Download ENTRENAMIENTO ANATOMÍA DE LA RODILLA

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ENTRENAMIENTO
ANATOMÍA DE LA RODILLA
Anatomía básica de la rodilla
También es la más vulnerable porque al
utilizarla soporta importantes pesos y
cargas de presión al tiempo que
proporciona flexibilidad y movimiento.
Durante la marcha, las rodillas soportan el
1.5 x del peso corporal; subir escaleras es
aproximadamente 3-4 x del peso corporal y
en cuclillas el peso corporal es de
aproximadamente 8x.
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La rodilla es la articulación más complicada
y grande del cuerpo humano.
Anatomía básica de la rodilla
Las articulaciones sinoviales están
rodeadas por un fuerte ligamento cápsula y
contienen un líquido viscoso, llamado
líquido sinovial, que lubrica
la articulación.
La articulación de la rodilla se compone de
cuatro estructuras principales:
- Huesos
- Cartílago
- Ligamentos
- Tendones
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La rodilla es una articulación "sinovial”.
El fémur (hueso del muslo) es el hueso
más largo del cuerpo humano. Los cóndilos
medios y laterales en la parte distal del
fémur, se articulan con la tibia.
La tibia (hueso de espinilla) es también uno
de los más largos huesos en el cuerpo
humano. La meseta tibial se articula con los
cóndilos femorales.
Tres de los cuatro ligamentos principales
que proporcionan estabilidad a la rodilla,
conectan al fémur con la tibia.
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Huesos
El peroné es el hueso largo de la parte baja
de la pierna que se encuentra en el lado
lateral de la tibia. Es importante porque es
la parte o punto distal de apego o sitio de
inserción del ligamento colateral lateral.
La rótula es un pequeño hueso
sesamoideo rodeado por tejido conectivo.
La rótula se desliza en la tróclea
(patelo femoral) durante la flexión y
extensión de la pierna. Su función es actuar
como un punto de apoyo para el
movimiento realizado, alivia la fricción
durante la flexión / extensión y protege a la
articulación.
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Huesos
Cartílago
Vista superior de la rodilla derecha
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El cartílago es un término que se refiere
normalmente a discos con forma de media
luna, situados entre el fémur y la meseta
tibial llamado meniscos (singular: menisco).
El menisco medial tiene la forma de la letra
"C" y se une a la MCL. El menisco medial
actúa como una cuña para proporcionar
estabilidad, repartir las cargas en la rodilla y
como un amortiguador para la rodilla.
El menisco lateral tiene forma más parecida
a la letra "O" y también actúa como una
cuña para proporcionar estabilidad, se
extiende para soportar cargas y peso y
actúa como un amortiguador para la rodilla.
Brecha estabilizadora
efecto del menisco
Distribución de la carga
efecto del menisco
Cartílago articular (hialino), es otro tipo de
cartílago que cubre la superficie de los
huesos en los que se articulan con otros
huesos. El cartílago articular es un fibroso
tejido que es liso y resbaladizo. El cartílago
articular es lubricado por un líquido viscoso
sinovial que reduce la fricción de manera
que las articulaciones se muevan
libremente.
En la rodilla, el cartílago articular cubre los
cóndilos articulares, femoral, de la meseta
tibial y el cartílago de la parte posterior de la
rótula.
Articulación de la rodilla – vista lateral
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Cartílago
Ligamentos
El ligamento cruzado anterior (LCA)
estabiliza la rodilla y reduce al mínimo el
estrés a través de la articulación de la
rodilla. El LCA se encuentra en el centro de
la rodilla. Evita que la tibia avance sobre el
fémur y también Iímita la rotación de la tibia.
El ligamento cruzado posterior (LCP)
también se encuentra localizado en el
centro de rodilla y cruza detrás del LCA la
garantía detrás de la ACL. El LCP impide
que el ligamento se vaya hacia atrás de la
tibia sobre el fémur.
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Los ligamentos conectan los huesos a los
huesos. Existen cuatro ligamentos que
proporcionan estabilidad a la rodilla.
