Download un enfoque práctico para el estudio de fraturas faciales con tc

UN ENFOQUE PRÁCTICO PARA EL ESTUDIO DE
FRATURAS FACIALES CON TC
Inmaculada Rubio Marco, Marta Tirapu Tapiz, Cristina Jiménez Veintemilla, Pablo Rodríguez
de la Fuente, Federico Tajadura Iso, Pedro Atienza Arellano
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra.
OBJETIVO DOCENTE
• Revisar desde un punto de vista práctico los distintos tipos de fracturas faciales
señalando los hallazgos radiológicos relevantes, tanto por ser claves para el
diagnóstico como por sus implicaciones en el tratamiento y pronóstico de estos
pacientes.
• Se ilustra esta revisión con casos estudiados en nuestro centro mediante tomografía
computarizada
RESUMEN DEL TEMA
Introducción
La exploración física de los pacientes con traumatismos faciales generalmente está limitada
por la presencia de edema, hemorragia y lesiones de partes blandas, por lo que las técnicas de
imagen son fundamentales para la identificación y caracterización de fracturas.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para una completa evaluación
del esqueleto facial y las partes blandas. Los equipos multidetector actuales proporcionan
información muy detallada y útil para el diagnóstico y permiten realizar reconstrucciones
volumétricas y multiplanares, que constituyen una herramienta excelente para el cirujano.
Conocer las estructuras craneofaciales relevantes desde un punto de vista anatomofuncional y quirúrgico y los principales patrones de fractura, es fundamental para el manejo de
estos pacientes.
Revisión anatómica
En primer lugar revisaremos algunos conceptos orientados como comprender mejor la
estructura facial.
El esqueleto facial, como el resto de huesos del cuerpo humano, ejerce funciones de
sustento y protección: sostiene las distintas unidades funcionales de la cara (músculo, ojos,
dientes, vía aérea) y protege las múltiples cavidades craneofaciales (órbita, fosas nasales,
cavidad bucal y senos paranasales). Para ello consta de varios contrafuertes verticales y
horizontales* (figura 1) de hueso denso con forma variable, que componen una estructura en
panal y añaden fuerza e integridad estructural a la parte central de la cara, más delicada.
- Los contrafuertes verticales, más estables, soportan las fuerzas masticatorias verticales.
- Los horizontales, más débiles, funcionan como puentes de soporte entre los contrafuertes
verticales y mantienen la proyección facial.
* Estos contrafuertes son todos ellos anteriores; existen también otros posteriores o
pterigomaxilares de disposición vertical que serán comentados más adelante, con motivo de las
fracturas Le Fort.
Contrafuerte vertical
maxilar medial
Contrafuerte vertical
maxilar lateral
Contrafuerte transverso
maxilar superior
Contrafuerte transverso
mandibular superior
Contrafuerte
transverso
maxilar inferior
Contrafuerte transverso
mandibular inferior
Figura 1: Contrafuertes anteriores: Las líneas azules señalan los verticales, y las verdes y las naranjas, los
horizontales. Fíjese en la ausencia de contrafuerte sagital en la parte central del tercio medio facial, que explica el
frecuente colapso de esta zona en las lesiones graves.
La alteración de un único contrafuerte por fuerzas de impacto externas puede debilitar la
totalidad del entramado óseo facial y provocar su colapso. Afortunadamente, la resistencia de
estos mismos contrafuertes y el soporte adicional de la base del cráneo, con la que conectan
directa o indirectamente, evitan este colapso.
Por otra parte, estos contrafuertes verticales y horizontales son los que van a determinar los
lugares de osteosíntesis en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio facial.
Generalidades sobre el diagnóstico clínico y el tratamiento de las fracturas faciales
El paciente con fracturas faciales suele presentar una gran inflamación asociada que oculta
con frecuencia la deformidad del esqueleto facial.
La existencia de movilidad anómala, crepitación, un escalón óseo palpable… son algunas
de las manifestaciones clínicas generales asociadas a las fracturas faciales. De forma
específica existen algunos signos que nos deben hacer pensar en un tipo concreto de fractura:
- Ante un paciente con diplopia, alteración de la motilidad ocular, hematoma
periorbitario, hemorragia conjuntival u otras manifestaciones oculares, debemos
sospechar una afectación del marco orbitario.
- La existencia de maloclusión, trismus o avulsiones dentarias son indicativas de
posible fractura del maxilar superior o inferior.
- La rinorrea de líquido cefalorraquídeo indica una comunicación con la fosa craneal.
- La movilidad del paladar duro en la exploración de la cavidad oral orienta a fractura
LeFort.
