Download Ratio Enfermera paciente

MESA redoNda: roles avanzados de enfermería
Cómo calcular el ratio enfermera-paciente
C. Bravo Criado
Enfermera U.G.C. UCI Pediatría Hospital Regional Universitario de Málaga.
INTRODUCCIÓN
Los estudios realizados sobre la influencia de la dotación del personal de
enfermería sobre salud de los pacientes de UCI (unidad de cuidados intensivos), obtienen como principales resultados la disminución de la morbimortalidad , infecciones nosocomiales y demás complicaciones de nuestra práctica
diaria. Por lo tanto el personal de enfermería juega un papel fundamental
para garantizar la calidad en la atención al paciente crítico pediátrico.
La gestión del personal de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos, debería depender directamente de las cargas de trabajo que en dichas
unidades se generan. Estas cargas, determinadas por el tipo de cuidados
que el paciente necesita, deben ser las que nos indiquen la relación correcta
paciente/enfermera necesaria para ser operativos.
Los elevados costes, la calidad de los cuidados y la seguridad de los
pacientes de las unidades de cuidados intensivos, hacen ver la necesidad de
disponer de sistemas de medición de cargas de trabajo que determinen de
manera precisa los requerimientos de personal de enfermería.
Según el informe de la BACCN (Asociación Británica de Enfermeras de
Cuidados Críticos):
1. Si la relación enfermera/paciente disminuye, aumenta considerablemente
los tiempos de los procesos críticos como consecuencia del aumento de:
infección nosocomial, aumento de errores de medicación, complicaciones,
infecciones de heridas, etc.
2. Los pacientes sometidos a cualquier intervención quirúrgica en hospitales con bajas relaciones enfermera-paciente, corren un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones evitables
3. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica precisan de mayor tiempo
para su desconexión del respirador cuando la relación enfermera- paciente
disminuye.
Según informe de la CACCN-1999 (Asociación Canadiense de Enfermeras de Cuidados Críticos) una buena relación cualitativa y cuantitativa
de personal de enfermería en la uci disminuye las tasas de mortalidad y de
morbilidad, la estancia media y los reingresos.
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
La razón enfermera-paciente se podría definir como el número mínimo
de enfermeras a cargo de una determinada cantidad de pacientes. También
podríamos definirlo como aquello que determina la carga laboral de enfermería. Si la carga laboral de enfermería aumenta, principalmente por falta
de personal, se ve resentida la calidad de los cuidados debido al incremento
de las cargas de trabajo.
Debido a esta problemática, se ha realizado una importante gestión en
el ámbito legal con la creación de proyectos de ley dirigidos a establecer una
adecuada razón enfermera-paciente.
Rev Esp Pediatr 2016; 72(Supl. 1): 83-87
Vol. 72 Supl. 1, 2016
Para determinar las cargas de trabajo, cómo calcular el personal necesario
así como la asignación de pacientes en cuidados intensivos se necesita de una
herramienta para gestionar el cuidado de enfermería.
En los años 60 apareció el concepto de niveles de cuidados propuesto
por Lockward y colaboradores, pero la puesta en marcha de este concepto
no llegó hasta el año 83, clasificando a las UCIS en cuatro grupos:
– Cuidados intensivos.
– Cuidados altos.
– Cuidados medios.
– Cuidados bajos.
Dos criterios fundamentales en esta clasificación son:
– Recursos tecnológicos: tipo y frecuencia de la utilización de intervenciones
de monitorización y de terapéutica.
– Recursos humanos.
En los años 80, La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos, propone
una nueva clasificación basada en número de pacientes por cada enfermero/a:
– Nivel I, con una relación paciente-enfermero de 4:1.
– Nivel II, con una relación paciente-enfermero de 2.5:1.
– Nivel III, con una relación paciente-enfermero de 1:1.
Esta clasificación fue validada en un gran estudio multicéntrico en Europa, el estudio EURICUS I, que, entre otros objetivos, se plantea conocer
de forma objetiva las cargas de trabajo del personal de enfermería en los
servicios de cuidados intensivos.
Para calcular el ratio enfermera -paciente ideal, necesitamos instrumentos
que midan la carga de trabajo real que realiza la enfermera. Todos sabemos
que el trabajo enfermero en una unidad de cuidados intensivos es complejo
y muy especifico, tanto es así, que en numerosas ocasiones es necesario que
una enfermera esté al cuidado de un único paciente, para poder prestar la
atención que este necesita, pero ¿ en cuántas ocasiones esto no es posible?,
¿Cuántas veces hemos tenido que asumir el cuidado de más de un paciente?
