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agosto / septiembre 2004
Toxicología del óxido de etileno.
Infección hospitalaria, situación argentina.
PRESENTACIÓN
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Año 2 - nro. 7
Agosto / Septiembre 2004
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El número anterior del Boletín anunciaba nuestra presencia en la
feria internacional FIME SHOW 2004 (Miami, EE.UU.). Habiendo
concluido nuesta presencia en la feria podemos decirles que el
saldo ha sido muy positivo. Principalmente porque nuestros productos reafirman su competitividad en el mercado internacional.
Pero ahora es el momento del encuentro con nuestros clientes. Y
el ámbito del mismo será la Feria ExpoMedical 2004 (Centro
Costa Salguero). Allí estaremos del 9 al 11 de septiembre en el
stand 544.
Creemos en la importancia de este tipo de eventos por cuanto
nos permiten lograr un acercamiento y un nivel de diálogo con
nuestros clientes que a veces es difícil encontrar en la vorágine
del día a día. Por esto, esperamos ansiosos contar con su visita.
Aprovechamos la oportunidad para agradecer las colaboraciones de las Farmacéuticas Ana Lía Martínez y Elba Blanco, y del Dr.
Víctor Rosenthal.
Como siempre, nuestros más cordiales saludos.
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TOXICOLOGÍA DEL ÓXIDO DE ETILENO
Recopilación bibliográfica: Farm. Ana Lía Martínez (1) / Farm. Elba Blanco (2)
La toxicidad está dada fundamentalmente por la gran
capacidad de combinación con otras moléculas o átomos.
El mecanismo por el cual el Óxido de Etileno es capaz de
ejercer su acción tóxica reside en la posibilidad de combinación con grupos químicos comunes, tanto de las bacterias como de las proteínas de la mayoría de los otros seres
vivos.
Dichas combinaciones, traen como consecuencia la destrucción de los microorganismos produciéndose la esterilización deseada, pero en el caso de las proteínas de los
otros organismos que se exponen a este agente trae consigo alteraciones tales como degeneración proteico, alteración e inhibición de procesos enzimáticos, alteraciones
nucleares, etc.
todo para aquellas sustancias que como el Óxido de Etileno
son liposolubles. También influye en este caso la concentración ambiental y el tiempo de exposición, así como la
zona de la piel por donde se realiza la absorción, siendo las
más favorables párpados, escroto, regiones axilares, regiones inguinales, cuero cabelludo, antebrazos y abdomen.
La absorción vía cutánea también se ve facilitada en personas portadoras de enfermedades de la piel como dermatitis crónica, dermatitis de contacto, heridas, etc.
Una vez que el Óxido de Etileno se encuentra en la sangre,
se disuelve rápidamente en ella, concentrándose en hígado, páncreas y riñón.
TIPOS DE INTOXICACIÓN
VIAS DE ENTRADA DEL OXIDO DE ETILENO
AL ORGANISMO
Las principales vías de ingreso al organismo del Óxido de
Etileno para trabajadores de la salud son las vías respiratoria y dérmica. La exposición oral es inusual debido a su
volatilidad.
1. Vía respiratoria
Es una de las dos vías más importantes debido fundamentalmente a la gran superficie de absorción que representa
la superficie alveolar donde se realiza el intercambio gaseoso entre el medio externo (el aire) y el medio interno (la
sangre). Esto se ve favorecido por la concentración del gas
en el ambiente, las altas temperaturas y los largos tiempos
de exposición.
Para disminuir el riesgo de absorción por esta vía es importante respetar las concentraciones mínimas permitidas que
son: 1 ppm en 8 horas de trabajo.
2. Vía dérmica
Esta es una vía de ingreso sumamente importante, sobre
1. Intoxicación aguda
Es la que se produce luego de una exposición única o
exposiciones repetidas ocurridas en un lapso no superior a
24 horas. En el caso del Óxido de Etileno existe un período
de latencia que puede ser de algunas horas, donde faltan
signos de alerta como la irritación de mucosas, tos, etc. Los
que aparecen sólo después que los niveles de Óxido de Etileno en el aire han sobrepasado el umbral odorífero de 700
ppm.
2. Intoxicación crónica
Es aquella que resulta de la exposición repetida a lo largo
del tiempo a una sustancia determinada, generalmente se
expresa como un cuadro clínico insidioso con sintomatología específica como cefaleas, sensación de debilidad, mareos, etc.
