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Herpes simple / Herpex simplex
Med Oral 2003;8:329-33.
Detección del virus herpes simple en lesiones de la
mucosa oral en pacientes con terapia oncológica
Ester Sepúlveda Tebache (1), Ursula Brethauer Meier (2), Marco Jiménez Moraga (3), Rocío
Morales Figueroa (2), Jaime Rojas Castro (4), Patricia Le Fort Canales (4)
(1) Profesor Asociado. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción
(2) Instructor. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción
(3) Profesor Asistente. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción
(4) Oncohematólogo. Servicio de Pediatría. Hospital Regional de Concepción. Chile
Correspondencia:
Dra. Ester Sepúlveda Tebache
Casilla 160-C
Concepción-Chile
Teléfonos: 56-41-203582
56-41-204138
Fax: 56-41-243311
E-mail: [email protected]
Recibido: 10-2-2002 Aceptado: 6-9-2002
Sepúlveda-Tebache E, Brethauer-Meier U, Jiménez-Moraga M, Morales-Figueroa R, Rojas-Castro J, Le Fort-Canales P. Detección del virus
herpes simple en lesiones de la mucosa oral en pacientes con terapia
oncológica. Med Oral 2003;8:329-33.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834
RESUMEN
La presencia de Virus Herpes Simple (VHS) ha sido una detección frecuente en gingivitis y ulceraciones de la mucosa oral en
pacientes bajo terapia oncológica. En estos pacientes las lesiones se presentan con patrones clínicos atípicos, lo que lleva a
un diagnóstico erróneo.
Objetivos: Detectar VHS utilizando un test de ELISA, en lesiones orales de pacientes sometidos a terapia oncológica, determinar la localización de las lesiones en la cavidad oral, relacionar su presencia con el diagnóstico general del paciente y comparar los resultados del test con el diagnóstico clínico previo de
la lesión.
Diseño de estudio: Se examinaron 30 lesiones en 19 pacientes
pediátricos bajo terapia oncológica. Se tomaron muestras directas de todas las lesiones y se aplicó el test de ELISA para
VHS tipo I y II. Se consignó el diagnóstico general del paciente, ubicación de las lesiones en la cavidad bucal y el diagnóstico clínico de las lesiones. Se confeccionó una base de datos y
éstos se relacionaron entre sí.
Resultados: Un 33% de las lesiones fueron positivas al test, la
mayoría en pacientes con leucemia mieloide aguda. La localización de las lesiones no se limitó a áreas de mucosa adherida a
periostio, ya que se observaron también en otras zonas como el
dorso de la lengua. La predictividad positiva del diagnóstico
clínico fue de 56,25% y el índice predictivo negativo fue de
92,86%. La sensibilidad del test fue de 90% y la especificidad
de 65%.
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Conclusiones: Es muy importante corroborar mediante tests de
laboratorio el diagnóstico clínico de gingivitis y lesiones
ulcerativas de la cavidad bucal en pacientes con terapia
oncológica, ya que la presentación clínica atípica que éstas
presentan puede llevar a falsos diagnósticos.
Palabras clave: Virus Herpes Simple, leucemia, quimioterapia,
enzimoinmunoanálisis (ELISA).
INTRODUCCION
Las neoplasias malignas son enfermedades que causan un número importante de muertes en niños entre 1 y 14 años de edad.
De ellas, las leucemias agudas son las más comunes (1). Con
las terapias actuales la sobrevida es cada vez mayor, pero los
efectos colaterales que ellas producen incluyen lesiones de la
mucosa bucal como mucositis y lesiones ulcerativas (2-4).
Existen estudios que indican que la mayoría de las ulceraciones
en pacientes inmunodeprimidos corresponden a lesiones causadas por el virus herpes simple (VHS) (5-7). También se ha
reportado que la reactivación del VHS es frecuente en pacientes que reciben quimioterapia (8).