Son preguntas que cualquier enfermero se hace en su día a día. También
es cierto que no todos los pacientes ingresados en UCI requieren el mismo
nivel de cuidados, siendo factible que una enfermera asuma el cuidados de
dos pacientes que requieren menos nivel de atención, pero ¿qué determina
ese reparto de pacientes?, ¿cómo clasificamos a los pacientes?, ¿ bajo qué
criterio?
Durante los últimos años se han desarrollado varias herramientas orientadas a medir las cargas de trabajo de enfermería, estos sistemas se dividen
en dos grandes grupos:
– Basados en medidas directas: miden el tiempo consumido en el cuidado
de los pacientes, tres de los más destacados son el GRASP, el TOSS y el
NAS.
– Basados en medidas indirectas: miden variables que permiten la estimación del tiempo de indicadores de cuidado, entre ellos se encuentran el
TISS, NEMS, SAF, NISS, Omega, NCR y Crew System. Los sistemas
de medición indirecta tienen como principal desventaja que han sido
Cómo calcular el ratio enfermera-paciente
83
FIGURA 1. Escala TISS.
diseñados basándose en un marco teórico que no refleja las actividades
de enfermería.
Cabe destacar que en cuidados intensivos pediátricos se puede utilizar LA
escala PRISM (pediatric risk of mortality score), que presenta limitaciones
porque solo valora la afectación fisiológica del paciente y también requiere
mucho tiempo para su realización
Los instrumentos más usados en la actualidad en UCI para calcular la
plantilla ideal son el TISS, el NEMS, NAS y VACTE.
Escala TISS
El Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), descrito por primera
vez en 1974, y actualmente TISS-28 (Modificación del TISS 76 en 1995 por
Reis, Rijk y colaboradores, en Alemania) es un método que sirve para medir
la intensidad de la carga de trabajo diaria según las variables diagnósticas
y terapéuticas que se dan al paciente, así se podrá medir la gravedad de la
enfermedad, el uso de camas según la ocupación o gravedad del paciente
crítico, la dotación de medios tecnológicos de la unidad, correlacionando
el diagnóstico médico y la puntuación del TISS que se ha obtenido. Evalúa
distintas actividades enfermeras dándoles una puntuación determinada a
cada una de ellas según el tiempo de enfermería que consumen. Así se puede
calcular algunos de los costes de las unidades de cuidados intensivos. (Fig. 1)
Esta escala nos proporciona una valoración del esfuerzo de los profesionales diariamente aunque también existe la dificultad de su uso y la valoración
de todos sus parámetros. Es una medida centrada en el cuidado cuantificable.
84
C. Bravo Criado
Tabla 1. Clasificación de los pacientes en estado crítico de acuerdo al
TISS-28.
Grado TISS (puntaje)
I
II
III
IV
< 10
10 a 19
20 a 39
= 40
Clasificación
Relación enfermerapaciente
Observación
Vigilancia activa
Vigilancia intensiva
Terapéutica intensiva
1:4
1:4
1:2
1:1 o 2:1
Los pacientes se agruparon en las siguientes clases: (Tabla 1)
– Clase I: Enfermos con menos de 10 puntos. No requieren de UCI.
– Clase II: Enfermos con 10-19 puntos. Estables que requieren observación.
– Clase III: Enfermos con 20-39 puntos. Estables con monitorización invasiva o no y vigilancia intensiva. La evolución más probable es la mejoría.
– Clase IV: Enfermos con 40 o más puntos. Inestables que requieren cuidados médicos y de enfermería intensiva con frecuentes valoraciones y
cambios de órdenes de tratamiento. Estos pacientes tenían uno o más
órganos afectados que hacía que el pronóstico de vida fuera impredecible.
Al utilizar este sistema y optimizar los recursos humanos disponibles
se puede disminuir la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos.
Revista Española de Pediatría
FIGURA 2. Escala NEMS. Clasificación de pacientes según escala
Nems:
– Nivel I: < 17 puntos.
– Nivel II: 18-30 puntos.
– Nivel III: > 31 puntos.
FIGURA 3. Escala NAS. Nota: En
los ítems 1, 4, 6 y 8 solo se puntuará un apartado (a, b o c). Igualmente, en el ítem 7 se optará por a o b.
