Download Infección por VIH avirémica: pacientes “controladores de élite”

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Carga viral-copias/ml
Fuente: Walker BD5.
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La aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA) en 1996 ha modificado de forma espectacular la historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. Estudios de cohortes de personas con
infección en tiempos anteriores a la TARGA2 permitieron observar que el tiempo transcurrido hasta el desarrollo del sida
era, en la mayoría de los casos, de 10 a 11 años. No obstante,
esta evolución hasta el desarrollo de la enfermedad no se
produce en un reducido grupo de pacientes (5-10%), denominados “progresores lentos” o “no progresores”3, que permanecen asintomáticos y con recuentos de linfocitos CD4 estables durante más de 10 años de observación. Diversos
factores dependientes del virus y del huésped pueden contribuir al mantenimiento de una respuesta inmunitaria protectora. Es bien conocido que la heterocigosis para la deleción
α32-CCR5 es más frecuente en pacientes no progresores4.
De manera sorprendente, aproximadamente un 0,3% de
los pacientes con infección mantiene un estado avirémico o
con carga viral inferior a 50 copias/ml en ausencia de tratamiento, con infecciones documentadas de más de 12 años
de evolución5. Estos pacientes, denominados “controladores de élite” o “avirémicos”, constituyen un subgrupo de
gran interés para el estudio de los elementos inmunológicos
responsables que ayudarán en la confección de una futura
vacuna. Un grupo de investigadores ha constituido un grupo
cooperativo para el estudio de estos pacientes, sus resultados pueden ser consultados en la dirección de Internet
www.elitecontrollers.org. En la tabla 1 se exponen los criterios de selección de estos pacientes5.
Presentamos el caso de una paciente avirémica con infección por el VIH, no progresora durante 17 años de seguimiento.
Se trata de una mujer de 47 años, con infección por el
VIH diagnosticada en 1991, antigua usuaria de drogas por
vía parenteral, pareja estable de varón seropositivo y madre de un único hijo, sano, nacido en 1983. En 1988 se le
realiza una histerectomía por un carcinoma in situ de cérvix. El primer estudio inmunológico disponible data de
1991, con un recuento de 1.250 linfocitos CD4/mm3. La
evolución inmunológica posterior, así como de la carga viral plasmática se reflejan en la figura 1, llamando nuestra
atención el hecho de que la primera determinación de viremia, sorprendentemente, se encuentra por debajo del
límite de detección de la prueba. En 1999, con el diagnóstico de carcinoma de mama derecha, se somete a tratamiento quimioterápico neoadyuvante y mastectomía radical modificada sin experimentar complicaciones. En 2004,
se le administra un tratamiento con interferón pegilado
más ribavirina por una hepatopatía crónica por virus de la
hepatitis C, genotipo 1e, que padecía la paciente desde
hacía más de 15 años, logrando una respuesta viral sostenida y sin recaídas ulteriores. A solicitud de la paciente, la
determinación repetida de anticuerpos anti-VIH mediante
ELISA/WB ha resultado positiva. Nunca recibió tratamiento antirretroviral.
Controladores de élite
Nivel sostenido de ARN-VIH < 50 copias/ml
Sin tratamiento antirretroviral durante al menos 1 año
Pueden admitirse episodios esporádicos de viremia
Controladores virémicos
Nivel sostenido de ARN-VIH < 2000 copias/ml
Sin tratamiento antirretroviral durante al menos 1 año
Pueden admitirse episodios de mayor viremia siempre
que constituyan la minoría de las determinaciones
disponibles
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Sr. Director:
Tabla 1 Definiciones de consenso de controladores
de élite y controladores virémicos
CD4/mm3
Infección por VIH avirémica: pacientes
“controladores de élite”
Cartas al Director
Año
Linfocitos CD4/mm3
Carga viral-copias/ml
Figura 1 Evolución inmunológica y virológica. La carga viral es
inferior a 200 copias/ml de 1991-1999. Entre 2000-2008 es inferior
a 50 copias/ml, salvo algún brote episódico inferior a 1.000 copias/ml. Linfocitos CD4 superiores a 600/mm3 (rango: 645-1.320).
Aunque no se han realizado en nuestra paciente pruebas
de diagnóstico directo para la infección por el VIH, la positividad inequívoca del WB, junto a los antecedentes de
prácticas de riesgo, permite la exclusión de un falso positivo. La presencia de un carcinoma in situ, y tal vez del carcinoma de mama, clasificaría a la paciente en la categoría
B1 (CDC 1993), y podría especularse acerca de que lo que
distingue a nuestra paciente de una persona seronegativa
es un déficit inmune cualitativo, que bien pudiera ser mensurable en el laboratorio. La baja incidencia de este subgrupo de pacientes hace improbable la observación de más de
un caso en la consulta de un departamento hospitalario comarcal como el nuestro, por lo que consideramos de interés
la posibilidad de que alguna unidad específica de pacientes
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Cartas al Director
con infección por el VIH de un centro de mayor envergadura, y dotado de mejores recursos de investigación, lidere el
registro nacional de estos pacientes con el objetivo de realizar futuros estudios, independientemente de su inclusión
en el grupo de trabajo internacional.