3. Intoxicación diferida
Es aquella cuyas manifestaciones aparecen semanas o
meses después de que ha finalizado la exposición, habitualmente secundaria a una exposición aguda.
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4. Intoxicación a largo plazo
Son aquellos efectos que habitualmente son expresión de
exposiciones crónicas al tóxico, aparecen normalmente
después de varios años de exposición, son los efectos cancerígenos mutagénicos y también las terotagénicas.
· Hipersensibilidad
Algunos individuos pueden desarrollar anticuerpos anti
Óxido de Etileno, lo cual implica sensibilización al mismo.
Al ser puestos en contacto con materiales esterilizados por
este método pueden tener un shock anafiláctico.
INTOXICACIÓN CRÓNICA
INTOXICACION AGUDA
La intoxicación aguda se caracteriza por:
·
Irritación de mucosas
Se produce irritación de las mucosas oculares (conjuntivitis,
causal de cataratas), nasal y faríngea, lo que puede producir prurito y tos. También se observa irritación cutánea, las
lesiones son eriteme, rush de tipo alérgico e incluso vesiculaciones. También se han observado quemaduras cutáneas.
· Manifestaciones gastrointestinales
Las más comunes son náuseas, vómitos y trastornos abdominales.
Una exposición crónica de 8 horas con una carga promedio
de 2.4 ppm en 10 años, da como resultado deterioro cognoscitivo y neuropatías con distensiones sensoriales.
Trabajadores de hospitales con 6 meses a 10 años de exposición muestran bajo rendimiento psicomotor, en relación a
los trabajos no expuestos.
Otras observaciones indican como resultado de la exposición crónica el adormecimiento de los pies, temblor de las
piernas, debilidad, frío, calambres, reflejos reducidos e
incoordinación de miembros inferiores. También nerviohistema, dificultad en el sueño. Son afectados el sistema nervioso central y periférico.
· Compromisos del sistema respiratorio
Se caracteriza por manifestaciones neurológicas, entre ellas
la encefalopatía por Óxido de Etileno y polimenitis en aparadores de equipos defectuosos. También han sido descriptos varios casos de trastornos neurovegetativos y daños al
nervio olfatorio.
· Manifestaciones neurológicas
INTOXICACIÓN DIFERIDA
Las manifestaciones respiratorias observadas son dificultad
respiratoria, disnea, tos, cianosi, neumonía e incluso edema
pulmonar. La irritación pulmonar es un síntoma común
luego de la exposición al Óxido de Etileno, llegándose
incluso al edema pulmonar. Hay también reportes de asma
como consecuencia de la exposición.
Las más importantes son cefaleas, migrañas o jaquecas,
somnolencia, inestabilidad en la marcha, convulsiones de
tipo epiléptica, parálisis y coma.
Existen tres efectos en el organismo: efecto teratogénico,
mutogénico y cancerígeno.
· Manifestaciones cardíacas
· Teratogénico
Arritmias y ataques repentinos al corazón.
No existen antecedentes de terotogenicidad secundaria al
Óxido de Etileno pero sí los hay de daños y alteraciones del
aparato reproductor. Hay antecedentes de aborto y parto
prematuro en mujeres embarazadas crónicamente expuestas.
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· Mutagenicidad
Estudios epidemiológicos demuestran que trabajadores
crónicamente expuestos al Óxido de Etileno tienen un
aumento estadísticamente significativo de aberraciones
cromosómicas respecto a la población normal.
·
Cancerogenicidad
Se han descripto leucemias, tumores estomacales y pancreáticos, enfermedad de Hadgini's y posibles limfosarcanas y reticulosarcana.
Otros estudios demuestran que trabajadores expuestos en
forma crónica a ETO, tuvieron una tasa de mortalidad esperada, el doble que la de la población normal para un mismo
período de tiempo y que la cantidad de tumores cancerígenos fue el triple de lo esperado.
Si las cantidades de ETO inhaladas son significativas, se
recomienda inmediata hospitalización y observación por
72 horas ya que puede presentarse edema pulmonar.
c) Contacto con los ojos
Lavar abundantemente con agua tibia por 15 minutos. Si
persiste irritación, dolor, inflamación, lagrimeo o fotofobia
el paciente debe ser trasladado al centro de salud.
d) Exposición dérmica
La piel expuesta debe ser lavada con agua en forma de lluvia. Si persiste irritación o dolor consultar con el médico.