Vol. 72 Supl. 1, 2016
Cómo calcular el ratio enfermera-paciente
85
Escala VACTE ©
MONITORIZACIÓN
Vigilancia continua en polivalentes
Vigilancia continua en coronarios
Diuresis horaria
Diuresis por turno
C/ Aspiración-SNG/hemoptisis
C/ Hemoptisis
C/ Drenajes (5 x …)
C/ Presiones invasivas (10 x …)
Vigilancia de sedo-analgesia
CUIDADOS GENERALES
Aseo general: intubados, politraumas
Aseo general: polivalentes
Lavado de boca, ojos, fosas nasales
Afeitado, rasurado, corte de uñas
Hidratación corporal
Cuidados sonda vesical
Cuidados sonda nasogástrica
Vigilancia puntos de presión
Cambio de protecciones
Cambio de ropa de cama 2 veces/día
Cambio de pañales: incontinentes
CUIDADOS RESPIRATORIOS
Oxigenoterapia por gafas
Oxigenoterapia por V. Mask/M.R.
Fisioterapia respiratoria
Aspiración secreciones:
intubados
Aspiración secreciones:
polivalentes
Ventilación mecánica invasiva
Ventilación mecánica no invasiva
Destete
NUTRICIÓN
Administración dietas: independientes
Administración dietas: dependientes
Administración dietas por sonda
nasogástrica
Nutrición enteral
Nutrición parenteral
60
120
20
10
5
5
Cambios posturales
Levantar a sillón una vez/día
Levantar a sillón dos veces/día
Contención mecánica
ATENCIÓN PSICOLÓGICA
Explicación de procedimientos
60 Atención a pacientes desorientados
Vigilancia nivel de conciencia
Agitación psicomotriz
Canalización de la ansiedad
20
15 CURAS
20
20 Vía periférica (5 x …)
5 Vía central (10 x …)
5 Vía arterial (5 x …)
5 Heridas quirúrgicas (10 x …)
5 Úlceras grado I – II (10 x …)
10 Úlceras grado III – IV (20 x …)
10
30 AISLAMIENTOS
Aéreo
De contacto
5
10 ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN
20
Sueroterapia
40 Medicación vía oral
Medicación subcutánea
60 Medicación vía tópica
25 Medicación intramuscular
45 Medicación intravenosa
en bolo
60
Diluciones (5 x …)
Medicación vía rectal
Enemas/preparaciones rectales
15 Por bomba de infusión
45 Fármacos (10 x …)
Inhaloterapia
45 Nebulizaciones (10 x …)
10 Transfusiones sanguíneas (20 x …)
20 Hemoderivados (5 x …)
Escala NEMS (Fig. 2)
The Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score (NEMS). Esta
escala (NEMS) determina de una manera sencilla a través de nueve variables
el esfuerzo terapéutico que requieren los pacientes críticos. En una unidad de
cuidados intensivos pediátricos, tanto los cuidados de enfermería individualizados a las necesidades de cada paciente, como los cuidados delegados de
la intervención terapéutica (delegados por el pediatra), alcanzan una mayor
importancia debido a diversos factores: la edad de los pacientes ingresados
y la ruptura de la relación niño-familia.
La escala NEMS es de fácil utilización y requiere poco tiempo para
su cumplimentación. No todos los pacientes con igual puntuación NEMS
requieren los mismos cuidados de enfermería. En una UCI pediátrica, la
edad del paciente ingresado es un importante factor que no está valorado
por la escala.
Escala NAS (Fig. 3)
La Nursing Activities Score (NAS) se emplea para valorar la carga de
trabajo de enfermería a partir de elementos que determinaban la gravedad del
enfermo, centrándose fundamentalmente en las intervenciones o tratamientos
que se aplicaban a esos pacientes.
La escala NAS se elaboró para mejorar los problemas existentes con
las anteriores escalas: un diseño médico no orientado a enfermería (TISS),
un consumo de tiempo excesivo para cumplirlo, una falta de adaptación al
cálculo de plantillas (NEMS) y una necesidad permanente de actualización.
86
C. Bravo Criado
TÉCNICAS DE RUTINA
MOVILIZACIÓN
Analítica: vía central (10 x …)
Analítica: vía arterial (10 x …)
Analítica: punción venosa (10 x …)
Analítica: punción arterial (10 x …)
Radiografías portátiles
Glucemias (1 x …)
Electrocardiogramas (10 x …)
15 Ecocardiografía
60
30 TÉCNICAS INVASIVAS
60
15 Canalización vía periférica (10 x …)
Canalización vía arterial (15 x …)
Colocación vía central (30 x …)
Intubación endotraqueal
Sondaje nasogástrico
Colocación de SengstakenBlakemore
Sondaje vesical
Pericardiocentesis
Paracentesis
Inserción marcapasos
transvenoso
Colocación drenaje torácico
20
60 RECOGIDA DE MUESTRAS
25
10
20
15
10
10
5
5
5
Hemocultivos
Urinocultivos
Cultivos de esputo
Coprocultivos
Bencidinas
Aspirado bronquial
selectivo
Exudados (5 x …)
10
5
10
15
30
20
60
40
40
40
30
5
5
5
5
15
10
OTROS
5
30 Trabajo administrativo
15 Traslado intrahospitalario
Traslado extrahospitalario
5
TOTAL VACTE ©
30
15
30
FIGURA 4. Escala VACTE®.
