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LA IGLESIA CUESTIONARIO DE HEALTH & WELLNESS Presenta clases de Salud para ayudar a la Iglesia. Por favor contesten las siguiente preguntas. Toda la información es confidencial y se usará por planificar program benefician a la Iglesia comunidad. ( ENGLISH ON OTHER SIDE) Por favor ponga un cheque o 'X" por sus respuestas. 1. Edad: ____18-29 ____ 30-39 2. Sexo: ____ Hembra ____40-59 ____ 60-69 ____ 70+ ____ Varón 3. El estado matrimonial: ____Solo ____ Viven juntos ____ casado ____ divorciado ____ Dejado viuda 4. ¿Empleado? ____ Sí ____No ____ El tiempo lleno ____ Jornada incompleta ____ es retirado ____ Voluntario/a 5. ¿Cómo esta de salud? ____ Excelente ____ Bien ____ mas omeno 6. ¿Usted tiene seguro de salud y para medicamentos? ____ Sí ____ mal ____ No 7. ¿Usted tiene niños en la casa? ____ Sí ____No ¿Edad? _______________________ ¿Usted tiene parientes que defende de ust para el cuido?____ Sí ____No 8. Estado de salud: ¿Por favor verifique si usted tiene o tenía cualquiera de las siguiente entermedades? ___ Enfermedad del corazón ___ enfermedad de pulmones ___ Migrañas ___ Depresión ___ precion alta ___ Cáncer ___ dolor de espaida ___ Golpe ___ Artritis ___ Condiciones de la piel ___Osteoporosis ___ Asimento ___Diabetes ___ Asma ___ La reciente cirugía ___ Alergias ___ Incapacidad física ___ Abuso de la substancia Otros (por favor especifique)____________ 9. Las siguiente clases de salud que pueden mejorar su salud emocional, física y espiritual. Las clases ayudarán satisfaser las necesidades de la comunidad. Por favor verifique todos en que usted sería interesado. ___ Conocimiento de la diabetes ___ la precion alta/stroke ___ El Corazón saludable ___ Nutricion/ El comiendo saludable ___ El procesote la vejez ___ Ejercicio ___ Como manejar su dinero ___ Reducir estress ___ La salud de mujeres ___ Como manejar su peso ___ planificación de Directives ___ La dirección de la enfermedad crónica ____ abstinencia sexual para los Adolescentes ___ la salud de hombres ___ Classes para Padres ___CPR ____ Pérdida familiar Otro (los comentarios)____________________________________________________________________ Su Nombre (optativo)____________________________________ teléfono # ____________ ¡Gracias! Por favor ponga en la cesto de la colección o devuelva a la Iglesia oficina. HEALTH & WELLNESS MINISTRY SURVEY To help plan for Health classes at the Church, please answer the following questions. All information is confidential and will be used for planning programs at the Church. (ESPAÑOL EN OTRO LADO) Please put a check or 'X" by your answers. 1. Your age: ____18-29 2. Sex: ____ Female ____ 30-39 ____40-59 ____ 60-69 ____ 70+ ____ Male 3. Marital status: ____Single ____Married ____Divorced ____Widowed ____Live alone 4. Employed? ____ Yes ____No ____Full time ____Part-time ____Retired 5. How do rate your health? ____Excellent ____ Good ____ Fair 6. Do you have health insurance and medication coverage? ____ Yes ____Volunteer ____ Poor ____ No 7. Do you have children in the household? ____Yes ____No What ages? _________________ Do you have adults in the household who rely on you for care? ____ Yes ____No 8. Health status: Please check if you have or had any of the following conditions? ___Heart disease ___Lung disease ___Migraines ___Depression ___High blood pressure ___Cancer ___Back Pain ___Stroke ___Arthritis ___Skin conditions ___Osteoporosis ___Seizure ___Diabetes ___Asthma ___Recent surgery ___Allergies ___ Physical disability ___ Substance abuse Other (please specify)___________________ 9. The following are health classes that may enhance your emotional, physical and spiritual health. Classes will help meet the needs of the community. Please check all that you would be interested in. ___Diabetes awareness ___High blood pressure/stroke ___Men's health ___Healthy Heart ___Nutrition/Healthy eating/shopping ___CPR classes ___Aging process ___Exercise ___Money management ___Stress reduction ___Women's health ___Weight control ___Advanced Directives/Will/estate planning ____Abstinence for Teens ___ Chronic disease management ___ Parenting classes/issues ____Bereavement Other (comments) _______________________________________________________________________ Your Name (optional) ____________________________________ ph. # ____________ Thank you! Please place in the collection basket or return to the Church office.
