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Alergia a picaduras
de himenópteros
L. Marquès Amat
Presidente de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. Unitat d’Al·lèrgia. Hospitals Universitari Arnau
de Vilanova – Santa Maria. Lleida
Las reacciones por picaduras de insectos
constituyen un motivo frecuente de consulta.
Habitualmente se trata de leves molestias
cutáneas, que se resuelven sin complicación,
pero a veces pueden provocar reacciones
locales exageradas y, ocasionalmente, en
personas con sensibilización alérgica, una
reacción sistémica potencialmente mortal
(anafilaxia).
Distinguimos dos tipos de insectos que pican: los que lo hacen para alimentarse (hematófagos, como el mosquito) y los que lo hacen para cazar o defenderse. Estos últimos, como abejas (figura 1) y avispas, inyectan veneno
a través de un aguijón. La diferencia es relevante porque las reacciones alérgicas son comunes a este tipo de
insectos y raras a insectos hematófagos.
Los himenópteros se caracterizan por tener un cuerpo segmentado y 2 pares de alas. Las abejas son los únicos
insectos «domesticados» y, de hecho, sobreviven gracias a la apicultura. Son insectos sociales, que viven en nidos
o colmenas con miles de individuos en el caso de las abejas. Las avispas forman nidos anuales (figura 2).
Epidemiología
En España, hasta un 20% de la población expuesta a picaduras de himenópteros presenta sensibilización subclínica (IgE específica sin síntomas) a venenos, y aproximadamente el 3% de la población es alérgica al veneno de
avispas y abejas, según los datos de la SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica). Las
Figura 1. Abeja pecoreando en una flor de romero
Figura 2. Avispa del género Polistes en su nido de papel
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reacciones predominan en varones entre los 20 y los 50 años que viven en zonas rurales y con mayor exposición
a picaduras.
La tasa de mortalidad se estima en un 0,4 por millón de habitantes, lo que significa que entre 15 y 20 personas
mueren cada año en España por esta causa.
En concreto, las reacciones a picaduras de himenópteros suelen ser locales, con picor, enrojecimiento y edema
circunscrito en la zona donde pica el insecto; pero existen personas que sufren anafilaxia (que se manifiesta por
urticaria por toda la piel y/o disnea, mareo, pérdida de conciencia y muerte).
La muerte en este tipo de anafilaxia tiene lugar en la primera hora pospicadura: dos tercios de los pacientes fallecen por afectación de la vía aérea y el tercio restante por afectación cardiovascular y del sistema nervioso central.
La mayoría de muertes se deben a una sola picadura y únicamente un 5% son provocadas por picaduras múltiples
(>50). La gravedad potencial de las reacciones de hipersensibilidad a picaduras ocurre en personas con anticuerpos IgE específicos contra el veneno de estos insectos, que han sido desarrollados directamente a través de picaduras previas o indirectamente por la exposición continua al veneno (apicultores). Éstas son las que deben ser
enviadas al alergólogo para recibir un «correcto» diagnóstico y tratamiento, con el fin de prevenir riesgos graves.
Según la SEAIC, la alergia al veneno de avispas y abejas es la patología alérgica que mejor se cura, ya que la
vacunación resulta «eficaz» en el 95% de los casos.
Fisiopatología
Las abejas dejan el aguijón clavado en la piel y mueren a
continuación (figura 3); en cambio, las avispas pueden
introducir y retirar el aguijón y seguir volando con normalidad. Es frecuente que muerdan con sus mandíbulas y
que piquen en varias ocasiones consecutivas, aunque
inyectarán veneno de forma irregular y en menos cantidad que las abejas.
El veneno se compone de diversas sustancias que
producen dolor, enrojecimiento y leve inflamación local.
En caso de varias picaduras estos síntomas se multiplican, produciendo efectos tóxicos diferentes del
shock anafiláctico. Con más de 100 picaduras existe
riesgo de envenenamiento y con más de 500, riesgo
de muerte.
Figura 3. Picadura de abeja
Determinados pacientes desarrollan una reacción alérgica mediada por la inmunoglobulina E, de manera que cuando el organismo tiene contacto con el veneno del
insecto, la unión de éste a la IgE fijada en los mastocitos provoca la degranulación de dichas células y la aparición
de la reacción alérgica.
Para que se produzca debe existir una sensibilización previa a través de picaduras anteriores o, indirectamente,
a través de una exposición antigénica a himenópteros por vía inhalatoria (contacto con colmenares).
