Download Enfermedad columna vertebral metastasica

Artigo de Revisão/ Review
Enfermedad columna vertebral metastasica:
guia de manejo
Doença da coluna vertebral metastásica:
guia de tratamento
Metastatic spine disease: treatment guideline
Enrique Jiménez1
José María Rodríguez2
Luis C Morales2
Germán Peña1
Fernando Hakim1
Andrés Rodríguez2
Camilo Vélez2
Zoila Conrado3
Juan C Acevedo1
Andrés Fonnegra1
Jairo Quiñones4
RESUMEN
RESUMO
El objetivo de este trabajo es revisar
algunos conceptos básicos relacionados
con la enfermedad metastásica columna
vertebral, y establecer una guía de manejo
para esta patología en la Fundación
Santa Fe de Bogotá. El tratamiento de las
enfermedad metastásica columna vertebral
debe ser multidisciplinario y coordinado.
Generalmente participan en este, el
neurocirujano, ortopedista – columnólogo,
radioterapeuta, neuro radiólogo, neurólogo,
oncólogo y fisiatra. El tratamiento de la
enfermedad columna vertebral metastásica
generalmente es paliativo; no se busca
curación, sino mejorar la calidad de vida
del paciente aliviando dolor, evitando una
fractura patológica, corrigiendo deformidad
y preservando función neurológica. Si la
enfermedad metastásica columna vertebral
se acompaña de compromiso neurológico,
O objetivo deste estudo é revisar alguns
conceitos básicos relacionados à doença
metastática da coluna vertebral, além de
mostrar uma guia de tratamento para esta
doença segundo o estabelecido na Fundación
Santa Fé de Bogotá. O tratamento da
doença metastática da coluna vertebral
deve ser multidisciplinar e coordenado.
Geralmente, participam deste o neurocirurgião, o ortopedista-especialista em coluna vertebral, o radioterapeuta, o neuroradiologista, neurologista, oncologista e
fisiatra. O tratamento da doença metastásica
da coluna vertebral geralmente é paliativo;
não se procura a cura, apenas melhorar a
qualidade de vida do paciente aliviando
a dor, evitando uma fratura patológica,
corrigindo a deformidade e preservando
a função neurológica. No momento que
a doença metastásica da coluna vertebral
ABSTRACT
The aim is to describe basic concepts related
to vertebral bone metastatic disease and
to show some guidelines concerning the
treatment. The approach is a coordinated
and multidisciplinary one. The specialties
involved in the treatment are: neurosurgery,
neurology, orthopedic surgery, oncology,
radiotherapy, neuroradiology and
rehabilitation. Generally the objective of
the treatment is only a symptomatic one.
Besides there is no probability of cure is
possible to relieve the pain and to improve
the quality of life for the patients. It is also
possible to prevent pathological fractures,
to correct the spinal deformities and to
preserve the neurological function. When
there is a neurological compromise this
situation became an oncologic emergency
to be treated.
Trabajo hecho no Servicio de Columna Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
MD, Sección de Neurocirugía da Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
MD, Departamento de Ortopedia – Sección de Columna da Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
3
MD, Sección de Radioterapia da Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
4
MD, Sección de Neurología da Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
1
2
Recebido: 10/09/2007 Aprovado: 23/02/2008
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):171-176
ar_171_176.indd 1
08-07-2008 18:21:55
Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J
172
esto es considerado como una urgencia
oncológica y debe ser tratada como tal.
apresente um comprometimento neurológico, isto é considerado como uma
urgência oncológica e deve ser tratada
como tal.
DESCRIPTORES: Columna
vertebral/patología;
Enfermedades de la columna
vertebral/terapía; Metástasis
de la neoplasia/terapía
DESCRITORES: Coluna vertebral/
patologia; Doenças da coluna
vertebral/terapia; Metástase
neoplásica/terapia
INTRODUCCION
En pacientes con cáncer, la columna vertebral es el tejido óseo
que más frecuentemente recibe metástasis. Esta patología es
ligeramente más frecuente en hombres: 60:40 y se presenta con
mayor frecuencia entre los 40 – 65 años. El 5-10% de pacientes
con cáncer tienen metástasis columna vertebrales en vida y
de estos el 10% tienen déficit neurológico. En un 40-70% hay
compromiso columna vertebral en múltiples niveles1. El hallazgo
de metástasis columna vertebral en autopsia es del 40-70%2. El
compromiso columna vertebral se hace por siembra hematógena
o por extensión directa de una metástasis paracolumna vertebral.