Los ítems del NAS se seleccionaron y se definieron mediante un estudio
multicéntrico entre distintos grupos de expertos (15 médicos y 10 enfermeras
de cuidados intensivos), quedando formada por 23 actividades rutinarias
realizadas por la enfermera en el cuidado del paciente crítico. Más adelante,
se determinó el tiempo que se empleaba en el desarrollo de cada actividad,
con este parámetro se asigna la importancia de cada uno de los ítmes que
forman este instrumento. ,
En la escala NAS viene una pequeña guía de utilización para asegurar la
homogeneidad en el registro de los diferentes ítems. A pesar de contener dicha
guía, hay ítems en los que el componente subjetivo dificulta su puntuación
pudiendo dar lugar a diferencias en los resultados por las interpretaciones
realizadas por los profesionales.
Escala VACTE (Fig. 4)
La escala VACTE© es representativa de todas las tareas y cuidados realizados por el personal de enfermería de uci. Es más precisa que la escala
NEMS en cuanto a la determinación de la carga de trabajo del personal
de enfermería.
Con la escala VACTE© se tienen en cuenta aspectos especialmente importantes en el trabajo diario del personal de enfermería de una Uci pediátrica
que, hasta el momento, no eran valorados por otras escalas, tales como: la
higiene diaria, la prevención y control de las úlceras por presión, la ansiedad,
las dietas, la atención al paciente desorientado, realización de técnicas…. En
resumen, cuidados que son imprescindibles y que aumentan considerable-
Revista Española de Pediatría
mente la carga de trabajo aunque no estén directamente relacionados con
la gravedad del paciente crítico, requiriendo dichas tareas un tiempo para
realizarlas y una dedicación.
Esta escala permite una mayor optimización de los recursos humanos,
más consecuente con el nivel de cuidados que los pacientes de UCI precisan.
Conclusiones
En resumen, las ratio de enfermera-paciente de las unidades cuidados
intensivos se suelen calcular por la gravedad que se presupone del paciente: a mayor gravedad, mayor complejidad y mayor tiempo y carga de
trabajo de enfermería en sus cuidados. Pero puede ocurrir, por ejemplo,
que pacientes en ventilación mecánica que se presupone que tienen una
alta complejidad a veces necesiten menos cuidados de enfermería que
otro tipo de pacientes en ventilación espontánea, pensando que éstos
necesitarán menos cuidados. Por ello no es apropiado planificar el ratio
enfermera-paciente solo en función de la gravedad, precisando aplicar
dichas escalas para disminuir morbimortalidad, accidentes laborales,
distribución adecuada de las cargas de trabajo, incluso también para la
correcta gestión hospitalaria.
Vol. 72 Supl. 1, 2016
BIBLIOGRAFÍA
– Rivas Vila A, García Mariño AI, Del Campo Pérez V. Aplicación de la escala
NEMS en la cuantificación del trabajo de enfermería en una UCI polivalente.
Enfermería Global. 2008; 13: 1-14.
– Rollán Rodríguez GM, Carmona Monge FJ, Quirós Herranz C, Cerrillo González
I, Jara Pérez A, García Gómez S, et al. Escalas de medida de carga de trabajo de
enfermería en unidades de cuidados críticos. Correlación entre NAS y NEMS.
Nure Investigación. 2011; 55: 1-10.
– Romero-Massa E, Lorduy-Bolívar JP, Pájaro-Melgar C, Pérez-Duque CA. Relación
entre la carga laboral de enfermería y la gravedad del paciente en unidades de
cuidado intensivo de adultos. Revista AQUICHAN. 2011; 11: 173-86.
– Rodríguez Miranda L, Villa Contreras S, Libreros Bango VN, Bonilla LC. Efectos
de la asignación enfermera-paciente a través de la evaluación clínica (TISS- 28).
Rev Enferm IMSS. 2002; 10: 73-8.
– Monroy JC, Hurtado Pardos B. Utilización de la escala NEMS (nine equivalents
of nursing manpower use score) en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Enferm Intensiva. 2002; 13: 107-12.
– Braña Marcos B, del Campo Ugidos RM, Fernández Méndez E, de la Villa Santoveña M. Propuesta de una nueva escala de valoración de cargas de trabajo y
tiempos de enfermería (VACTE©). Enferm Intensiva. 2007; 18: 115-25
Cómo calcular el ratio enfermera-paciente
87