El VHS después de la infección primaria permanece latente en
el ganglio de Gasser, pero hay factores como la luz solar, fiebre, trauma local, estrés, inmunodepresión y radioterapia que
gatillan la recurrencia de lesiones en el borde del bermellón,
en la región perioral o intraoralmente. Tradicionalmente, en la
región intraoral de pacientes inmunocompetentes, el VHS re-
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curre en mucosa queratinizada del paladar duro y encía insertada. Ahora se describe también la diseminación salival y la simulación de gingivoestomatitis herpética primaria como otras
formas de recurrencia viral (9-11).
En pacientes inmunodeprimidos, sin embargo, la recurrencia
intraoral puede presentarse en mucosa queratinizada y no
queratinizada, en cualquier lugar de la boca (12, 13), transformándose en lesiones severas que pueden complicarse y
diseminarse con una morbilidad significativa y evolución más
larga de lo normal, por lo que es de vital importancia prevenir
la reactivación o detectarla precozmente (5, 12, 13).
Los criterios clínicos tradicionales para distinguir lesiones
bucales producidas por el VHS de otras producidas por otros
virus o lesiones no virales, no son aplicables en pacientes
inmunodeprimidos, debido a la presentación clínica atípica que
presentan estos pacientes (8, 14). Además, en ellos el VHS se
puede asociar a otros virus como citomegalovirus (15, 16) o
virus de Epstein-Barr (17), lo que se traduce en una presentación clínica diferente.
En relación a los medios de diagnóstico existentes, algunos
autores se han referido a las ventajas del cultivo viral, especialmente en inmunodeprimidos (18). Otros, comparan entre
el cultivo viral y la citología o técnicas de inmunofluorescencia, reconociendo las limitaciones del cultivo viral en la
práctica, ya que es muy costoso y demora entre 1 a 10 días en
arrojar los resultados (19, 20).
Laga y colaboradores destacan la importancia del diagnóstico
y tratamiento oportuno de las lesiones producidas por el VHS
en pacientes con terapia oncológica, y se refieren a un test de
ELISA de rápida ejecución, costo moderado y que puede ser
realizado en el lecho del enfermo, lo que es muy importante en
el caso de pacientes comprometidos inmunológicamente (19).
El objetivo de este estudio fue detectar el virus herpes simple
mediante un test de ELISA, tanto en gingivitis como en
ulceraciones de la mucosa bucal en pacientes con terapia
oncológica. Además, determinar ubicación de las lesiones en
la cavidad bucal, relacionar su presencia con el diagnóstico
general del paciente y comparar el resultado del test con el
diagnóstico clínico de la lesión.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron 30 lesiones (gingivitis y ulceraciones) en 19 pacientes pediátricos que se encontraban bajo terapia oncológica
(17 con quimioterapia y 2 con quimio y radioterapia). Cinco
de estos pacientes se encontraban bajo terapia antiviral con
aciclovir, según dosis ajustada. Un solo operador entrenado
realizó el examen clínico con el paciente en cama, luz artificial y bajalengua. Se registraron los siguientes datos generales
del paciente en una ficha previamente establecida: diagnóstico general, diagnóstico clínico de la lesión y su ubicación en
la cavidad bucal. Además se tomó muestra directa de cada lesión, a la que se le aplicó un test de ELISA (Surecell, Johnson
y Johnson) para virus herpes simple tipo I y II. Para esto se
tomó un raspado de la lesión con tórula de algodón estéril.
Esta muestra se diluye y se somete a los distintos reactivos,
según indicaciones del fabricante. Pasados ocho minutos se
obtienen los resultados de acuerdo a la coloración obtenida
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con los reactivos específicos, considerándose positivas las
muestras que se tiñen de rosado o rojo intenso.
Posteriormente se confeccionó una base de datos con esta información y se relacionaron los resultados entre sí.