► En traumatismos menores puede haber hemorragias intrasinusales,
edema/hematoma subcutáneo o cuerpos extraños sin líneas de fractura, que hay que
mencionar en nuestro informe porque pueden explicar una epistaxis o deformidad
facial, signos que pudieran asociarse a una fractura.
En cuanto al tratamiento, como norma general se debe evitar un retraso de más de siete
días entre el traumatismo y la reducción de la fractura, ya que en este tiempo se producen
“puentes fibrosos” entre los fragmentos óseos que dificultan la reducción de la fractura y con
frecuencia obligan a refracturar los huesos. Además, de este modo también se evita la
cicatrización de los tejidos blandos que pudiera condicionar deformidades postraumáticas de
difícil reparación. No obstante, el estado general del paciente o la existencia de otros
traumatismos asociados pueden provocar una demora del tratamiento incluso de varias
semanas.
Patrones comunes de fractura facial
Fracturas nasales
Son las más frecuentes del esqueleto facial (50% aproximadamente) ya que es la estructura
más débil y prominente de la cara. Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son
los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia.
Existen múltiples clasificaciones, aunque de forma básica pueden dividirse en:
-
-
F. nasales simples (figura 2): afectan únicamente a los huesos nasales. Puede
asociar una ligera desviación septal
F. nasales complejas (figura 3): existe también fractura o dislocación del septo que
condicionan una desviación severa y falta de soporte en la línea media en estos
casos el éxito de técnicas quirúrgicas “cerradas” desciende significativamente.
F. naso-orbito-etmoidales (se comentarán por separado)
Figura 2: TC axial de dos pacientes con fractura nasal simple. En el caso de la izquierda, se trata de una fractura
nasal simple recta: únicamente hay una línea de fractura en el hueso nasal izquierdo () y no hay desviación de la
línea media. Se hizo tratamiento conservador. En el de la derecha observamos una fractura conminuta bilateral
con ligera desviación septal aunque, a diferencia de las fracturas nasales complejas, el septo mantiene el soporte
de la línea media.
Figura 3: TC axial de un paciente que sufrió una agresión. Las imágenes muestran una fractura nasal compleja
con afectación del tabique óseo nasal (), donde se aprecian líneas de fractura y ángulos agudos entre los
fragmentos. Este tabique no ejerce su función de soporte
La afectación septal es común, y en estos casos, aunque sea raro, hay que descartar un
posible hematoma septal asociado: el cartílago nasal puede fracturarse por el traumatismo, y al
superponerse los fragmentos se separa el pericondrio del cartílago subyacente con la formación
de un hematoma entre ellos. Este hematoma dificulta la vascularización del cartílago y puede
producir una necrosis del mismo si no se evacua precozmente. Clínicamente se descarta de
forma sencilla mediante una rinoscopia anterior. Radiológicamente es difícil de identificar y se
describe como una colección líquida generalmente hiperdensa –según el tiempo de evoluciónque produce un engrosamiento o abombamiento del septo en su porción cartilaginosa (figura
4).
Lámina
perpendicular del
etmoides (ósea)
Porción
cartilaginosa
del septo
Vómer (óseo)
Figura 4: esquema del tabique nasal. Se señalan los elementos óseos y cartilaginosos. Los hematomas septales
con riesgo de producir una necrosis cartilaginosa afectarán por tanto a la porción anteroinferior del septo.
No se debe confundir el material quirúrgico intranasal con un hematoma septal (figura 5).
Figura 5: TC axial de una paciente de 84 años que sufrió una caída accidental con fractura de huesos propios sin
desviación nasal significativa. La flecha grande señala el material usado para un taponamiento anterior. La flecha
pequeña muestra la fractura del tabique óseo en su poción anterior. Se realizó tratamiento conservador.
► En pacientes con fractura de huesos propios hay que señalar si existen
fragmentos impactados o desviación lateral de la nariz. Así mismo, debemos
examinar el septo para descartar una fractura o dislocación septal (en cuyo caso, la
fractura nasal pasaría a ser compleja) y buscar signos de hematoma septal.
Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE)
Algunos las incluyen como fracturas nasales complejas. Afectan a la zona central y
superior de la cara, y constituyen uno de los patrones de fractura más difíciles de reparar de
forma precisa.
Suelen deberse a traumatismos sobre el puente de la nariz.
Clínicamente, destaca la pérdida del relieve nasal en el perfil de la cara. Puede asociar
telecantus (aumento de la distancia entre el canto interno de los ojos) o malposición del globo
ocular.