El ligamento colateral lateral (peroné) (LCL)
se encuentra en parte exterior (lateral)
aspecto de la rodilla. Se adjunta próximo al
cóndilo femoral lateral y distalmente a la
cabeza del peroné. El LCL ayuda a resistir
varios movimientos (hacia fuera haciendo
una reverencia) de la rodilla.
El ligamento (tibial) medial lateral (LMC) se
encuentra en la parte interna (medial) de la
rodilla. Se conecta del fémur a la tibia en el
lado medial de la rodilla. El LMC ayuda a
resistir el movimiento valgo (hacia adentro
arco, rodilla golpe) de la rodilla.
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Ligamentos
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Visión general de la función del ligamento de rodilla
Tendones
Ellos trabajan en conjunto con los
ligamentos para mover la rodilla a través de
la gama completa de movimientos - de
flexión y extensión.
Los tendones de la rodilla son el tendón del
cuádriceps, que conecta los músculos
cuádriceps en la rótula y el tendón rotuliano
(en realidad un ligamento), que conecta la
rótula con la tibia.
Estas estructuras también ayudan al ajuste
de la rótula en forma correcta en la ranura
patelo fermoral del fémur.
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Los tendones conectan los músculos con
los huesos.
Los principales músculos que mueven la articulación de la rodilla son los
cuádriceps y los músculos isquio tibiales. Los cuádriceps se adhieren a la
rótula y tendón rotuliano conecta este músculo en la parte delantera de la tibia.
Cuando los músculos se contraen, los cuádriceps de la rodilla se extiende. En
contraste, cuando el tendón de los músculos la corva se contraen, ellos tiran
de la rodilla en flexión.
Mecanismo interno
Mecanismo externo
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Músculos
Músculos
Son el vasto Medio, Intermedio y Lateral,
finalmente, el Recto Femoral.
Los cuádriceps se adhieren al frente de la tibia y
se originan en la parte superior del fémur. La
excepción a esta regla es el recto femoral que en
realidad cruza la articulación de la cadera y se
origina en la pelvis.
Todos los músculos se adhieren a la rótula a
través de la cuádriceps tendón.
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Los cuádriceps son un grupo de cuatro músculos
que se sientan en la cara anterior del muslo.
Los isquio tibiales son la cara posterior
del muslo de los músculos o los
tendones de los semitendinosos,
semimembranosos el
y el bíceps femoral.
Estos músculos se originan justo debajo
del glúteo mayor en el hueso pélvico
y se anexan a la tibia.
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Músculos
Los nervios: El nervio más importante alrededor de la rodilla es el nervio
poplíteo, que se encuentra ubicado en la parte posterior de la rodilla. Este gran
nervio viaja a la pierna y el pie, proporcionando sensación y el control muscular.
El nervio se divide justo por encima de la rodilla para formar el nervio tibial y
el nervio peroneo. El nervio tibial continúa por la parte de atrás del IEG,
mientras que el nervio peroneo viaja alrededor del exterior de la rodilla y la
parte delantera de la pierna al pie. Estos dos nervios puede resultar dañados
por lesiones alrededor de la rodilla.
Los vasos sanguíneos: Son los más importantes que transitan por la rodilla
con el nervio poplíteo en la parte posterior de la pierna. La arteria poplítea y la
vena poplítea son la fuente más grande de irrigación sanguínea a la pierna y del
pie. Si la arteria poplítea se encuentra dañada, sin posibilidad de reparación, es
muy probable que la pierna no sea capaz de sobrevivir. La arteria poplítea lleva
la sangre a la pierna y el pie. Así mismo, la vena poplítea lleva la sangre de
vuelta al corazón
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Nervios y vasos sanguíneos
Bolsas
"Las bolsas" es el plural para “Bursa".
Hay numerosas bolsas dentro de la
rodilla.
La inflamación de la bursa se conoce
como "bursitis“.
.
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Una bursa es una bolsa cerrada y
rellena de líquido que funciona como
superficie de deslizamiento para reducir
la fricción entre los tejidos del cuerpo.
Cinética básica de la rodilla
Una pierna recta se encuentra a 0°.
Es un error muy común que de 0° a 140°, se
piense que es un rango normal de
movimiento, pero la mayoría de las personas
tienen alguna hiper extensión, también,
tomando su ROM en números negativos.