El origen de las metástasis columna vertebrales en orden
descendente es: próstata 90%, seno 75%, melanoma 55%, pulmón
45% y riñón 30%. El 85% de las metástasis vertebrales ocurre en
el cuerpo, y en especial en la mitad posterior de este en la zona de
unión con el pedículo. El 15% se presenta en el arco posterior. En
un 15% de pacientes se encuentra tumor paracolumna vertebral con
extensión epidural pero sin compromiso óseo, especialmente en
cánceres de origen hematopoyético, como por ejemplo el linfoma3-4.
Son muy infrecuentes las metástasis en el espacio subaracnoideo o
a nivel intramedular. Las metástasis subaracnoideas suelen ser en
“gota” y provienen más frecuentemente de melanoma, linfoma y
meduloblastoma1.
CLINICA
En el cuadro clínico invariablemente predomina el dolor columna
vertebral (el cual usualmente es el primer síntoma), y puede haber,
por una metástasis lítica, deformidad columna vertebral y déficit
neurológico. Este último usualmente es secundario a la invasión
del espacio epidural por parte del tumor, pero puede ser causado
por compresión directa a partir de hueso o tumor provenientes de
una fractura patológica de una vértebra infiltrada. Mucho más rara
es la compresión causada por metástasis blásticas a la vértebra. En
este caso, a diferencia de las metástasis líticas, el tejido óseo tiende
a ser más resistente, aumenta de tamaño y produce compresión
neural directamente4. El dolor columna vertebral en un paciente
con cáncer debe interpretarse como de origen metastásico hasta
no demostrarse lo contrario1. La presencia de tumor contra el saco
dural ocasiona un daño neurológico por presión directa y por
isquemia secundaria a compresión vascular columna vertebral4.
El paciente con sospecha de enfermedad metastásica en columna
vertebral debe ser evaluado y tratado siguiendo un esquema
predefinido, el cual se menciona más adelante. Las opciones
diagnósticas y terapéuticas solas o combinadas, para el paciente
con metástasis columna vertebral son: biopsia percutánea
guiada por TAC, esteroides, vertebroplastia, embolización,
KEYWORDS: Spine/pathology;
Spine diseases/therapy;
Metastasis neoplasms/therapy
cirugía, radioterapia convencional, radiocirugía, quimiotera-pia y
rehabilitación. Sin embargo, se debe mencionar la excepción a lo
anterior, como lo es el paciente que se presenta de urgencia con
un cuadro clínico de compresión medular progresivo y en el cual
no se puede o no se alcanza a obtener un diagnóstico histológico
de su patología. En estos casos se debe obviar todo el esquema
de estudio y tratamiento propuesto más adelante, y se debe tratar
de urgencia: iniciar esteroides, y realizar radioterapia o cirugía de
urgencia según las características del paciente y su enfermedad.
IMAGENES Y BIOPSIA PERCUTANEA
El paciente con masa en columna vertebral debe ser evaluado con
estudios imagenológicos que permitan determinar claramente el
número de vértebras comprometidas, la extensión de la lesión, el
grado de compromiso del tejido nervioso, la estabilidad columna
vertebral y la presencia de lesiones metastásicas ósea extracolumna
vertebrales. Estos también ayudan a detectar metástasis ocultas y
a planear la cirugía y radioterapia de ser necesarias. Toda esta
información se obtiene con radiografías simples, radiografías
dinámicas, gamagrafía ósea, TAC e IRM columna vertebrales. Sin
duda la IRM es el estudio que más información brinda en estos
pacientes5. En la evaluación del paciente con una masa columna
vertebral, es obligatorio establecer un diagnóstico histológico de
la patología. Esta determina en gran parte la conducta terapéutica
que se adopte posteriormente. Se debe tener claro si se trata de una
lesión tumoral primaria, secundaria, benigna o maligna, y descartar
la posibilidad de que haya patología no tumoral: espondilitis piógena,
tuberculosa, absceso epidural, discitis etc. La biopsia percutánea
guiada por TAC es un procedimiento relativamente sencillo, rápido
y costo-efectivo. Se realiza con anestesia local mediante una punción
posterolateral. Tiene un 10% de falsos negativos6-7. Puede ser útil en
pacientes con lesión columna vertebral nueva sin historia de cáncer,
o en pacientes con cáncer en quienes la lesión columna vertebral es
única o se duda que provenga de su enfermedad de base.