En las fracturas NOE, el radiólogo debe valorar:
• El grado de conminución del contrafuerte vertical maxilar medial, específicamente
la región de la fosa lacrimal, ya que a su alrededor se inserta el ligamento cantal o
palpebral medial, que une la comisura palpebral medial a la pared orbitaria (figura 2).
Lámina orbitaria del
etmoides
Hueso lacrimal
Apófisis frontal del
hueso maxilar
Cresta lacrimal
posterior
Cresta lacrimal
anterior
Figura 2: TC axial que muestra la fosa para el saco lacrimal (flecha) y las crestas lacrimales anterior y
posterior (puntas de flecha), situadas en el hueso maxilar y lacrimal respectivamente. A la derecha, el
esquema muestra una visión frontal de la órbita. Se señalan los componentes óseos de la pared orbitaria
medial y se muestran en rojo los ligamentos cantales o palpebrales medial y lateral.
El ligamento cantal medial es importante en la definición de la apertura palpebral y
también participa en el funcionamiento del sistema lacrimal su desplazamiento o
laxitud puede alterar la morfología del ángulo palpebral interno y producir telecanto o
epífora.
El sistema de Manson y Leipziger clasifica estas fracturas según el grado de deformidad
y disfunción de la región cantal medial (figura 3):
- tipo I: fragmento óseo único y grande donde se encuentra preservada la inserción
del ligamento cantal medial
- tipo II: múltiples fragmentos pequeños (fractura conminuta), uno de los cuales
incluye la inserción del ligamento cantal medial
- tipo III: se define por la avulsión del ligamento cantal medial, que no se detecta en
la TC sino en la exploración clínica.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 3: Tipos de fractura NOE según la clasificación de Manson y Leipziger
• Distancia entre las dos fosas lacrimales en el plano coronal alertan al cirujano
sobre la necesidad de cantoplastia
• En el caso de fracturas NOE bilaterales, es importante describir el grado de afectación
del seno etmoidal y sus paredes, ya que si existe conminución y desplazamiento de
fragmentos en esta zona, probablemente exista una interrupción de los conductos
frontonasales (figura 4) esto predispone a la formación de mucoceles frontales por lo
que en estos pacientes hay que considerar una obliteración quirúrgica de los senos
frontales, aunque no exista fractura del seno frontal per sé.
Figura 4: Conductos nasofrontales en TC (flechas azules). Como su nombre indica, drenan los senos frontales en
las fosas nasales, concretamente en el meato medio. Fíjese que la lámina etmoidal constituye la pared lateral de
los conductos, lo que explica la alta probabilidad de afectación de los mismos en fracturas etmoidales. Se señalan
también el hiato semilunar (línea verde intermitente) y la desembocadura del seno maxilar (punto verde) en el otro
extremo del mismo, ambos en el meato medio. La flecha blanca señala la apófisis unciforme, anterior al hiato.
Todas estas estructuras se representan de forma esquemática.
Fracturas del complejo cigomáticomaxilar (CCM)
También llamadas fracturas en trípode o trimalar, ya que el patrón más frecuente de
fractura es el que recorre las suturas naturales del hueso cigomático con los tres huesos con los
que articula: frontal, temporal y maxilar. No obstante esta denominación está dejando de usarse
a favor de fracturas en tetrápode, considerando la afectación de la sutura cigomáticoesfenoidal en las fracturas del CCM desplazadas.
Sutura
cigomaticofrontal
Sutura
cigomaticoesfenoidal
Sutura
cigomaticomaxilar
Sutura
cigomáticotemporal
Figura 5. El hueso cigomático o malar es el parachoques lateral
mediofacial encargado, entre otras funciones, de proteger el globo
ocular y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que éste
afecte al encéfalo. La imagen muestra las cuatro las cuatro suturas del
maxilar, implicadas en dos de los contrafuertes faciales anteriores
(transverso maxilar superior y lateral maxilar).
El hallazgo clínico típico es la pérdida de proyección de la mejilla con el consiguiente
aumento de anchura de la cara.
En general, el manejo quirúrgico de las fracturas del complejo cigomático-maxilar depende
del grado de conminución y desplazamiento de los fragmentos. Existen varios aspectos que el
radiólogo debe valorar:
• el grado de retroproyección de la prominencia malar mirar el plano axial (figura 6)
*
*
Figura 6: TC axial y recontrucciones volumétricas de un paciente con fractura cigomaticomaxilar derecha
por un atropello: las flechas señalan la fractura del arco cigomático a nivel de la articulación
cigomáticotemporal o cigomaticomalar con una discreta retroproyección de la mejilla (*) como resultado de
las fuerzas de distracción ejercidas por el masetero.