Flexión
Mujeres
ROM normal suele ser de -5° a 143°.
Hombres
ROM normal es generalmente -6° a 140°.
Extensión (ligera hiper extensión)
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Una rodilla flexionada se encuentra a unos
140°.
Cinética básica de la rodilla
ENROLLAR
DESLIZAR
Una pierna recta se encuentra a 0°.
Es un error muy común que de 0° a 140°, se
piense que es un rango normal de
movimiento, pero la mayoría de las personas
tienen alguna hiper extensión, también,
tomando su ROM en números negativos.
Mujeres
ROM normal suele ser de -5° a 143°.
Hombres
ROM normal es generalmente -6° a 140°.
Regla del cóncavo / convexo :
Un cóncavo sobre una superficie
convexa conjunta se desliza en la
misma dirección que los cambios
óseos.
Cuando la tibia los cambios de la
tibia posterior en flexión de la
rodilla, la superficie articular tibial
se desliza hacia atrás.
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Una rodilla flexionada se encuentra a unos
140°.
Rotación externa tibial durante la extensión
Durante la extensión de la rodilla, la tibia se desliza
interiormente en el fémur. Durante los últimos 20° de
extensión de la rodilla, el deslizamiento de la tibia anterior
persiste en el cóndilo de la tibia media, porque su superficie
articular es más larga en esa dimensión que la del cóndilo
lateral.
Deslizamiento
anterior durante
la extensión
temprana
Un prolongado deslizamiento anterior en el lado medial
produce rotación externa de la tibia, el mecanismo “screwhome” que maximiza la estabilidad de la articulación en la
posición de la rodilla totalmente extendida “bloqueado“.
Rotación interna tibial durante la flexión: Cuando la
rodilla comienza a flexionarse desde una posición de plena
extensión, el deslizamiento tibial posterior se inicia primero
en el cóndilo medial más tiempo.
Entre 0° y 20° de extensión de la flexión, el deslizamiento
posterior en el lado medial produce rotación interna tibial, en
reverso al mecanismo de “screw-home”.
Rotación
externa de la
tibia durante la
última
extensión a 20°
Ilustración de mecanismo
“screw-home“ durante la
extensión de rodilla
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Cinética básica de la rodilla
Aunque el ligamento cruzado anterior (LCA) se conoce como un ligamento, éste
consta de dos partes distintas y funcionalmente distintos paquetes anatómicos.
Durante su curso a través de la articulación, el ligamento parece darse vuelta en un
lateral espiral. Esta rotación externa es de aproximadamente 90°, a medida que las
fibras se acercan a la superficie de la tibia. La torsión de las fibras del LCA resultan
de la orientación de su anexo óseo.
Rodilla en flexión, lo que ilustra paquetes distintos, en espiral de la LCA
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Avances de la anatomía y función del LCA
Avances de la anatomía y función del
LCA
El paquete anteromedial (AM):
Antero = hacia el frente.
Medial = hacia el interior.
El paquete posterolateral (PL):
Posterior = hacia la parte posterior.
Lateral = Hacia el exterior.
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Los paquetes distintos del LCA se nombran
después de sus puntos de unión relativas en la
meseta tibial.
Avances de la anatomía y función del
LCA
• Se origina en la pared posterior medial y
proximal del cóndilo femoral lateral.
• Inserciones en la tibia anteromedialmente entre
las espinas tibiales.
• Mantiene una tensión constante en todo el
rango de movimiento, con algún aumento
cuando la rodilla se encuentra en flexión
alcanzando un máximo de 60°.
• Límites de la inestabilidad anterior directa.
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El paquete anteromedial (AM):
Avances de la anatomía y función del
LCA
• Se origina en la pared posterior medial y distal
del cóndilo femoral lateral.
• Inserciones posteriores y laterales a la
inserción del paquete AM en la tibia.
• Mayor tensión variable a lo largo del ROM;
tensa en extensión de la rodilla y afloja en
flexión de la rodilla después de los 30°.
• Límites de la traslación tibial anterior y rotación
de la rodilla
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El paquete posterolateral (PL):
Avances de la anatomía y
función del LCA
Extensión
Flexión
• Cuando se flexiona la rodilla, los dos
envoltorios se cruzan entre sí.