ESTEROIDES
Los esteroides administrados a altas dosis son útiles en el
paciente con tumor epidural metastásico8. Se ha empleado tanto
la dexametasona como la metilprednisolona. Estas disminuyen el
edema vasogénico medular secundario a la compresión tumoral,
disminuyen la peroxidación lipídica de la membrana celular y
previenen isquemia y acúmulo de calcio intracelular3,9. No se
ha demostrado utilidad en compresiones de la cola de caballo4.
Se recomienda un bolo inicial de 100mg IV de dexametasona
seguido por 16 mg IV cada 4-6 horas10. Sin embargo existen
protocolos con dosis de carga entre los 10 y 100mg seguidos de
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2)171-176
ar_171_176.indd 2
08-07-2008 18:21:55
Enfermedad columna vertebral metastasica: guia de manejo
una dosis de 4 a 24mg QID, con disminución progresiva de la
dosis en las semanas siguientes3.
En pacientes que presenten una masa columna vertebral
sin antecedentes de cáncer no se deben administrar esteroides
inicialmente hasta que no se haga un diagnóstico histológico.
En algunos carcinomas de tiroides y linfomas los esteroides
tienen un efecto oncolítico lo cual puede dificultar el diagnóstico
histológico3. Aunque ha sido rutinaria la administración de
esteroides antes de iniciar la radioterapia, se ha demostrado
que estos se pueden obviar antes y durante la radioterapia, si el
paciente no tiene mielopatía11.
VERTEBROPLASTIA
Desarrollada por Deramont a finales de la década de los 80 (1986)
en Francia para el tratamiento de los angiomas vertebrales, y
posteriormente para fracturas por insuficiencia, la vertebroplastia
tiene utilidad en al manejo de algunos pacientes con metástasis
columna vertebrales12-14. Este es un procedimiento mínimamente
invasivo, el cual se realiza en forma percutánea con anestesia
local canalizando el pedículo e inyectando polimetilmetacrilato
(PMM) dentro del cuerpo vertebral. En algunos pacientes en
quienes el dolor columna vertebral secundario a infiltración del
cuerpo vertebral es el síntoma más limitante, puede tener utilidad
la vertebroplastia. Se logra un adecuado control del dolor en un
80-97% de pacientes a las 48 horas15. El paciente ideal es aquel
con metástasis vertebral pero con mínima o ninguna extensión
epidural. Puede ser útil en el paciente terminal en el cual no hay
posibilidad de realizar radioterapia (por haber recibido ya dosis
máximas, o ser tumor radio resistente) y/o que tiene un riesgo
quirúrgico – anestésico alto15.
No se debe realizar si la vértebra se ha colapsado a un tercio o
menos de su altura, si hay coagulopatía o si el paciente no puede
mantenerse en decúbito prono durante el procedimiento. Se debe
inyectar tanto el lado del cuerpo vertebral afectado, como el sano.
No es necesario inyectar la totalidad del cuerpo vertebral, ya que
no hay relación entre la cantidad de PMM inyectado y el alivio
del dolor. Se debe realizar con cuidado en pacientes en quienes
la pared posterior del cuerpo no esté intacta. Este procedimiento
logra un control del dolor entre el 50-80% de pacientes y un
fortalecimiento de la columna anterior y media4,15.
EMBOLIZACION
Se debe considerar la embolización preoperatoria en metástasis
de carcinoma de tiroides o riñón1.
CIRUGÍA
Aunque no es curativa, la cirugía en pacientes con metástasis
columna vertebrales ofrece la descompresión de tejido nervioso
y estabilización columna vertebral, lo cual a su vez mejora
el estado neurológico, y el dolor, la funcionalidad, grado de
movilización del paciente, y en general su calidad de vida. Las
indicaciones tradicionales para cirugía (sin nivel de evidencia
válido) eran hasta el año 2003 tumor radio resistente, dolor de
difícil control, Inestabilidad, compresión medular secundaria
a fragmentos desplazados hacia el canal o por deformidad, y
173
deterioro neurológico durante radioterapia3. Hasta el año 2003
solamente había un estudio con nivel de evidencia clase I (Tabla 1)
realizado en 1980 comparando cirugía (laminectomía) seguida de
radioterapia, versus radioterapia16. No había por lo tanto, evidencia
suficiente para recomendar tratamiento estándar en los pacientes
con enfermedad columna vertebral metastásica2.
