de bicarbonato, perfusión de
la mucosa y proliferación epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminución
de la resistencia de la mucosa a la agresión. La infección por Helicobacter pylori
puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente:
• Se localiza en el epigastrio.
• Se describe como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre doloroso.
• Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: generalmente aparece entre 1 y
3 horas después de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de antiácidos
(en la úlcera gástrica el dolor puede aumentar con la ingesta). También es frecuente
la aparición de dolor nocturno y no lo es tanto que aparezca antes del desayuno. En la
mayoría de casos sigue un curso crónico recidivante con brotes sintomáticos de
varias semanas de duración y generalmente con una clara relación estacional
(primavera o otoño), seguido de remisiones espontáneas con periodos libres de
síntomas de meses o años.
• Anorexia y pérdida de peso.
• Náuseas y vómitos.
• Otros: gases, distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque la
sintomatología sea sugestiva, las características del dolor son inespecíficas y muchos
pacientes refieren características atípicas. De la misma manera algunos pacientes
(sobre todo de edad avanzada y tratados con AINEs) están asintomáticos, debutando
con alguna complicación de la enfermedad.
SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
• Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso.
• Vómitos de repetición.
• Hemorragia: hematemesis/melenas.
• Síndrome tóxica.
• Masa epigástrica o linfadenopatía supraclavicular.
• Anemia.
• Palidez cutánea-mucosa.
ANTECEDENTES DE RIESGO
• Edad superior a 45-50 años.
• Historia previa de úlcera gástrica.
• Historia familiar de cáncer digestivo.
• Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años).
• Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada.
• Uso prolongado de AINE.
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DIAGNOSTICO
El diagnóstico radiológico, se basa en la demostración del cráter ulceroso, siendo
junto con la endoscopia las únicas técnicas que demuestran la lesión ulcerosa.
Endoscopia
Es la técnica diagnóstica de elección. La sensibilidad y la especificidad de esta
técnica son superiores a las de la radiología, siendo la exploración de elección en la
práctica clínica ante la sospecha de esta enfermedad.
En caso de úlcera gástrica, el examen endoscópico no puede establecer con toda
seguridad la naturaleza de la lesión, habiéndose de obtener múltiples biopsias de
todas las úlceras gástricas independientemente de su aspecto endoscópico, para
excluir siempre la presencia de células malignas. Una vez confirmada la benignidad
después del estudio histológico, se ha de comprobar endoscópicamente la
cicatrización completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma
definitiva su carácter benigno.
En caso de úlcera duodenal, la obtención de biopsia, no está indicada ya que la
malignidad es excepcional. Sólo está indicada la realización de biopsias antrales para
determinar H. Pylori.
Una vez establecido el diagnóstico de úlcera duodenal, no es necesaria la realización
de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento.
INDICACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA.
• Para realizar el diagnóstico de úlcera duodenal o gástrica, y obtención de
biopsias para determinar H. Pylori (si está indicado) y/o excluir la presencia de
células malignas.
• Comprobación de la cicatrización completa en la úlcera gástrica después de 812 semanas de tratamiento farmacológico.
• Persistencia de la sintomatología en la úlcera duodenal después de 8 semanas
de tratamiento farmacológico.
• Presencia de síntomas y signos de alarma.
• Historia previa de úlcera gástrica (más de 15-20 años).
• Cirugía gástrica previa.
• Radiología baritada sospechosa.
• Para realizar el diagnóstico etiológico de la estenosis pilórica.
• Sintomatología dispéptica en un paciente con historia familiar de primer grado
de neoplasia gástrica.
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RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ANTE LA INFECCION POR H. PYLORI:
• En todo paciente que presenta sintomatología compatible con enfermedad
péptica ulcerosa, se realizará una endoscopia, actuando en función del
resultado de esta:
• Si es una úlcera gástrica: se realizarán múltiples biopsias de la úlcera a nivel
de mucosa circundante, fondo y bordes. Se realizarán biopsias antrales para
determinar H. Pylori.