• Esto es debido a sus puntos de inserción
relativa en el fémur y la tibia.
• En la extensión, los paquetes AM y las
inserciones PL están orientadas
verticalmente.
• En la flexión, los paquetes AM y las
inserciones PL están orientadas
horizontalmente
Ilustración de la relación entre
los paquetes AM y PM en
flexión y extensión
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• Cuando se extiende la rodilla, los dos
envoltorios son paralelos entre sí.
Avances de la anatomía y función del LCA
El paquete de AM es casi dos veces más que el paquete PL, pero aproximadamente
el diámetro de corte transversal es el mismo.
Durante la flexión de la rodilla, la tensión aumenta en el paquete AM mientras que el
paquete PL se relaja. Durante la extensión de la rodilla, el paquete PL aprieta
mientras que disminuye la tensión en los paquetes de AM. *Esto es clínicamente
importante, ya que una parte del LCA permanece bajo tensión, proporcionando así
estabilidad a lo largo de toda la gama de movimiento de la rodilla.
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.
Lesión del LCA
La edad media de lesión es en la tercera
década de la vida. 70% de las lesiones
resultan de participaciones en deportes. El
30% por contacto directo, el 70% por no
contacto. El mecanismo de lesión más
frecuente es la "planta-y-pivot“, movimiento
durante las maniobras de corte.
Las mujeres atletas son las más propensas
a sufrir rupturas del LCA debido a factores
bio mecánicos y fisiológicos. La
reconstrucción del LCA se realiza para
restaurar la estabilidad y normalizar la
cinemática de la articulación de la rodilla
lesionada.
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El LCA es la estructura más comúnmente
lesionada en la rodilla.
Diagnóstico de una ruptura del LCA
Prueba Lachman: el cirujano tira de la tibia con la rodilla
flexionada a 30º. Una rodilla normal tendrá menos de 2 a
4mm de movimiento hacia adelante, en el sentido de una
parada firme cuando no se observa movimiento adicional. En
contraste, una rodilla con una ruptura del LCA, incrementa el
movimiento hacia adelante y un extremo tacto suave al final
del movimiento.
Prueba del cajón anterior: similar a la prueba de Lachman,
con la rodilla flexionada a 90°.
Prueba de desplazamiento del pivote: una prueba más
sofisticada en la que se pone mayor estrés a la rodilla, ya
que es enderezada por el médico a partir de una posición
girada hacia dentro y doblada. Si la rodilla “cede", esto es
una indicación de que las estructuras de estabilización dentro
de la rodilla están lesionadas.
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Hay una serie de pruebas físicas que se pueden realizar para
detectar aumento de la traslación anterior de la tibia, lo que
indicaría una lesión del LCA.
Diagnóstico de una ruptura del LCA
La resonancia magnética: Es una prueba no invasiva que produce una imagen
detallada de los tejidos blandos de la rodilla. Las imágenes son valiosas no sólo para
determinar la presencia de una rotura del LCA, sino también el grado de la rotura
junto con cualquier daño a las estructuras relacionadas, tales como el menisco y
otros ligamentos.
KT 1000: Este es un dispositivo que puede
proporcionar información cuantitativa acerca
de la integridad del ligamento cruzado anterior.
Permite que el médico o terapeuta midan la
cantidad de movimiento hacia delante de la tibia
en relación con el fémur. Ambas rodillas suelen
ser probadas y comparadas.
Prueba de
máquina
computarizada
KT-2000
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Evaluación radiográfica: Las lesiones agudas de rodilla generalmente son
confirmadas con radiografías. Son cuidadosamente evaluadas por cualquier posible
rompimiento lejos del hueso donde los ligamentos se juntan. Además, las radiografías
mostrarán los fragmentos óseos sueltos u otras fracturas si es que están presentes.
La creciente comprensión de la compleja anatomía y
la funcionalidad del LCA ha llevado a la continua
evolución de las técnicas de reconstrucción
quirúrgica.
Hay mucha discusión y controversia dentro de la
comunidad quirúrgica con respecto a cuál es el
enfoque quirúrgico, la opción del injerto y la técnica
de colocación del injerto que apliquen de la mejora
manera en el LCA.