Sin embargo, en el 2003 aparece el primer y único estudio prospectivo aleatorio (nivel de evidencia clase I), comparando el tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia, vs
solo radioterapia17. En este estudio, el 56% de los pacientes que
no podían deambular recuperaron esta capacidad en el grupo
quirúrgico + radioterapia, comparado con solamente el 19% del
grupo de solo radioterapia. De la misma forma, los pacientes
del grupo quirúrgico permanecieron más tiempo ambulatorios
y con adecuado control de esfínteres que en el grupo de solo
radioterapia17. Lo anterior permite recomendar que el tratamiento
quirúrgico debe ser el de elección en pacientes con enfermedad
metastásica columna vertebral siempre y cuando no tengan
indicación de radioterapia como opción terapéutica inicial3,18.
Solamente hay cuatro estudios clase II (Tabla 1), que favorecen
el tratamiento quirúrgico4,19-20 y en uno de estos se demuestra una
mejor calidad de vida en pacientes que habían sido operados20.
Variables que en un momento dado pueden definir la
realización o no de una cirugía, son: expectativa de vida de al
menos 12 semanas, estado general y nutricional del paciente, la
agresividad y el grado de diseminación del tumor primario4.
DESCOMPRESIÓN
El tratamiento quirúrgico generalmente implica una descompresión circunferencial del canal columna vertebral. La eficacia
de este procedimiento en metástasis columna vertebrales está
demostrada con un nivel de evidencia clase I3. Este usualmente
se logra mediante un abordaje anterior al cuerpo vertebral,
pues es allí donde se localiza la metástasis inicialmente en la
mayoría de los pacientes3. Puede requerir un abordaje posterior
en un segundo tiempo, o ambos abordajes se pueden realizar
en un mismo tiempo anestésico (abordaje combinado anteriorposterior)21. Recientemente se ha empleado la vertebrectomía
completa para resección de tumores benignos y malignos
primarios y metastásicos del cuerpo vertebral. Este procedimiento se apoya en el concepto de cirugía oncológica
radical*. Se propone su uso para el tratamiento de la metástasis
columna vertebral única, comprometiendo un solo segmento y
sin mayor extensión paracolumna vertebral. La enfermedad
primaria debe estar relativamente controlada. Informes recientes
sugieren un mejor resultado con este procedimiento que con las
técnicas “intralesionales” convencionales. Es sin embargo un
procedimiento altamente especializado y técnicamente exigente,
pero el cual a diferencia de todas las demás técnicas quirúrgicas,
no busca paliación sino la cura oncológica local de la enfermedad
y una sobrevida prolongada22-28.
En casos excepcionales puede haber una metástasis localizada
únicamente en el arco posterior de la vértebra, en cuyo caso el
procedimiento quirúrgico, es una laminectomía con descompresión
y estabilización posterior. Por lo demás, la laminectomía no tienen
*Boriani S: Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine. 1997;22(9):1036-44. Review.
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):171-176
ar_171_176.indd 3
08-07-2008 18:21:55
174
Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J
utilidad en la enfermedad metastásica columna vertebral, y está
demostrado con un nivel de evidencia clase II (Tabla 1) que
este procedimiento no debe considerarse dentro de las opciones
terapéuticas en la mayoría de los pacientes3.
La conclusión errada de que al paciente con metástasis columna
vertebral le va igual o mejor con radioterapia que con cirugía,
está basada en estudios en los cuales el procedimiento quirúrgico
evaluado fue la laminectomía (en desuso hoy día para esta
patología), y no la corpectomía o descompresión circunferencial.
Esto llevó al dogma de que en muchos centros fuera la radioterapia
el procedimiento inicial de elección. Con los avances en cirugía
columna vertebral, imágenes diagnósticas (IRM) y métodos de
estabilización, la cirugía ha demostrado ser muy efectiva, incluso
mejor que la radioterapia en casos seleccionados21.
Estabilización
La descompresión quirúrgica, realizada por vía anterior
y/o posterior se debe complementar con un procedimiento de
estabilización columna vertebral, debido a que usualmente la
columna ya está, o queda inestable en el momento de realizar la
resección – descompresión del tumor.
Los criterios para determinar una inestabilidad columna
vertebral en tumor metastásico no han sido claramente definidos.