Evolución
Cuanto menor es el tiempo entre la picadura y el inicio de la reacción alérgica mayor suele ser su gravedad.
La mayoría de los insectos causan una reacción local, es decir, un área de inflamación y dolor en la zona de la
picadura.
Distinguimos dos tipos de reacciones alérgicas: las locales gigantes y las sistémicas (síntomas de dos o más órganos y/o cutáneos alejados del lugar de la picadura).
Las reacciones locales gigantes afectan a una amplia región anatómica de la piel (diámetro >10 cm). No suelen
ser de consideración salvo que se produzcan en cuello, cara y cavidad oral, en cuyo caso podrían ocasionar
obstrucción de la vía aérea. Son de aparición progresiva, llegando al máximo en unas 24 horas. Presentan edema
local, eritema y picor. Hay que distinguirlas de una celulitis infecciosa (las picaduras de himenópteros raramente
se infectan; una celulitis necesita más de 24-48 horas para desarrollarse). Solamente un 10% de estas reacciones
evolucionarán a reacción sistémica en futuras picaduras: lo habitual es que el paciente presente el mismo tipo de
hinchazón cada vez que es picado.
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Las reacciones sistémicas o generalizadas se agrupan en:
• Cutáneas: urticaria generalizada con prurito, a veces con angioedema.
• Anafilácticas: afectación multiorgánica (respiratoria, digestiva y/o cardiovascular). La afectación cutánea puede
estar ausente en las reacciones muy graves, siendo más frecuente en ellas el síncope y/o la pérdida de conocimiento.
La reacción anafiláctica es la máxima expresión clínica de gravedad. Supone una emergencia médica, ya que pone
en riesgo la vida del paciente. Se desencadena por liberación masiva de mediadores mastocitarios IgE ante el
antígeno del insecto en pacientes previamente sensibilizados y ocurre a los pocos minutos de la picadura.
En la reacción alérgica sistémica típica, unos minutos tras la picadura (casi siempre <30) aparece picor en palmas,
plantas, nuca y pliegues corporales, seguido de eritema y urticaria general, angioedema de partes blandas, dificultad respiratoria (por edema de vía alta, con disfonía, disfagia y sensación de cuerpo extraño en la garganta; o
por broncoespasmo, con tos y sibilancias), incontinencia de esfínteres y manifiesta debilidad, con inestabilidad
cefálica, que puede conducir al síncope por hipotensión. Si la reacción progresa tendrá lugar el shock anafiláctico
e incluso la muerte. No todas las reacciones progresan de igual manera y muchas de ellas se autolimitan espontáneamente.
Diagnóstico
Es importante identificar el insecto responsable, dado que los venenos de abeja (aguijón clavado en la piel, contacto con colmenas) y avispa (nidos de papel, insecto de color amarillo y negro, sin aguijón) contienen alérgenos
distintos y el tratamiento etiológico con vacuna dependerá de ellos.
El diagnóstico de la alergia al veneno de himenópteros se basa en la historia clínica sugerente de reacción alérgica tras una picadura y la demostración de la existencia de IgE específica al veneno del himenóptero sospechoso.
El estudio comprende la realización de pruebas cutáneas (in vivo) de lectura inmediata, y de pruebas in vitro con
extractos purificados de venenos de abeja (Apis sp.) y de los dos géneros más comunes de avispas (Vespula sp.
y Polistes sp.); es el método diagnóstico de elección.
Dado el periodo refractario, se recomienda realizar el estudio 4 semanas tras la reacción para evitar falsos negativos. Debemos resaltar que una prueba positiva no es sinónimo de alergia: significa sensibilización, pero no
predice lo que ocurrirá en las siguientes picaduras y no distingue entre una reacción local y una generalizada.
Tratamiento farmacológico y etiológico (tabla 1)
Reacciones locales gigantes. Un antihistamínico oral de efecto rápido (no resulta adecuada ebastina, ya es
que es un profármaco que necesita unas 3 horas para metabolizarse a carebastina y ser efectivo) y un corticoide
tópico serán suficientes para aliviar las molestias.
Si existiese una marcada impotencia funcional, puede tratarse con corticoide oral (50 mg de prednisona o equivalente al día) durante 3 días.
Si la picadura ha tenido lugar en la boca o la faringe, el paciente debe acudir a un servicio de urgencias para vigilar la aparición de obstrucción de la vía respiratoria alta.