Existe una multitud de diferentes técnicas de injerto y
opciones disponibles para el cirujano.
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Implicaciones de las técnicas para
reconstrucción del LCA
Implicaciones de las técnicas para
reconstrucción del LCA
 Selección del injerto.
 Aloinjerto versus autoinjerto.
 Perforación transtibial femoral versus a
perforación portal anteromedial.
 Paquete simple versus paquete doble de injerto.
 Paquete individual túnel-doble versus paquete
doble túnel-doble.
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Opciones:
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Opciones del injerto
Perforación transtibial
El "tradicional", es el método más común de la
perforación del túnel femoral.
Colocación de la
perforación del túnel
transtibial
Reducción del tiempo de intervención quirúrgica.
Reducción de la complejidad.
Puede poner en peligro la colocación del injerto anatómico
colocando el túnel tibial posterior y también el túnel
femoral demasiado alto y profundo en la escotadura
intercondílea.
Estas colocaciones del túnel resultan en un injerto vertical
de LCA.
Un injerto vertical de LCA puede restaurar la traslación AP,
pero a menudo no logra controlar la rotación tibial, lo que
lleva a un persistente desplazamiento del pivote positivo.
Trayectoria
del túnel
Femoral y
Tibial
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El túnel femoral se perfora a través del túnel tibial.
Perforación anteromedial (AM)
Existe una curva de aprendizaje empinada para esta
técnica.
El túnel debe ser perforado con la rodilla en hiper flexión
para evitar posibles daños con el pasador de la guía del
nervio peroneo. Esto crea problemas de visualización y
acceso.
La técnica aumenta el riesgo de daño iatrogénico a la
superficie articular del cóndilo medial.
Trayectoria
del túnel
Femoral
Dificultad para asentar apropiadamente el aimer femoral.
Aumenta el riesgo de encaje de corto femoral y/o escape de
la pared posterior de la escotadura intercondilar en el
femoral lateral.
Trayectoria
del túnel Tibial
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La perforación del túnel femoral a través del portal
anteromedial o un accesorio medial, permite la perforación
independiente de los túneles ACL femoral y tibial, lo cual
facilita la colocación anatómica del injerto de LCA.
Colocación de la
perforación del túnel
portal anteromedial
Técnica del paquete individual
Técnica de reconstrucción "Tradicional”.
No se intenta replicar los paquetes separados
funcionales de los nativos del LCA.
Se puede utilizar “paquetes individuales de injertos",
como hueso-patelar o injertos de hueso-tendón.
Puede mejorar la estabilidad antero-posterior de la
traslación, pero no puede restaurar los niveles
previos a la lesión de la estabilidad de rotación, lo
que lleva a un desplazamiento del pivote positivo
persistente.
Técnica del paquete simple
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Procedimiento simplificado.
Técnica del doble túnel-doble paquete
Intenta replicar los paquetes separados funcionales
de los nativos del LCA.
Debe utilizar "injertos de doble paquete ", tales como
tendones de la corva y requiere la perforación de uno
o dos túneles tibiales y dos femorales.
La teoría es la de recrear distintos haces funcionales
del LCA nativo, proporciona tanto estabilidad anteroposterior de traslación como estabilidad de rotación.
Es más difícil de realizar, con un mayor riesgo de
complicaciones.
Técnica del
doble túnel – doble paquete
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Es una técnica de reconstrucción más compleja a
menudo promovida por el MD Freddie Fu.
Técnica del doble túnel-doble paquete
Debe utilizar “paquete de injertos dobles ", como se
cuadruplicó semi-tendinosus gracilis y requiere la
perforación de una tibia! y un túnel femoral.
Requiere un dispositivo de fijación femoral que se
extiende y coloca los paquetes de injerto para replicar
la huella de inserción de los LCA.
Requiere un dispositivo de fijación tibial que permite
la replicación exacta de la huella de la inserción tibial
y el “giro” externo de 90° de los LCA.
Técnica del
túnel individual – doble paquete
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Un intento de combinar las ventajas de una
construcción de doble paquete con la simplicidad de
una técnica de túnel.
1. Injerto LCA
2. PCL
3. Tocón de nativos del LCA
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Vista artroscópica de una post-reconstrucción