Pueden en parte al menos extrapolarse con cautela, los criterios
de inestabilidad columna vertebral para lesiones traumáticas
según Panjabi, el concepto de las tres columnas de Dennis,
colapso en altura de más del 50%, angulación cifótica mayor de
30º, y compromiso de la misma columna en dos o más niveles
adyacentes29-31.
La artrodesis es difícil o imposible de obtener, y es una meta
secundaria en este grupo de pacientes con sobrevida limitada
quienes recibirán quimio y radioterapia complementaria y pueden
tener asociados factores como malnutrición, esteroides, anemia y
tabaquismo, los cuales de por sí pueden afectar adversamente el
resultado exitoso de una artrodesis32.
Los anteriores factores pueden dar lugar a una pseudo
artrosis, definida como una falla en el intento de artrodesis al año
de cirugía. Esta se calcula en este grupo de pacientes, en al menos
el 16%. Sin embargo muchos pacientes tienen una sobrevida de
menos de un año, lo cual impide tener en la literatura estudios
válidos en este aspecto33.
De igual forma el injerto autólogo no es aconsejable por la
posibilidad de contener metástasis no detectadas34.
Por lo anterior, el objetivo en estos pacientes es lograr una
estabilidad columna vertebral inmediata para alivio del dolor,
evitar deformidad, fractura y lesión neurológica y ofrecer al
paciente una buena calidad de vida34.
Hoy día existen diversos elementos rígidos que per-miten asegurar
la buena estabilización columna vertebral de cualquier segmento
(cajas, tornillos, barras, ganchos, placas, clavos, etc). Estos pueden
combinarse con metilmetacrilato el cual puede emplearse libremente o
moldeado (técnica de tubo endotraqueal, o dentro de una caja)21,33.
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL
La radioterapia convencional para enfermedad metastásica
columna vertebral tiene un nivel de evidencia clase I con nivel
de recomendación A (Tablas 1-2). Sus indicaciones son: tumor
radio sensible, sobrevida esperada de 3-4 meses o menos, riesgo
quirúrgico – anestésico alto, déficit neurológico completo mayor
de 24 horas y compromiso multinivel o difuso)3. La dosis usual es
de 20 a 30Gy administrada en 5-10 sesiones1.
A su vez, la radioterapia debe ser considerada como
complementaria y posterior a un procedimiento quirúrgico,
el cual debe realizarse si ya se ha administrado radioterapia
en la misma zona, si hay colapso vertebral con propulsión de
fragmentos óseos y/o tumor al canal columna vertebral o raíces,
si hay duda diagnóstica en la histología del tumor, si hay deterioro
neurológico en el transcurso de la radioterapia, o si no se puede
obtener un diagnóstico histológico mediante punción percutánea
guiada por TAC. En estos casos, la radioterapia se debe iniciar
7-10 días post cirugía5.
A diferencia del dolor, la inestabilidad columna vertebral
no se controla con radioterapia. Aunque la radiación destruye el
tejido tumoral y permite de esta forma el fortalecimiento de la
vértebra, en algunos casos puede debilitar aun más el tejido óseo
ya invadido por tumor4.
Es de anotar que la radioterapia preoperatoria aumenta el
riesgo de infección y dehiscencia de herida26,35-37. El riesgo de
complicaciones de la herida se triplica en los paciente llevados a
cirugía y en los cuales se les ha administrado radioterapia en la
semana previa. En estos pacientes y como consecuencia de la
radiación ionizante, hay menor producción de fibroblastos, la fuerza
tensil de la herida es menor y el riesgo de infección es mayor35.
Igualmente aumenta la posibilidad de tener un resultado
neurológico postoperatorio menos bueno que en los pacientes que
no han sido irradiados en la semana previa35.
Lo anterior no implica que se debe abandonar la radioterapia
como tratamiento inicial en algunos pacientes. Sí implica que
puede existir un subgrupo de pacientes, el cual se podría beneficiar
realizando inicialmente un tratamiento quirúrgico seguido de
radioterapia19.
RADIOCIRUGIA
Nivel de evidencia clase III. Nivel de recomendación C (Tablas 1 e
2). La radiocirugía permite administrar una alta dosis de radiación
ionizante al tejido metastásico disminuyendo la dosis de radiación
y la potencial morbilidad en el tejido nervioso (mielopatía por
irradiación). Hasta el momento este procedimiento ha demostrado
ser seguro, pero está por demostrarse su superioridad ante la
radioterapia convencional y la cirugía3, 38.