• Si es una úlcera duodenal: se realizarán biopsias del antro prepilórico para
determinar H. Pylori.
• Si no hay patología: no se ha de determinar H. Pylor
NÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: esta enfermedad y la úlcera péptica
muchas veces van asociadas.
• Dispepsia por fármacos: teofilina, digoxina o antibióticos o la gastritis erosiva
por AINE.
• Carcinoma gástrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada
con una historia corta de epigastralgias de carácter continuo, que empeora con
la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y pérdida de peso. Hay que
tener presente que la clínica de un cáncer gástrico precoz puede ser
indistinguible de la clínica de la úlcera péptica.
• Otras: patología biliar, pancreática.
• Dispepsia funcional.
INDICACIONES DE
ULCERA PEPTICA
ERRADICACION
DE
HELICOBACTER
PYLORI
EN
Nueve años después del aislamiento del germen en la mucosa gástrica, en una
Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH), se
estableció que "los pacientes ulcerosos con infección por Helicobacter pylori requieren
tratamiento con antimicrobianos además de antisecretores, tanto en el primer episodio
como en las recidivas". Quedó constituida en forma de consenso lo que desde los
inicios hasta la actualidad ha sido y es la indicación principal del tratamiento
erradicador, la úlcera gastroduodenal. La frecuencia con la que se están sucediendo
las principales Conferencias Internacionales de Consenso, una cada año y medio o
dos años, indica la rápida evolución y la necesidad de las mismas de adecuar sus
conclusiones a la credibilidad de los estudios realizados durante esos periodos. Así,
en la Conferencia de Consenso del Grupo Europeo para el Estudio del Helicobacter
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pylori, celebrada en Maastricht en 1996 (14), se clasificaron todas y cada una de las
indicaciones como recomendadas, aconsejables o inciertas, según las opiniones de
los expertos allí presentes basadas en la evidencia científica total, moderada o escasa
de los estudios que las apoyaran.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO ERRADICADOR. CONFERENCIA
DE CONSENSO DE MAASTRICHT, 1996
Patología
Recomendación
Evidencia científica
Enfermedad ulcerosa péptica
Úlcera sangrante
Linfoma MALT bajo grado
Gastritis con importantes
cambios
Resección gástrica en ca.
precoz
Historia familiar cáncer
gástrico
A
A
A
A
A
A
A
B
A
B
B
C
Dispepsia funcional
Tratamiento con AINE
Tratamiento prolongado IBP
Resección quirúrgica por
úlcera
B
B
B
B
C
C
B
B
Petición del paciente
Patología extradigestiva
Sujetos asintomáticos
Recomendación:
Evidencia científica:
B
C
C
A: recomendada
B. aconsejable C:
incierto
A: inequívoco
B: moderado soporte
C: escaso soporte
C
C
C
Esquemas triples
Las preparaciones de bismuto (subcitrato o subsalicilato) combinado con
metronidazol y tetraciclina (BMT) tienen porcentajes de erradicación que oscilan entre
85-94%.
Los esquemas triples tiene una menor aceptación que los esquemas dobles, dado
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que el paciente tiene que recibir en promedio 11-18 tabletas al día y padecer efectos
adversos, como mareo, cefalea, náuseas y diarrea, los cuales los principales se
presentan hasta en un 30% de los casos. Si la adherencia al tratamiento es menor del
54%, el esquema triple deja de ser costo efectivo comparado con los esquemas
dobles.
Esquemas dobles
Las combinaciones de un inhibidor de la bomba de protones con un antibiótico, como
claritromicina o amoxacilina, han sido usados ampliamente y son esquemas bien
tolerados, aunque con porcentajes de erradicación bajos (especialmente con
amoxacilina) que en promedio están entre 70-75%, por lo que actualmente su uso es
menos recomendado y en general cuando se escoge un inhibidor de la bomba de
protones, éste debe ir acompañado de dos antibióticos. La combinación más usada es
claritromicina con metronidazol o amoxacilina, con lo que se logra un porcentaje de
erradicación de 85-90% en una semana de tratamiento.