RANGOS DE TOXICIDAD
CONTROLES MÉDICOS
30 mg/kg en animales con una exposición de 2 horas causan náuseas, vómitos y diarrea. El límite de exposición permitido en el ambiente es 1 ppm por 8 horas, aunque OSHA
(Occupational Safety and Health Administration - Organismo de gobierno de EE.UU.) indica 0.5 ppm.
Todo el personal que ingresa a trabajar con el ETO debe
presentar certificado de salud previo a fin de descartar
patologías o factores contraindicados para el trabajo con el
ETO (embarazo, dermatitis crónica, bronquitis crónica,
hemograma alterado, etc.). Estos estudios constituyen una
referencia para comparar con los exámenes rutinarios que
se realizarán semestralmente. Examen clínico que evalúe:
aparato respiratorio, examen hematológico y neurológico.
La dosis mínima letal humana no ha sido bien descripta.
COMO ACTUAR FRENTE A UN DERRAME 0 PÉRDIDA DE ETO
a) Exposición oral
Exposiciones orales al ETO son inusuales ya que se volatiliza a temperatura ambiente; no se recomienda la emesis; sí
podrá ser válido el uso de carbón activado mezclado con
240 ml de agua + 30 gr de carbón.
Dosis usual: 25 a 100 gr para adultos; 25 a 50 gr en niños y
1 gr/kg en menores de 1 año. El tratamiento con catárticos
resulta inapropiado por la cualidad irritante del ETO.
b) Exposición por inhalación
Colocar al paciente en ambiente ventilado. Vigilar los trastornos del aparato respiratorio: tos o dificultad para respirar, irritación del tracto respiratorio, bronquitis, neumonía.
Administrar oxígeno y/o Asistencia Respiratoria Mecánica.
Si presenta broncoespasmos tratar con B2 agonistas y aerosoles con corticoides. Cambio de ropas en el paciente.
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Si fuera necesario se indicará electromiograma y espermograma anual (según criterio médico). Referencia Disposición 109/9l del Ministerio de Salud y Acción Social, donde
se considera a dichos trabajadores como asignados a tareas riesgosas. La documentación médica deberá archivarse por 10 años.
PRESUNCIÓN DE RIESGOS EN EL USO DE ETO
Es necesario tener en cuenta:
- Buenas prácticas
- Medidas preventivas
Buenas prácticas
Dada su toxicidad, el uso inapropiado del ETO se convierte
en peligroso, tanto para los pacientes, el personal relacionado con el procesamiento y uso, y la comunidad vecina.
Es por eso que tanto el Ministerio de Salud como el de Trabajo han puesto énfasis en controlar y regular su uso.
A través de la Resolución 209/96 del Ministerio de Salud de
la Nación, en su capítulo referido a equipamiento, indica
que el diseño, construcción y calidad de los equipos y los
materiales se ajustarán a Norma IRAM. Deberán poseer un
sistema de eliminación del gas que asegure la no contaminación del área de trabajo y la preservación del medio
ambiente.
En caso de eliminación de los residuos al exterior, deberán
realizarse por cañerías de 7 mts. de alto (AAMI -Association
for the Advancement of Medical Instrumentation, EE.UU.)
por encima del nivel de edificación, las cuales deben ser de
material inerte (acero inoxidable) que no reaccione con el
gas como lo hace por ejemplo el plomo, hierro, estaño. Hay
también contemplados otros procedimientos autorizados
para la neutralización del gas como es la absorción sobre
carbón.
Los equipos deben tener también una bomba de vacío
para lograr la evacuación del aire o del gas de la cámara,
dicha evacuación se realiza por la descarga directa al sistema de desagüe; en la industria se acidula el agua de la
bomba para favorecer la formación de residuos menos tóxicos. En los centros de salud los residuos son mínimos respecto del caudal que hay por donde desagua; actualmente
se tiende a combinar este método con el de la eliminación
a los 4 vientos.
Al igual que las tuberías para la eliminación del gas, el sistema de desagüe debe ser de material inerte y se hace
necesario el mantenimiento y la limpieza de los mismos
para evitar la formación de polímeros.