Reacciones sistémicas cutáneas. El uso de antihistamínicos y corticoides orales o parenterales suele ser suficiente. Hay que vigilar la posible progresión hacia anafilaxia.
Reacciones anafilácticas. La atención deberá ser inmediata. La adrenalina por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo es el fármaco de elección, por su rápido efecto y potencia. Posee acciones alfa (vasoconstricción),
beta 1 (inotropismo y cronotropismo positivo) y beta 2 (broncodilatador e inhibidor de la liberación de mediadores).
La administración de adrenalina requiere precauciones –pero no está contraindicada– en pacientes hipertensos o
cardiópatas.
Estos pacientes deben ser derivados de forma rápida a urgencias y posteriormente, de forma preferente, al alergólogo para su estudio.
Tratamiento etiológico: inmunoterapia con veneno (ITV)
Esta terapia debe ser indicada y realizada por el especialista en alergia e inmunología. La ITV está universalmente aceptada como el tratamiento de elección para prevenir reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros.
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Tabla 1. Tratamiento urgente de las reacciones alérgicas por picadura de himenóptero según la
Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)
Tipo de reacción
Fármacos
Observaciones
Reacción local gigante
Antihistamínico oral y/o corticoide oral o tópico
(según tamaño y localización)
Inmovilización y elevación de la extremidad
Frío local
Urticaria leve
Antihistamínico oral o IM
Observación: mínimo 1 hora
Urticaria con angioedema
Antihistamínico oral o IM
Corticoide oral o parenteral
Si grave o progresiva: adrenalina (1 mg/mL):
• Adultos 0,3-0,5 mg IM
• Niños 0,01 mL/kg IM
Control del pulso y la tensión arterial
Observación hasta que los síntomas cedan
Edema laríngeo
Adrenalina (1 mg/mL):
• Adultos 0,3-0,5 mg IM
• Niños 0,01 mL/kg IM
La intubación, la traqueotomía o la cricotirotomía pueden
ser necesarias en casos graves
Obstrucción bronquial
Agonista β2 inhalado
Todos los pacientes con síntomas respiratorios graves
deben ser hospitalizados
Adrenalina (1 mg/mL):
• Adultos 0,3-0,5 mg IM
• Niños 0,01 mL/kg IM
Puede repetirse a los 5-15 min
Excepcionalmente EV
Acceso endovenoso con reposición de volumen
Oxígeno 5-10 L/min
Antihistamínicos y corticoides parenterales
Control del pulso y la tensión arterial
Posición supina
Hospitalización necesaria por el riesgo de anafilaxia
retardada
Infusión de dopamina
Si la hipotensión no responde a la adrenalina y la
expansión de volumen
Glucagón 0,1 mg/kg EV
En hipotensión refractaria y broncoespasmo en pacientes
tratados con betabloqueadores
Reacción sistémica
Shock anafiláctico
La ITV está indicada en adultos y niños con reacciones sistémicas graves y sensibilización documentada a himenópteros, y se reconoce como segura y eficaz. Su objetivo es desensibilizar al paciente y protegerlo de una nueva reacción sistémica en una futura picadura. Resulta eficaz en el 95-100% de los pacientes para prevenir la
anafilaxia por veneno de himenópteros (nivel de evidencia A).
Es el único tratamiento que permite, a partir de la inmunomodulación, modificar la respuesta biológica ante una
nueva picadura y así cambiar el curso natural del fenómeno alérgico. Sus efectos son duraderos, gracias a lo cual
el paciente puede reincorporarse a su actividad habitual con una mejora significativa de la calidad de vida.
En la ITV se usan extractos acuosos de veneno puro en diferentes pautas de administración en función de la rapidez con la que se alcanza la dosis de mantenimiento (100 µg de veneno).
La duración del tratamiento es de entre 3 y 5 años, aunque podría prolongarse en el tiempo o hacerse indefinida,
dependiendo de la gravedad de la reacción, entre otros factores.
La tolerancia a largo plazo inducida por ITV es mayor en niños que en adultos.
Pautas higiénico-dietéticas y tratamientos no sujetos
a prescripción médica (tabla 2)
Hay que resaltar que los repelentes de insectos no son útiles para los himenópteros, pues sólo resultan efectivos
con los insectos hematófagos.