• el grado de deformidad rotacional del malar mirar el ángulo de la pared lateral de
la órbita a nivel de la sutura cigomaticoesfenoidal (figura 7) ya que, aunque se fijasen los
contrafuertes del complejo cigomáticomaxilar (transverso superior y vertical lateral), la
existencia de un ángulo entre el ala mayor del esfenoides y el cigomático podría
condicionar un aumento del volumen orbitario con enoftalmos. Por eso, siempre debe
comprobarse quirúrgicamente que la fractura está bien alineada a este nivel.
*
Figura 7: Izda: TC axial que muestra una fractura-dehiscencia de la sutura cigomáticoesfenoidal (flecha
naranja recta) con un mínimo grado de deformidad rotacional del malar en sentido antihorario y, por tanto,
mínima repercusión sobre el volumen orbitario. A la derecha, TC axial de otro paciente con fractura malar
izquierda que presenta una disrupción de la misma sutura (flecha naranja). Se acompaña de deformidad
esfenoidal (flecha blanca pequeña) y separación de fragmentos, así como mayor deformidad rotacional del
malar que se demuestra con la angulación de la pared orbitaria lateral a nivel de la sutura. Se puede apreciar
el desplazamiento lateral y posterior del contrafuerte vertical lateral maxilar (*) con el consiguiente aumento
de volumen de la cavidad orbitaria que pudiera condicionar la aparición de enoftalmos, aunque en este caso
no se valore.
► El grado de desplazamiento del cigoma se describe por la impactación
anteroposterior de la prominencia malar y el ángulo creado en la pared orbitaria
lateral a nivel de sutura cigomaticoesfenoidal.
► Las fracturas desplazadas del CCM generalmente se asocian a un aumento del
volumen orbitario por la desalineación de la pared orbitaria lateral a nivel de la
sutura cigomaticoesfenoidal o, con menos frecuencia, por la existencia de una
fractura en estallido asociada.
• Si hay fractura del arco cigomático es importante ver si es una fractura conminuta o
muy desplazada, y no debemos olvidar mirar si hay fractura en la porción temporal del
arco cigomático, que también forma parte del contrafuerte transverso maxilar superior
(figura 8).
- Cuando la fractura no es conminuta, una adecuada fijación de los contrafuertes
verticales mediante pequeñas incisiones es suficiente para conseguir la reparación
del arco cigomático.
- En el caso de fractura conminuta o muy desplazada del arco, aunque se fijaran el
resto de contrafuertes no se corregiría la deformidad y la cara podría quedar más
ancha y la mejilla infraproyectada. En estos casos suele ser necesario exponer
quirúrgicamente el arco cigomático con una incisión del scalp y fijarlo antes de
reponer el resto de fracturas.
*
*
Figura 8: TC axial de dos pacientes con fractura cigomaticomaxilar. Izquierda: La fractura ha producido
un aumento de la anchura de la cara e impactación de la prominencia malar. El asterisco (*) señala el
contrafuerte maxilar vertical lateral que aparece desplazado por la fractura en el lado izquierdo). El
círculo señala la porción temporal del arco cigomático, que es una zona que siempre debemos valorar. En
este caso, la fractura es única y no requerirá exposición quirúrgica del arco cigomático para fijarla.
Derecha: El grado de impactación de la prominencia malar y el desplazamiento del contrafuerte maxilar
vertical lateral en este caso son menores. La flecha blanca señala la fractura del arco cigomático a nivel
de la sutura cigomaticotemporal. En este caso, la reducción quirúrgica de la fractura malar también
supuso la fijación del arco cigomático. En los dos casos hay hemosinus maxilar.
► El arco cigomático constituye una pieza clave para restaurar la anchura de la
cara, así como el soporte para reponer su proyección. En caso de fractura conminuta
del mismo puede ser necesario exponerlo quirúrgicamente y fijarlo antes de reparar
el resto de fracturas.
• Si hay afectación del foramen el nervio infraorbitario, lo que ocurre de forma casi
invariable cuando la línea de fractura atraviesa la sutura cigomáticomaxilar (94% de los
casos) puede producir anestesia o hipoestesia en la mejilla o labio superior (incluso
aunque el nervio infraorbitario esté intacto) (figura 9).