En cuanto al espacio físico donde se encuentran los autoclaves de ETO, la Resolución 209 indica que dicho local
debe estar físicamente separado de los otros métodos de
esterilización.
La norma contempla las medidas de protección para el personal:
· Buena ventilación de salas y material
· Monitoreo periódico de materiales
· Mantenimiento de equipos y tubos
· Control médico
· Vestimenta adecuada
· Portación de dosímetros personales
Medidas preventivas
a) Reducción de su empleo al mínimo indispensable
b) Normas de trabajo: todo el personal debe conocer las
mismas, las cuales pueden estar escritas en lugar visible y
se refieren a:
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· no fumar, comer o beber en lugares donde se manipula ETO;
· lavarse cuidadosamente las manos luego de trabajar con ETO;
· respetar la habitación de autoclave de ETO para su único uso;
· mantener encendida la ventilación durante todo el proceso y en la descarga;
Cuando la situación está dominada se procede a conectar
la luz y prender los extractores. Se debe actuar rápido. En
caso de incendio, extinguir con dióxido de carbono o agua.
Se debe contar con: duchas de emergencia y dispositivo
para lavado de ojos.
CONCLUSIÓN
· disponer en un lugar aparte, conocido y de fácil acceso la
vestimenta a usar en caso de emergencia.
c) Capacitación del personal: es necesaria una capacitación
continua tanto del personal de la central como del personal
técnico de mantenimiento de equipos y tubos.
d) Mantenimiento de los equipos: se realizará en forma
regular en el caso de usar tubos de ETO con válvulas dosificadoras. Estos deben ir adosados a la pared por medio de
agarraderas para evitar golpes en dichas válvulas. Deberán
estacionarse en el depósito de inflamables de la institución
y estar perfectamente identificados, ya sea por código de
colores o tarjetas que se colocan en los tubos en el momento de su llegada.
Debemos considerar al Óxido de Etileno como una sustancia peligrosa. Es por ello de máxima importancia normatizar su correcto uso, desarrollar programas de vigilancia epidemiológica para quienes se encuentran crónicamente
expuestos, con el objeto de prevenir la aparición de daños
ocasionados a la salud por la exposición al Óxido de Etileno.
Agradecemos la colaboración del Servicio de Toxicología del Hospital
Nacional Prof. A. Posadas.
¿QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA?
Se puede considerar emergencia el hecho de tener que
cancelar un ciclo, por ejemplo debido a pérdidas de ETO
por las válvulas de los tubos.
Como primera medida se debe cortar la luz para evitar chispas que podrían producir una explosión. La persona entrenada se viste con camisolín, botas y guantes de neoprene y
máscara con filtro específico para vapores orgánicos. Con
gran cantidad de agua se procede a la limpieza del lugar
con trapos empapados, como mínimo se usarán 50 partes
de agua por cada parte de ETO estimada en la pérdida.
(1) Jefa de Sección Despacho del Servicio de Esterilización del Hospital Nacional. Prof. A. Posadas.
(2) Jefa de Sección Procesamiento del Servicio de Esterilización del Hospital
Nacional. Prof. A. Posadas.
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INFECCIÓN HOSPITALARIA, SITUACIÓN
ARGENTINA
Dr. Victor D. Rosenthal (*)
Las infecciones nosocomiales son un gran problema de la
salud pública, a pesar de los avances en el conocimiento en
el control de las mismas.
actúen médicos, enfermeras y técnicos perfectamente
entrenados en trabajar evitando las complicaciones propias de cada práctica diagnóstica o terapéutica.
En los países de Latinoamérica, esto tiene sus peculiaridades, existiendo algunos importantes problemas: la falta de
recursos económicos, la falta del conocimiento de su génesis y de la importancia en prevenirlas. Para poder actuar
sobre ellas hace falta conocerlas y así poder desarrollar un
programa efectivo y eficiente.
Para evitar las complicaciones no facturables y mejorar la
eficiencia debemos ahora monitorear, gerenciar y optimizar las prácticas del personal de la salud basados en las evidencias científicas de la literatura médica.