Bibliografía
1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J,
Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection.
N Engl J Med. 1998;338:853-60.
2. Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley
LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science. 1996;272:1167-70.
Medida de la adherencia al tratamiento
antirretroviral
Sr. Director:
Medir la adherencia al tratamiento es necesario si se quiere
mejorar el tratamiento terapéutico de las enfermedades.
Esta adherencia engloba dos conceptos: la forma de administración y la cumplimentación de la dosis y persistencia
de la duración del tratamiento prescrito1.
Un sistema habitual de la medida de la adherencia es
calcular la relación de comprimidos tomados/comprimidos
prescritos; en la mejor situación, en la que no existiera ningún fallo, sería del 100%.
Un instrumento que da una buena aproximación sobre la
adherencia es la utilización de la base de datos del servicio
de farmacia, analizando la periodicidad con la que se cumplimentan las recetas.
Sin embargo, pese a realizarse la prescripción y administrarse el fármaco por el servicio de farmacia, no se tiene la
certeza de que el paciente cumpla el tratamiento en la dosis y modo adecuados1.
Por otra parte, en determinados fármacos como los antirretrovirales, que son administrados de manera exclusiva
por el servicio de farmacia hospitalario, el propio sistema
permite conocer el gasto sanitario.
Para analizar la adherencia se pueden emplear diversos
cuestionarios, siendo el más empleado el de Morisky-Green2,
validado en su versión española por Val Jiménez3. Se realizan cuatro preguntas: a) ¿se olvida alguna vez de tomar la
medicación?; b) ¿toma la medicación a la hora indicada?; c)
cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la
medicación? y d) si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar
la medicación?
Este cuestionario se ha utilizado en numerosos estudios
de adherencia a los fármacos antirretrovirales4.
Sin embargo, la medida de la adherencia mediante cuestionarios contestados por el propio paciente tiene la tendencia a sobreestimar el cumplimiento.
Los datos obtenidos de los estudios en los que se ha utilizado un dispositivo de medida electrónica demuestran que
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3. Cao Y, Qin L, Zhang L, Safrit J, Ho DD. Virologic and immunologic
characterization of the longterm survivors of HIV-1 infection. N
Engl J Med. 1995;332:201-8.
4. Dean M, Carrington M, Winkler C, Huttley GA, Smith MW, Allikmets R, et al. Genetic restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the CKR5 structural gene.
Science. 1996;273:1856-62.
5. Walker BD. Elite control of HIV infection: implications for vaccines and treatments. Top HIV Med. 2007;15:134-6.
A. Belda Mira, L. López Montes, I. Jiménez Pérez de
Heredia y A. Roldán Silvestre
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunt. Sagunto.
Valencia. España
únicamente el 50-60% de los enfermos consigue una adherencia óptima al tratamiento5.
Otro método de evaluación de la adherencia es el retorno
de los envases ya gastados.
Cuando los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) precisan tratamiento antirretroviral, la prescripción del mismo se realiza desde una
consulta hospitalaria, empleando una receta especial de
uso exclusivamente hospitalario; por lo tanto, cuando el paciente renueva el tratamiento porque se está agotando,
tiene que acudir nuevamente a la consulta específica, donde se realizará otra receta. De esta forma, como la mayoría
de los tratamientos antirretrovirales se suministran en envases con medicación para un mes, podemos ver si el paciente acude en el tiempo adecuado y consume los fármacos de la forma indicada.
Decidimos realizar un estudio con los pacientes que acudían a una consulta monográfica de infección por el VIH en un
hospital del grupo 2, en el plazo de un mes. Empleábamos el
cuestionario de Morisky-Green traducido y validado, y calculábamos la adherencia a la medicación antirretroviral de esta
forma. En los pacientes que referían una adherencia al tratamiento superior al 90%, comprobábamos si las últimas recetas
de fármacos antirretrovirales se habían realizado en el tiempo adecuado (periodicidad de un mes aproximadamente).
De los 30 pacientes atendidos en el curso de un mes, 26
referían mediante el cuestionario una cumplimentación del
tratamiento superior al 90%, y de éstos en 22 casos se comprobó que las recetas de medicamentos antirretrovirales de los
dos últimos meses se habían realizado en el tiempo adecuado.
En los otros cuatro casos que referían muy buena cumplimentación se comprobó, sin embargo, que las recetas se habían
retrasado en un tiempo variable, entre una y dos semanas, por
lo tanto la cumplimentación del tratamiento antirretroviral
únicamente era muy buena en 22 de 30 pacientes (73%).
La adherencia al tratamiento es fundamental para conseguir eficacia y durabilidad del tratamiento antirretroviral.
La adherencia baja a los fármacos produce una disminución
notable de la efectividad del fármaco.
Es evidente que la administración de pautas de tratamiento más espaciadas y simples para los pacientes puede
mejorar la adherencia.