TABLA 1 - Clasificación de nivel de evidencia
Clase
Definición
I
Evidencia obtenida de uno o más estudios prospectivos, doble ciego y aleatorios
II
Evidencia obtenida de un estudio prospectivo no aleatorios
III
Evidencia obtenida de una serie de casos, estudios comparativos, reporte de casos, opinión de expertos, o de estudios aleatorios con fallas en su diseño
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2)171-176
ar_171_176.indd 4
08-07-2008 18:21:55
Enfermedad columna vertebral metastasica: guia de manejo
175
TABLA 2 – Clasificación de recomendación
para tratamiento
Recomendación
Criterio
A
Nivel de evidencia bueno. (Clase I), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad
B
Nivel de evidencia aceptable. (Clase II), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad
C
Nivel de evidencia pobre. (Clase III), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad
D
Nivel de evidencia aceptable. (Clase II), para que la medida sea específicamente excluida para tratar la enfermedad
E
Nivel de evidencia bueno. (Clase I), para que la medida sea específicamente excluida para tratar la enfermedad
REHABILITACION
Si el paciente con tumor columna vertebral metastásico presenta
dolor, limitación funcional o compromiso neurológico, debe ser
evaluado por fisiatría.
El tratamiento de rehabilitación debe ser individualizado,
teniendo en cuenta siempre el objetivo del tratamiento el cual es
mejorar la calidad de vida del paciente.
Dentro de las opciones que existen para manejo del dolor, se
emplean diferentes modalidades como el TENS, crioterapia, y/o las
ortesis (por ejemplo corsets, TLSO). No existen estudios definitivos
que comparen los diferentes tipos de corsets, sin embargo éstos
pueden ser rígidos o flexibles, usando un sistema de presión de 3
puntos, y preferiblemente ser livianos y de uso fácil. La duración
óptima de su uso no ha sido determinada. Pueden ayudar al alivio
del dolor pero no revierten el déficit neurológico ni corrigen en
forma permanente la inestabilidad columna vertebral4,39.
El compromiso neurológico y la predicción de la funcionalidad
se determina por intermedio de la escala de ASIA (Tabla 3)28.
Un total de 82% de los pacientes con compromiso neurológico
secundario a tumor mejoran un grado funcional después de la
descompresión y estabilización, y 82% de los pacientes pueden caminar nuevamente40. La rehabilitación de paciente con enfermedad
columna vertebral metastásica es segura y efectiva usando manejos
estandarizados en el tratamiento de estos pacientes29.
TABLA 3 - Escala de ASIA para evaluación de
lesión medular
A
Lesión completa
B
Solamente función sensitiva preservada
C
Función motora preservada pero menor de 3/5 en más del 50% de músculos
D
Función motora preservada igual o >3/5 en al menos 50% de músculos
Fonte: American Spinal Injury Association [Internet]. Atlanta: ASIA; c19962008. [cited 2007 Dez 12]. Avaliable from: www.asia-spinalinjury.org
GUIA DE MANEJO: SOSPECHA DE ENFERMEDAD ESPINAL METASTASICA
URGENCIA NEUROLOGICA SIN
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
NO URGENCIA: OBTENER
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
conocido
desconocido
BIOPSIA percutánea
guiada por TAC
histología no
concluyente
METASTASIS ESPINAL
RADIORESISTENTE
tumor espinal primario
absceso
espondilitis piógena
espondilitis TBC
etc
tratamiento específico
ESTEROIDES - dexametasona 100mgIV inicial
seguido de 16mg IV/4h
RADIOSENSIBLE
irradiación previa
fragmentos óseos compreivos dentro de canal
tumor dentro de canal
columna inestable
sobrevida esperada >3m
A
riesgo quirúrgico aceptable
riesgo anestésico aceptable
déficit neurológico incompleto
déficit neurológico completo <24h
considerar:
esteroides y
radioterapia o cirugía
de urgencia
seguido de
BIOPSIA PERCUTANEA
compromiso multinivel
B
sobrevida esperada < 3m
riesgo quirúrgico alto
riesgo anestésico alto
déficit neurológico completo >24h
CIRUGíA
EMBOLIZACION preoperatoria (opcional)
histología, descomprimir y estabilizar
VERTEBROPLASTIA
(considerar por dolor)
no irradiación previa
canal libre
columna estable
RADIOTERAPIA
mejoría neurológica
empeoramiento neurológico
tratamiento paliativo
REHABILITACION
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2):171-176
ar_171_176.indd 5
08-07-2008 18:21:56
176
Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J
REFERENCIAS
1. Jacobs WB, Perrin RG. Evaluation
and treatment of spinal metastases: an
overview. Neurosurg Focus. 11(6):e10.