RESULTADOS
De las 30 muestras obtenidas según el método descrito anteriormente, 10 fueron positivas al test y 20 negativas. Seis de
las lesiones con resultado positivo se presentaron en pacientes
que padecían de leucemia mieloide aguda (LMA), una en un
paciente portador de leucemia linfoblástica aguda, una en un
paciente con enfermedad de Hodgkin y dos en pacientes con
aplasia medular. Los cinco pacientes bajo terapia antiviral presentaron resultados negativos al test.
De las 10 lesiones positivas al test de ELISA, tres se presentaron como úlceras en el paladar duro, dos como úlceras en el
dorso de la lengua, dos en encía como lesiones ulcerativas y
tres con características de gingivitis.
El diagnóstico clínico establecido para estas lesiones fue de
lesión herpética en 16 casos (5 úlceras palatinas, 2 úlceras en
encía adherida, 4 úlceras en dorso de la lengua, 4 gingivitis y
una lesión ulcerativa a nivel de la comisura), de los cuales nueve fueron positivos y siete negativos al test. Se diagnosticó
mucositis post quimioterapia en siete casos, úlcera post radioterapia en dos casos, úlcera neutropénica en tres casos, impétigo en un caso y gingivitis por placa bacteriana en un caso. De
las 14 lesiones diagnosticadas clínicamente como lesiones no
herpéticas, todas resultaron negativas al test, excepto un caso
de gingivitis.
La predictividad positiva del diagnóstico clínico fue de 56,25%
y el índice predictivo negativo fue 92,86%. La sensibilidad
del test fue de un 90% y la especificidad de un 65%.
DISCUSION
En este estudio se demostró la presencia del VHS en el 33,3% de
las muestras. La literatura reporta resultados que varían de 8.8%
a 95% (21-24).
Algunas muestras negativas al test ELISA y diagnosticadas
clínicamente como lesiones herpéticas, podrían haber tenido una
falsa condición de negatividad, ya que cinco de estos casos correspondían a pacientes bajo terapia antiviral (aciclovir). Llama
la atención que la presentación clínica y ubicación de estas lesiones fue semejante a las lesiones que resultaron positivas, por lo
que podríamos inferir que probablemente correspondían a lesiones herpéticas en período no pesquizable por el test. Esto nos
indicaría una limitación del test de ELISA, lo que haría recomendable el uso de otras técnicas diagnósticas más confiables
como la determinación a través de técnicas de identificación
genética (Reacción de Polimerasa en Cadena o PCR) (25).
En relación a la ubicación de las lesiones, en nuestro grupo de
estudio se encontraron lesiones fuera de la mucosa adherida a
periostio, como fue la cara dorsal de la lengua, pero no se observaron lesiones fuera de las áreas queratinizadas de la mucosa bucal, lo que no concuerda con lo encontrado por otros autores (13, 26). Esto pudo deberse al pequeño tamaño de la muestra, lo que hace recomendable realizar estudios similares con
muestras mayores.
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La presencia mayoritaria de lesiones en pacientes con LMA
podría explicarse debido a la inmunosupresión severa que sufren estos pacientes producto de su terapia oncológica.
En resumen, el virus herpes simple fue encontrado con frecuencia en gingivitis y lesiones ulcerativas de la mucosa oral, especialmente en pacientes con LMA. La localización de las lesiones no se limitó a áreas de mucosa con soporte de periostio,
sino que también se encontraron en áreas sin este soporte, como
la lengua. Es muy importante corroborar el diagnóstico clínico
con tests de laboratorio en este tipo de pacientes y sería conveniente continuar investigando con nuevas técnicas de diagnóstico como PCR para la detección de VHS.
ENGLISH
Herpes simplex virus
detection in oral mucosa
lesions in patients
undergoing oncologic
therapy
SEPÚLVEDA-TEBACHE E, BRETHAUER-MEIER U, JIMÉNEZ-MORAGA M,
MORALES-FIGUEROA R, ROJAS-CASTRO J, LE FORT-CANALES P. HERPES
SIMPLEX VIRUS DETECTION IN ORAL MUCOSA LESIONS IN PATIENTS UNDERGOING
ONCOLOGIC THERAPY.