PAUTAS DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
% erradicación (IC
Pauta y duración
95%) (intención de
tratamiento)
Sucralfato o Subsalicilato de Buismuto (BIS)
Tetraciclina
OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS)
BIS + MET +TET (2 SEMANAS)
OMEP O LANZ O PANT + CLAR + MET O
AMOX (1 semana)
+/- 90%
+/- 80% - 95%
+/- 80%
+/- 90%
+/- 80% - 95%
OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS)
Triple clásica:
BMT: bismuto, metronidazol y tetraciclina.
+/- 80%
Terapia cuádruple:
BMT + antisecretor: bismuto, metronidazol y tetraciclina, más un antisecretor.
Doble terapia más eficaz:
RBC + C: ranitidina citrato bismuto más claritromicina.
Triples terapias cortas:
AOC: amoxicilina, omeprazol y claritromicina.
ALC: amoxicilina, lansoprazol y claritromicina.
APC: amoxicilina, pantoprazol y claritromicina.
MOC: metronidazol, omeprazol y claritromicina.
MLC: metronidazol, lansoprazol y claritromicina.
MPL: metronidazol, lansoprazol y claritromicina.
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DOSIS RECOMENDADAS DE MEDICAMENTOS PARA LA ERRADICACION DE H.
PYLORI
DOSIS RECOMENDADA DE MEDICAMENTOS
SUCRALFATO O
SUBSALICILATO DE
BISMUTO (BIS)
TETRACICLINA (TET)
METRONIDAZOL (MET)
2 TABLETAS CUATRO VECES AL DIA
500 MG CUATRO VECES AL DIA,
CON LAS COMIDAS Y AL
ACOSTARSE
500 MG DOS VECES AL DIA
CON LAS COMIDAS
CLARITROMICINA (CLAR)
500 MG DOS VECES AL DIA
CON LAS COMIDAS
AMOXICICILINA (AMOX)
500 MG CUATRO VECES AL DIA,
CON LAS COMIDAS Y AL
ACOSTARSE
20 MG DOS VECES AL DIA
ANTES DE LAS COMIDAS
OMEPRAZOL (OMEP)
LANZOPRAZOL (LANZ)
PANTOPRAZOL (PANT)
30 MG DOS VECES AL DIA
30 MG DOS VECES AL DIA
Si
el
esquema de
erradicación
no incluye un
IBP, se debe
adicionar
terapia
convencional
para
lograr
alivio
sintomático y
asegurar
la
cicatrización.
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La úlcera péptica en consulta de medicina familiar
Con el objetivo de determinar claramente el tratamiento requerido por cada paciente
que consulta por estos síntomas y para dar manejo debe estar precedido y
condicionado idealmente por un cuestionario clínico inicial estructurado que
identifique, en primer lugar, los síntomas y signos de alarma acompañantes, así como
las características particulares del dolor abdominal y su interferencia con la calidad de
vida. Las numerosas propuestas y la validez constatada de muchos de estos
cuestionarios deben invitar al clínico a elegir uno de ellos o diseñar uno propio para la
clasificación homogénea de sus pacientes.
EJEMPLO DE CUESTIONARIO CLÍNICO DIRIGIDO A
LOS PACIENTES CON DISPEPSIA FUNCIONAL
Antecedentes
- Familiares de patología digestiva
- Tabaco
- Alcohol
- Consumo de AINES u otros fármacos
- Enfermedades sistémicas
Edad
- Menos de 45 años
- Más de 45 años
Síntomas y
Signos de alarma
- Pérdida de peso
- Anemia
- Hemorragia digestiva
- Disfagia, odinofagia
- Vómitos persistentes
- Masa abdominal, adenopatías
- Ictericia - Otros
Síntomas Ejemplos:
Dolor abdominal que
se alivia con ingesta
Distensión abdominal
Saciedad precoz, etc.