2. Ryken TC, Eichholz KM, Gersztein PC,
Welch WC, Gokaslan ZL, Resnick DK.
Evidence-based review of the surgical
management of vertebral column
metastatic disease. Neurosur Focus. 2003;
15(5):e11.
3. Klimo P Jr, Kestle JR, Schmidt MH.
Treatment of metastatic spinal epidural
disease: a review of the literature. Neurosurg
Focus. 2003; 15(5):E1. Review.
4. Heary RF, Bono CM. Metastatic spinal
tumors. Neurosurg Focus. 2001; 11(6):e1.
5. Maranzano E, Trippa F, Chirico L,
Basagni ML, Rossi R. Management
of metastatic spinal cord compression.
Tumori. 2003; 89(5):469-75.
6. Brugières P, Gaston A, Voisin
MC, Ricolfi F, Chakir N. CTguided percutaneous biopsy of the
cervical spine: a series of 12 cases.
Neuroradiology. 1992; 34(4):358-60.
7. Sucu HK, Bezircioglu H, Ciçek C, Erşahin
Y. Computerized tomography-guided
percutaneous transforaminodiscal biopsy
sampling of vertebral body lesions. J
Neurosurg. 2003; 99(1 Suppl):51-5.
8. Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen
H, Hansen HH. Effect of high-dose
dexamethasone in carcinomatous
metastatic spinal cord compression
treated with radiotherapy: a randomised
trial. Eur J Cancer. 1994; 30A(1):22-7.
9. Ushio Y, Posner R, Kim JH, Shapiro WR,
Posner JB. Treatment of experimental
spinal cord compression caused by
extradural neoplasms. J Neurosurg. 1977;
47(3):380-90.
10.Greenberg HS, Kim JH, Posner JB.
Epidural spinal cord compression from
metastatic tumor: results with a new
treatment protocol. Ann Neurol. 1980;
8(4):361-6.
11.Maranzano E, Latini P, Beneventi S,
Perruci E, Panizza BM, Aristei C, et al.
Radiotherapy without steroids in selected
metastatic spinal cord compression
patients. A phase II trial. Am J Clin
Oncol. 1996; 19(2):179-83.
12.Deramond H, Depriester C, Galibert P,
Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty
with polymethylmethacrylate. Technique,
indications, and results. Radiol Clin North
Am. 1998; 36(3):533-46.
13. Gangi A, Dietemann JL, Schultz
A, Mortazavi R, Jeung MY, Roy C.
Interventional radiologic procedures with
CT guidance in cancer pain management.
Radiographics. 1996; 16(6):1289-304;
discussion 1304-6.
14. Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL.
Percutaneous vertebroplasty guided by
a combination of CT and fluoroscopy.
AJNR Am J Neuroradiol. 1994;
15(1):83-6.
15. Pilitsis JG, Rengachary SS. The role
of vertebroplasty in metastatic spinal
disease. Neurosurg Focus. 2001; 11(6):e9.
16. Young RF, Post EM, King GA.
Treatment of spinal epidural metastases.
Randomized prospective comparison
of laminectomy and radiotherapy. J
Neurosurg. 1980; 53(6):741-8.
17.Patchell R, Tibbs PA, Regine WF, Payne
R, Saris S, Kryscio RJ, Young B. A
randomized trial of direct decompressive
surgical resection in the treatment
of spinal cord compression caused
by metastasis. J Clin Oncol. 2003;
21(Suppl): 237S.
18. Klimo P Jr, Kestle JR, Schmidt MH.
Clinical trials and evidence-based medicine
for metastatic spine disease. Neurosurg Clin
N Am. 2004; 15(4):549-64.
19.Sundaresan N, Digiacinto GV, Hughes
JE, Cafferty M, Vallejo A. Treatment of
neoplastic cord compression: results of a
prospective study. Neurosurgery. 1991;
29(5):645-50.