MED ORAL 2003;8:329-33.
SUMMARY
The presence of Herpes Simplex Virus (HSV) has been a frequent
detection in gingivitis and ulcerations of oral mucosa in patients
undergoing oncologic therapy. In these patients, lesions tend to
show atypical clinical patterns, leading to misdiagnosis.
Objectives: To detect HSV, using an ELISA test, in oral lesions
of patients under oncologic therapy, to determine localization
of these lesions in the oral cavity, to relate their presence with
the general diagnosis of the patient and to compare the test
results with the previous clinical diagnosis of the lesions.
Study design: Thirty lesions where examined in nineteen
pediatric patients under oncologic therapy. Direct samples of
all lesions were taken and an ELISA test for HSV type I and II
was applied to them. General diagnosis of the patients was
consigned, as well as localization of the lesions in the oral
cavity and clinical diagnosis of them. A database was elaborated
with all the information.
Results: 33% of lesions were positive to the test, most of them
in patients with acute myeloid leukemia. Localization of
lesions was not restricted to areas of mucosa attached to
periostium, but also in areas like the dorsum of the tongue.
Positive predictivity of clinical diagnosis was 56,25% and
negative predictive index was 92,86%. Sensitivity of the test
was 90% and specificity was 65%.
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Conclusions: It is very important to corroborate clinical diagnosis of gingivitis and ulcerative lesions of the oral cavity of
patients under oncologic therapy with laboratory tests, because
of the atypical clinical presentation that can lead to
misdiagnosis.
Key words: Herpes Simplex virus, leukemia, chemotherapy,
enzimoimmunoanalysis (ELISA).
INTRODUCTION
Neoplastic diseases are responsible of a great number of deaths
in children between one and fourteen years of age. Among them,
acute leukemias are the most common (1). With the new
therapies, patients live longer but collateral effects of these
therapies include lesions of the oral cavity such as mucositis
and ulcerative lesions (2-4).
Some investigations show that most ulcerative lesions in
immunosuppressed patients are caused by Herpes Simplex Virus (HSV) (5-7). It has also been reported that reactivation of
HSV is frequent in patients undergoing chemotherapy (8).
After primary infection, HSV remains latent in the Gasser
ganglion, but there are factors such as sun light, fever, local
trauma, stress, immunosuppression and radiotherapy that induce recurrence at the vermilion, perioral region or intraorally.
Traditionally, intraoral recurrence in immunocompetent
patients occurs in keratinized mucosa of the hard palate or
attached gingiva. Now, intraoral shedding through saliva and
recurrence mimicking primary gingivostomatitis have also been
described as other forms of viral recurrence (9-11).
In immunosuppressed patients, intraoral recurrence can occur
in keratinized and non keratinized mucosa, in any site of the
oral cavity (12, 13), becoming severe lesions that can
complicate and disseminate with a significant morbidity and
longer evolution, which makes it very important to prevent
reactivation or detect it early (5, 12, 13).
Traditional clinical criteria to distinguish oral lesions caused
by HSV from others caused by other viruses or non viral lesions
are not effective in immunosuppressed patients, because of their
atypical clinical presentation (8, 14). Also, in these patients,
HSV can be associated to other viruses like Citomegalovirus
(15, 16) or Epstein-Barr virus (17), which can result in a different
clinical presentation.
In relation to the different diagnostic tools that are available
today, some authors have referred to the advantages of viral
culture, specially in immunosuppressed patients (18). Others
compare viral culture and cytology or immunofluorescence
techniques, mentioning the limitations of viral culture in the
clinical practice because of its high costs and that it takes one
to ten days to show results (19, 20).
Laga et al highlight the importance of early diagnosis and
treatment of lesions caused by HSV in oncologic patients and
referred to an ELISA test of rapid management, moderate cost
and that can be performed at the patients bed, which is very
important in immunosuppressed patients (19).