Asimismo en Argentina no tenemos un sistema de acreditación que esté en funcionamiento y que abarque todos los
centros asistenciales públicos y privados y a todos los
pacientes independientemente de quién sea el pagador,
que obligue a los centros asistenciales a detectar y tratar los
problemas relacionados con las infecciones hospitalarias.
También carecemos de datos validados acerca de la tasa de
infecciones que presenta cada institución, así como la falta
de conocimiento para poder interpretar estas tasas cuando
ellas existen.
Todo esto está relacionado con nuestra histórica falta de
necesidad de evitar las complicaciones debido a que cualquier prestación, medicación y todo otro costo incluido en
el día cama era facturable.
Ahora la situación cambió, en los sistemas capitados y por
módulos, debemos hacernos cargo de todos los costos de
las complicaciones que ocurran.
En este marco ahora tenemos el escenario ideal para que
Debe cada institución tomar conciencia de esta realidad y
hacerse cargo de solucionar esta problemática. Antes que
la acreditación, que llegará de un momento a otro, nos obligue a cerrar las puertas.
Las infecciones adquiridas en los centros asistenciales son
una realidad, estas son complicaciones esperables y frecuentes, se las conoce desde hace muchas décadas. Pero
los límites aceptables y las implicancias negativas que traen
aparejadas no son tan conocidos.
La organización de los programas de epidemiología hospitalaria nunca son un problema sencillo de resolver, se
requiere de la organización y ordenamiento de los niveles
de funciones, control y supervisión, así como la correcta
interacción entre ellos, logrando un trabajo multidisciplinario.
Cada hospital es único, tiene su propia cultura, aunque
coincida en el número de camas y complejidad. Y éstas
peculiaridades deben ser tomadas en cuenta en el momento de organizar el citado programa, por ende el epidemiólogo hospitalario debe ser una persona capacitada, dinámica, tenaz, adaptable, flexible, tolerante, paciente y debe
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poder adaptar fácilmente las recomendaciones internacionales a la realidad de cada institución de salud, conociendo
las medidas de máxima y de mínima necesarias en cada
caso.
El método epidemiológico sirve para relacionar los factores
de riesgo, el reservorio, el agente, el ambiente, el huésped
con la aparición de la infección hospitalaria, asimismo sirve
para poder detectar cuál es la medida de más alto impacto
para poder resolver el problema.
Sin tomar en cuenta estas variables del método epidemiológico, el reconocimiento y control de las infecciones hospitalarias se transforma en una adivinanza que no siempre
nos lleva a resolverlas, debido a que se manejaría entonces
con las reglas del azar o la heurística. (1)
las parturientas (10%), realizó un estudio clínico describiendo la etiología, el mecanismo de transmisión y la profilaxis,
demostrando que las manos de los médicos contaminadas
con material necrótico de las autopsias eran el factor de
riesgo, causante de este contagio. Por lo cual empleó como
estrategia el lavado de manos con una solución clorada. La
tasa de mortalidad en las parturientas descendió a 1.3%.
También escribió que en registros de 1784 -1822 la tasa de
mortalidad era baja, y que había aumentado desde que el
progreso de la medicina descubrió a la autopsia (desde
1823), este es uno de los claros ejemplos que nos muestran
que el avance de las técnicas médicas tiene que estar
acompañado de un cambio y adaptación en las conductas
médicas para evitar que éste se transforme en una fuente
de nuevas complicaciones.
·
HISTORIA MUNDIAL DE LAS
INFECCIONES HOSPITALARIAS
·
Siglo XIX: la mortalidad de las parturientas en los hospitales era muy elevada, por lo que O. Wendell en 1843 advirtió sobre la contagiosidad de la fiebre puerperal. Esta preocupación llevo a Lightfoot en 1850 a escribir en el London
Medical Times «Los hospitales son la puerta a la muerte
para las parturientas».
·
1860: en Viena se publicaron los estudios de Semmelweis que era obstetra. A causa de la elevada mortalidad en
1856: Florence Nightingale que era enfermera y Farr que
era estadístico establecieron la relación entre la mortalidad
de los militares en hospitales y la falta de higiene y la comida y agua contaminadas.
·
1867: Lister que era cirujano relacionó los estudios de
Pasteur (quien descubrió la existencia de los microorganismos) con la etiología bacteriana de las supuraciones de
heridas. Para prevenir y curar las infecciones utilizó un antiséptico por primera vez.