20. Wai EK, Finkelsteien JA, Tangente RP,
Holden L, Chow E, Ford M, Yee A.
Quality of life in surgical treatment of
metastatic spine disease. Spine. 2003;
28(5):508-12.
21. Schuster JM, Grady MS. Medical
management and adjuvant therapies in
spinal metastatic disease. Neurosurg
Focus. 2001; 11(6):e3.
22. Abe E, Sato K, Murai H, Tazawa H, Chiba
M, Okuyama K. Total spondylectomy
for solitary spinal metastasis of the
thoracolumbar spine: a preliminary report.
Tohoku J Exp Med. 2000; 190(1):33-49.
23. Bohinski RJ, Rhines LD. Principles and
techniques of en bloc vertebrectomy for
bone tumors of the thoracolumbar spine:
an overview. Neurosurg Focus. 2003;
15(5):E7.
24. Boriani S, Biagini R, De Iure F, Bertoni
F, Malaguti MC, Di Fiore M, Zanoni A.
En bloc resections of bone tumors of the
thoracolumbar spine. A preliminary report on
29 patients. Spine. 1996; 21(16):1927-31.
25.Sakaura H, Hosono N, Mukai Y, Ishii T,
Yonenobu K, Yoshikawa H. Outcome of
total en bloc spondylectomy for solitary
metastasis of the thoracolumbar spine. J
Spinal Disord Tech. 2004; 17(4):297-300.
26.Siegal T, Siegal T. Surgical
decompression of anterior and posterior
malignant epidural tumors compressing
the spinal cord: a prospective study.
Neurosurgery. 1985; 17(3): 424-32.
27. Steinmetz MP, Mekhail A, Benzel EC.
Management of metastatic tumors
of the spine: strategies and operative
indications. Neurosurg Focus. 2001;
11(6):e2.
28.American Spinal Injury Association
[Internet]. Atlanta: ASIA; c1996-2008.
[cited 2007 Dez 12]. Avaliable from:
www.asia-spinalinjury.org.
29. Denis F. The three column spine and its
significance in the classification of acute
thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983;
8(8): 817-31.
30.Kern MB, Malone DG, Benzel EC.
Evaluation and surgical management of
thoracic and lumbar instability. Contemp
Neurosurg. 1996; 18:1–8.
31. Panjabi MM, Thibodeau LL, Crisco JJ
3rd, White AA 3rd. What constitutes
spinal instability? Clin Neurosurg. 1988;
34:313-39.
32. Riseborough EJ. Irradiation induced
kyphosis. Clin Orthop Relat Res. 1977;
(128):101-6.
33.Vrionis FD, Small J. Surgical
management of metastatic spinal
neoplasms. Neurosurg Focus. 2003;
15(5):E12.
34. Fourney DR, Gokaslan ZL. Spinal instability
and deformity due to neoplastic conditions
Neurosurg Focus. 2003; 14(1): e8.
35. Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges
LF. Spinal radiation before surgical
decompression adversely affects outcomes
of surgery for symptomatic metastatic spinal
cord compression. Spine. 2001; 26(7):818-24.
36.McPhee IB, Williams RP, Swanson
CE. Factors influencing wound healing
after surgery for metastatic disease of
the spine. Spine. 1998; 23(6):726-32;
discussion 732-3.
37. Sundaresan N, Rothman A, Manhart
K, Kelliher K. Surgery for solitary
metastases of the spine: rationale and
results of treatment. Spine. 2002;
27(16):1802-6.
38.Murphy MJ, Chang S, Gibbs I, Le QT, Martin
D, Kim D. Image-guided radiosurgery in the
treatment of spinal metastases. Neurosurg
Focus. 2001; 11(6):e6.
39. Stillo JV, Stein AB, Ragnarson KT. Low
back orthoses. Phys Med Rehab Clin
North Am. 1992; 3:(1):57-94.
40.Sundaresan N, Sachdev VP, Holland
JF, Moore F, Sung M, Paciucci PA, et
al. Surgical treatment of spinal cord
compression from epidural metastasis. J
Clin Oncol. 1995; 13(9): 2330-5.
Correspondência
Enrique Jiménez Hakim
Fundación Santa Fe de Bogotá
Avda. 9, No. 117-20 Cons. 822
2152300
Bogotá – Colombia
E-mail:[email protected]
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2)171-176
ar_171_176.indd 6
08-07-2008 18:21:56