The objective of this study was to detect HSV with an ELISA
test in gingivitis and ulcerations of the oral mucosa from patients
undergoing oncologic therapy. Also, to determine localization
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of these lesions in the oral cavity, to relate their presence to the
general diagnosis of the patient and to compare clinical diagnosis of the lesions with the results of the test.
MATERIAL AND METHODS
Thirty lesions were studied (gingivitis and ulcerations) in
nineteen pediatric patients under oncologic therapy (seventeen
under chemotherapy and two under chemo and radiotherapy).
Five of these patients were under antiviral therapy with
acyclovir. Only one previously trained clinician performed all
clinical examinations with the patients in bed, artificial light
and a tongue blade. Data of the patients were registered in a
previously designed clinical chart: general diagnosis, clinical
diagnosis of the lesions and their localization in the oral cavity.
Also, direct samples were taken of all lesions and an ELISA
test for HSV type I and II (Surecell, Johnson and Johnson) was
applied to each patient. This was done with a sterile cotton
swab. The sample was diluted and different reagents were
applied to it, following manufacturer’s indications. After eight
minutes results were ready according to the colors obtained
with the different specific reagents, considering positive all
pink or red stained samples.
A database was designed with this information and results were
related.
RESULTS
From the thirty samples studied, ten were positive to the test
and twenty negative. Six of the positive samples were from
patients with acute myeloid leukemia, one from a patient with
acute lymphoblastic leukemia, one from a patient with
Hodgkin’s disease and two from patients with medullar aplasia.
The five patients that were under antiviral therapy showed
negative results to the test.
From the ten positive samples, three were ulcers in the hard
palate, two ulcers in the dorsum of the tongue, two ulcers in the
attached gingiva and three gingivitis.
The clinical diagnosis established for the lesions was of herpetic
lesion in 16 cases (five palatal ulcers, two ulcers in the attached
gingiva, four ulcers in the dorsum of the tongue, four gingivitis and one ulcerative lesion at the corner of the mouth). From
these, nine were positive to the test and seven negative. Also,
there were seven diagnosis of post chemotherapy mucositis,
two of post radiotherapy ulcer, three of neutropenic ulcer, one
of impetigo and one of gingivitis caused by dental plaque. From
these fourteen lesions diagnosed as non-herpetic, all were
negative to the test, except by one gingivitis that was positive.
Positive predictivity of the clinical diagnosis was 56,25% and
negative predictive index was 92,86%. Sensitivity of the test
was 90% and specificity 65%.
DISCUSION
This study demonstrated the presence of HSV in 33,3% of the
samples. Literature reports an incidence between 8,8% and 95%
(21-24).
Some negative samples clinically diagnosed as herpetic lesions
could have had a false condition of negativity because five of
332
these cases were under antiviral therapy with acyclovir. It is of
interest that clinical presentation and localization of these
lesions was similar to positive lesions. This could probably
mean that these were herpetic lesions in a non-detectable stage.
This indicates a probable limitation of the ELISA test, which
makes recommendable the use of more reliable diagnostic
techniques like genetic identification (Polimerase Chain
Reaction or PCR) (25).
In our research group some lesions were observed in mucosa
that is not attached to periostium, like the dorsum of the tongue,
but no lesion was observed in non keratinized mucosa, which
does not agree with other authors (13, 26). This could be due
to the small size of the sample, which makes it recommendable
to repeat similar studies with larger samples.
The major presence of lesions in patients with acute myeloid
leukemia can be explained by the severe immunosuppression
that these patients suffer because of their oncologic therapy.
In summary, HSV was found frequently in gingivitis and
ulcerative lesions of the oral mucosa, specially in patients with
acute myeloid leukemia. Localization of these lesions was not
limited to areas of mucosa attached to periostium, but was also
found in other areas like the dorsum of the tongue. It is very
important to corroborate clinical diagnosis with laboratory tests
in this type of patients and it would be convenient to keep
investigating with new diagnostic techniques like PCR for the
detection of HSV.
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