· 1889: Halstead, que era cirujano, comenzó a usar guantes para operar.
·
1910: cirujanos alemanes comenzaron a utilizar instrumental estéril, guantes, mascarillas y camisolín.
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· 1929: Dukes encontró como factor de riesgo de infeccio-
nes urinarias a las sondas vesicales. Asimismo enfatizó la
importancia del sistema de drenaje como otro factor de
riesgo. También introdujo el concepto del recuento de leucocitos en la orina como elemento diagnóstico de la infección urinaria.
· 1935: fueron descubiertas las sulfonamidas que podían
ahora curar infecciones serias por Streptococcus y Staphylococcus.
· 1945: Meleney, que era cirujano, enfatizó la importancia
de la vigilancia epidemiológica, midiendo la tasa de infecciones en cirugía, como un método importante para controlar a esta última. Luego de la segunda guerra mundial el
advenimiento de la penicilina, un antibiótico de baja toxicidad, revolucionó el tratamiento de las infecciones.
·
1950: la pandemia de infecciones hospitalarias por
Staphylococcus, mostró la importancia de la normalización
y regulación de su uso a través de la epidemiología hospitalaria.
· 1950 y 1960: Wise estableció la importancia de la vigi-
lancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias y de
los programas de control de infecciones. (2)
(*) Médico
Especialista en Clínica Médica.
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Especialista en Epidemiología Hospitalaria.
Secretario General de la Comisión de Infección Hospitalaria de la Sociedad
Argentina de Infectología.
Redactor de las Normas Nacionales de Control de Infecciones para el
Programa de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud.
Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Control de
Infecciones y Epidemiología Hospitalaria.
Ex Secretario de la Comisión de Infección Hospitalaria de la Asociación
Panamericana de Infectología.
Miembro de la Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiología
Hospitalari.a
Miembro de Society Of Healthcare And Epidemiology Of America.
Miembro de Association For Professional In Infection Control Of America.
Bibliografía
1. Samuel Ponce De Leon, Sigfrido Rangel.
Infection Control In Developing Countries.
Pg 291, Cap 19, Hospital Infections,
Fourth Edition, Edited By Benneth, 1998.
2. F Marc La Force.
The Control Of Infections In Hospitals: 1750 To 1950.
Pg3. Section 1: Persepectives.
Prevention And Control Of Nosocomial Infections.
Third Edition. Copyright 1997. Richard Wenzel
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AcuÉrdate
de lo bueno ...
Madre María Teresa de Calcuta
Cuando el cielo esté gris, acuérdate de cuando lo viste profundamente azul.
Cuando sientas frío, piensa en un sol radiante que ya te ha calentado.
Cuando sufras una temporal derrota, acuérdate de tus triunfos y de tus logros.
Cuando necesites amor, revive tus experiencias de afecto y ternura.
Acuérdate de lo que has vivido y de lo que has dado con alegría.
Recuerda los regalos que te han hecho, los abrazos y besos que has recibido,
los paisajes que has disfrutado y las risas que de ti han brotado.
Si esto has tenido, lo puedes volver a tener y lo que has logrado, lo puedes
volver a ganar.
Alégrate por lo bueno que tienes y por lo bueno de los demás, acéptalos tal
cual son; desecha los recuerdos tristes y dolorosos, y sobre todo no guardes
ningún rencor, no te lastimes más.
Piensa en lo bueno, en lo amable, en lo bello y en la verdad.
Recorre tu vida y detente en donde haya bellos recuerdos, emociones sanas y
vívelas otra vez.
Visualiza aquel atardecer que te emocionó.
Revive esa caricia espontánea que se te dio.
Disfruta nuevamente de la paz que ya has conocido, piensa y vive bien.
Allí en tu mente están guardadas todas las imágenes, y sólo tú decides cuáles
has de volver a mirar.
No hay carga que se nos dé y que no tengamos la capacidad de llevar.
Busca siempre vivir el presente aprendiendo del pasado. No cargues con
situaciones y problemas que ya han sucedido.
Piensa en esto: ¿Cuál era tu mayor problema hace 10 años?
Probablemente ahora sea nada.
Ahora: si dentro de 10 años tus problemas actuales no van a ser nada...
entonces ¿por qué vivir tristes por ellos?
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