- Intensidad*
- Duración (más o menos de 2-3 semanas)
- Frecuencia (primera consulta o recidivas)
* Existen diferentes sistemas de cuantificación para valorar la intensidad de los
síntomas, por ejemplo, puntuación de cada síntoma de 1 a 7 en escala visual Caballero et al (37)-, o bien de 1 a 10, u otros.
Una vez catalogado y clasificado el paciente con dispepsia funcional según los
criterios clínicos descritos, unido a los antecedentes, la edad, el consumo previo de
AINES y otros aspectos, podemos establecer un algoritmo para el manejo global
hasta remitir al paciente al gastroenterólogo si así fuese necesario (Figura 2).
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Como se puede observar en este esquema, no se hace referencia al diagnóstico y
tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en esta fase inicial. Y la razón puede
extraerse de lo ya expuesto previamente. A pesar de que, por un lado las
recomendaciones del Consenso de Maastricht (14) inducen a pensar que el germen
siempre es perjudicial, y por otro que los estudios coste-eficacia realizados hasta el
momento son favorables a la erradicación de los dispépticos H. pylori positivos sin
necesidad de realizar estudio endoscópico alguno, lo razonable una vez más es
esforzarse en realizar protocolos de actuación de manera conjunta y unánime, sin
diferencias entre Atención Primaria, Medicina Familiar y Gastroenterología. Datos que
apoyan esta actitud más racional son los extraídos de estudios controlados con gran
número de pacientes publicados recientemente, que indican la ausencia de
asociación causal de la infección con la dispepsia (38-39). Lo que se une a lo
anteriormente mencionado respecto a los AINES, y también a la ERGE. Por tanto la
colaboración entre todos debe ser continua, y siempre que sea posible en estudios
controlados para que en un futuro próximo se puedan aplicar las recomendaciones
extraídas de la evidencia de los mismos.
SEGUIMIENTO
Se debe hacer en primera medida un en foque en la mejoría de comportamientos que
incidan en la propensión a adquirir o una mayor severidad de una adquirida
enfermedad acidopéptica. Para ello se deben tener en cuenta cambios en el tipo de
alimentación, horarios, control del estrés, posturas después de comer y control de la
obesidad, los cuales son de inmediato manejo a través de cambios de estilo de vida,
si ello no llega a corregir en el lapso de dos meses se indicará Inhibidor de Bomba de
Protones una dosis en ayunas por 2 a 4 semanas, si con ello no se logra controlar los
síntomas dispépticos se indicará otro ensayo de dosis doble de Inhibidor de Bomba
de Protones por otras 2 a 4 semanas, endoscopia u otros exámenes según los
hallazgos clínicos. Si mejora con el primer curso de Inhibidor de Bomba de Protones
se suspende el tratamiento y se hará seguimiento sin medicación, si reaparecen los
síntomas, se reinicia tratamiento exitoso y se sigue el primer enfoque, siendo
aumentado a doble dosis si el paciente lleva tres ciclos y con ello la posibilidad de
indicar endoscopia, de ello también se indicarán alentar en cambios en el patrón de
alimentación y comportamiento o solicitud de exámenes complementarios. Para
completar, si el paciente ya tiene una lesión demostrada por endoscopia el
tratamiento de Inhibidor de Bomba de Protones se prolonga hasta que hayan cambios
favorables en la endoscopia.
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CRITERIOS DE REMISION A GASTROENTEROLOGIA
• Fracaso de más de tres tratamientos erradicadores en pacientes ulcerosos.
• Linfoma gástrico.
• Adenocarcinoma gástrico.
• Pacientes con lesión de riesgo por neoplasia que requieran vigilancia.
• Otras patologías poco comunes que requieran exploraciones especiales
(Síndrome de Zollinger Ellison, enfermedad de Menetrier).
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