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CONCEJALÍA DE SANIDAD
IMPRESO DE CENSO MUNICIPAL DE ANIMALES DOMÉSTICOS
DATOS DEL PROPIETARIO
1º APELLIDO:
2º APELLIDO:
NOMBRE:
D.N.I.:
TELÉFONO 1:
TELÉFONO 2:
DOMICILIO:
C. POSTAL:
SOLICITA:
ALTA
BAJA
MUNICIPIO:
Del animal que se reseña a continuación:
DATOS DEL ANIMAL
Nº CHIP:
ESPECIE:
Perro
SEXO:
NOMBRE:
FECHA ÚLTIMA VACUNACIÓN:
(Antirrábica)
ADIESTRAMIENTO
RECIBIDO:
SI
Otros:
COLOR:
FECHA DE NACIMIENTO:
Nº LICENCIA:
¿PESA MÁS DE 20 KILOS?:
SI
Nº CITES (Animales exóticos):
RAZA:
Gato
(Animales Potencialmente Peligrosos)
NO
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL:
Compañía Aseguradora
LUGAR:
Nº de Póliza
CERTIFICADO CAPACITACIÓN DEL ADIESTRADOR Nº.:
NO
ANIMAL ESTERILIZADO:
SI
DOMICILIO HABITUAL DEL ANIMAL:
NO
Navalcarnero, a: _______________________________
Alta nº.:
Firma:
Baja:
Motivos:
Muerte
Traslado
Cesión
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