Los pacientes alérgicos a himenópteros deben contar con un «botiquín de urgencia» que contenga una adrenalina en autoinyección, un antihistamínico oral de acción rápida, un corticoide oral y amoníaco para aplicación tópica (advertir del riesgo de quemadura si se aplica en exceso). La colocación de compresas frías ayuda a reducir el
edema y el dolor en caso de reacción local.
Los sistemas de adrenalina en autoinyección (existen presentaciones de 150 μg [para pesos <25 kg] y de 300 μg)
dispensan su dosis por vía intramuscular mediante la presión del autoinyector sobre la superficie externa del
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Tabla 2. Pautas higiénico-dietéticas y tratamientos no sujetos a prescripción médica
Tras una picadura
• Alejarse de la zona: las feromonas liberadas por la picadura atraen a otros insectos
• Si es de abeja: retirar el aguijón para evitar que siga inyectando veneno
• Lavar la zona con agua y jabón
• Aplicar frío local, compresas frías o amoniaco para retrasar la absorción del veneno y reducir la inflamación y el dolor
• Aplicar un antiséptico tópico
• En caso de afectación de una extremidad: mantenerla elevada
Tratamiento preventivo
Para evitar picaduras
• Los repelentes no son útiles para los himenópteros
• Evitar:
– Acercarse a árboles frutales, flores, colmenas o basura
– Comer al aire libre
– Hacer movimientos bruscos cuando hay insectos cerca
– Andar descalzo al aire libre
– Usar perfumes con olores intensos
– Llevar ropa holgada que permita el acceso del insecto
– Manipular nidos de avispas
• Cubrir toda la superficie corporal con ropas de colores discretos
• Antes de entrar en un vehículo, comprobar que no hay ningún himenóptero en su interior y conducir con las ventanillas subidas
• Sacudir la ropa antes de usarla cuando ha estado al aire libre
• Tapar correctamente los recipientes de basura y no dejar alimentos al aire libre
Para el paciente diagnosticado de alergia a picaduras
• Contar con medicación de urgencia:
– Adrenalina en autoinyección
– Antihistamínico oral de acción rápida
– Corticoide oral
– Amoniaco para aplicación tópica
• En actividades de riesgo extremar la precaución y tener a mano la medicación de urgencia
• Estar adiestrados en el empleo de dicha medicación
• Revisar de forma periódica su caducidad
• Si se ha usado la adrenalina, acudir posteriormente a un servicio de urgencias
Lo que hay que hacer
• Enseñar al afectado cómo actuar en caso de nuevas picaduras
• En caso de reacciones sistémicas, consultar al alergólogo para estudio y valoración del tratamiento con inmunoterapia
Lo que NO hay que hacer
• Confundir las reacciones por picadura de himenópteros con las causadas por otros insectos
• Mezclar síntomas de anafilaxia (reacción alérgica) con otros no sugestivos de alergia (fiebre, vesículas, etc.)
• Asustar a la persona afectada: si ha padecido una reacción local gigante no tiene por qué padecer una reacción sistémica en futuras picaduras
• Que un apicultor que ha padecido una reacción sistémica tras picadura de abeja vuelva a las colmenas sin haber consultado antes al alergólogo ni
disponer de adrenalina para autoinyección
muslo, incluso a través de la ropa. Tienen la gran ventaja de su facilidad y rapidez de uso, sin necesidad de manipular agujas y con una dosis fija sin posibilidad de errores. El paciente debe ser adiestrado sobre cuándo y cómo
aplicarlos. Si llegan a administrarse tras una picadura, posteriormente el paciente debe acudir siempre a un servicio de urgencias. Hay que vigilar de forma periódica el correcto estado del dispositivo (ausencia de precipitado
o de coloración turbia) y la fecha de caducidad. Debe conservarse en un lugar fresco y oscuro y advertir de que
sólo dispensa una dosis.
Determinadas actividades laborales o de ocio al aire libre (apicultura, jardinería, trabajo en el campo o en instalaciones de riego, eléctricas o de telecomunicaciones) constituyen un riesgo evidente de nuevas picaduras. Se debe
indicar la conveniencia de cambiar de actividad y, si esto no fuera posible, de extremar la precaución y tener a
mano la medicación de urgencia.
La labor educativa del paciente alérgico es básica: debe conocer las medidas preventivas y los pasos que seguir
en caso de picadura, disponer siempre de la medicación precisa y estar informado de los beneficios y riegos de
la inmunoterapia.
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