Download Autorización para realizar la actividad de

Autorización submarinismo
Yo
con DNI o pasaporte
como padre, madre o tutor de
, declaro que
conozco perfectamente la actividad de buceo que realizará mi hijo/a en el centro de
inmersión AQUÀTICA de l’Estartit, y doy mi autorización para que pueda desarrollarla.
Cuestionario médico PADI:
1.
¿Tiene actualmente una infección de oído? No
2.
¿Tiene un historial de enfermedades del oído, pérdida de audición o problemas con el
equilibrio? No
3.
¿Tiene un historial quirúrgico de oídos o senos? No
4.
¿Tiene un historial de problemas respiratorios, ataques alérgicos graves, o
enfermedades pulmonares? No
5.
¿Ha sufrido un colapso pulmonar (neumotórax) o tienes un historial de cirugía torácica?
No
6.
¿Padece asma activo o historial de enfisema o tuberculosis? No
7.
¿Toma actualmente alguna medicación que contenga un aviso sobre algún impedimento
de tus capacidades físicas o mentales? No
8.
¿Tiene problemas de comportamiento o un problema del sistema nervioso? No
9.
¿Tiene un historial de colostomía? No
10. ¿Tiene un historial de enfermedades cardíacas o ataque cardíaco, cirugía cardiaca o
cirugía de los vasos sanguíneos? No
11. ¿Tiene un historial de presión sanguínea alta, angina, o tomas medicamentos para
controlar la presión sanguínea? No
12. ¿Tiene un historial de hemorragias u otros problemas sanguíneos? No
13. ¿Tiene un historial de diabetes? No
14. ¿Tiene un historial de ataques, desmayos o desvanecimientos, convulsiones o epilepsia o
tomas medicamentos para prevenirlos? No
15. ¿Tiene un historial de problemas de espalda, brazos o piernas después de una lesión,
fractura o cirugía? No
16. ¿Tiene un historial de miedo a espacios cerrados o abiertos o ataques de pánico
(claustrofobia o agorafobia)? No
Signatura
Torroella de Montgrí – L’Estartit,
de
de 2014.