*
Figura 9: TC axial de dos pacientes con fracturas cigomaticomaxilares. Las flechas naranjas señalan en ambos
casos los conductos infraorbitarios, y las azules los trayectos de fractura que los atraviesan. Los dos pacientes
referían anestesia en el reborde óseo infraorbitario. Ambos presentan enfisema subcutáneo en región malar y
burbujas aéreas en el espacio masetero. (*: hemosinus maxilar derecho)
Fracturas de Le Fort
Existen tres tipos en función del trazado de la línea de fractura (figura 10). Derivan de
aplicar una fuerza significativa en la región mediofacial:
-
-
en las fracturas Le Fort tipo I el mecanismo de producción suele ser un trauma
completamente horizontal sobre la región del labio superior,
las fracturas Le Fort tipo II se deben a un trauma fuerte y amplio con trayecto
horizontal sobre la región facial central,
y las fracturas Le Fort tipo III, por un traumatismo de alta energía sobre la región
frontonasal con trayecto oblicuo de arriba hacia abajo.
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III
Figura 10: Los esquemas muestran los trayectos de fractura de los distintos tipos de fractura Le Fort. Los
círculos señalan las características específicas de cada una de ellas.
Para un correcto diagnóstico de fracturas Le Fort, el radiólogo debe valorar:
•
En primer lugar, el contrafuerte posterior o pterigomaxilar (figura 11), que es la
estructura que une el maxilar con la base del cráneo.
1
2
3
Figura 11: Contrafuerte posterior: Volume rendering facial que muestra los tres componentes del
contrafuerte posterior: la apófisis pterigoides del esfenoides (1), la apófisis piramidal del palatino (2) que está
unida a la parte anterior de la pterigoides y se interpone entre ésta y la tuberosidad del maxilar (3), último
componente del contrafuerte posterior. En la imagen de la derecha se señala la localización de este
contrafuerte en una imagen de TC axial.
Las fracturas Le Fort se definen por una separación entre el maxilar y la base del cráneo y,
para ello es preciso que exista una disrupción del contrafuerte pterigomaxilar, generalmente
identificable como una rotura de las apófisis pterigoides* para valorar las apófisis
pterigoides, preferentemente el plano coronal ya que permite una detección rápida de las
posibles líneas de (figura 12):
► No hay fractura Le Fort sin disrupción del contrafuerte pterigomaxilar.
► La fractura de la apófisis pterigoides es rara en ausencia de fractura Le Fort.
Figura 12: TC coronal y axial de un paciente con fractura Le Fort bilateral que muestra una fractura
bilateral de las apófisis pterigoides, un hallazgo muy sugestivo e imprescindible para el diagnóstico. La
imagen coronal permite detectar de forma rápida la fractura de las apófisis pterigomaxilares. El grado de
conminución de ambos contrafuertes pterigomaxilares se valora mejor en la imagen axial.
*
* Aunque es raro, puede haber pacientes con
fractura Le Fort y apófisis pterigoides normales ya
que la disrupción pterigomaxilar puede producirse
por una fractura que afecte a alguno de los otros
dos componentes del contrafuerte, es decir, al
tubérculo maxilar o a la apófisis piramidal del
palatino (figura 13).
Figura 13: Disrupción del contrafuerte
posterior que afecta al hueso maxilar (flechas).
El asterisco señala un quiste radicular
incidental.
•
Una vez confirmada la disrupción del contrafuerte posterior, debemos buscar aquel
componente definitorio de cada tipo de Le Fort y comprobar que están presentes
el resto de fracturas asociadas al mismo:
1.- Le Fort tipo I o fractura de Guérin (figura 14) mirar el margen anterolateral de
la fosa nasal: la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo I.
La afectación del contrafuerte transverso maxilar inferior confirma la existencia de una
fractura Le Fort tipo I.
Figura 14: Imagen coronal y reconstrucción volumétrica de TC facial de un paciente que presentó una
fractura Le Fort tipo I tras un accidente laboral. Las flechas verdes señalan el componente característico
de la fractura Le fort tipo I, es decir, la línea de fractura en el margen anterolateral de la fosa nasal o
borde externo de la apertura piriforme. Las puntas de flecha marcan la afectación del contrafuerte
transverso maxilar inferior, que confirma el tipo de fractura.
2.- Le Fort tipo II (figura 15) mirar el anillo o borde inferior de la órbita: la
ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo II.
La afectación del contrafuerte maxilar lateral, el suelo de órbita y la unión nasofrontal
confirman la existencia de una fractura Le Fort tipo II.
Figura 15: Imágenes de TC facial en planos axial y coronal, y reconstrucción volumétrica de un paciente
que presentó una fractura Le Fort tipo II en hemicara derecha como consecuencia de una caída. La flecha
gruesa señala la línea de fractura en el reborde orbitario inferior, característica de la fractura Le Fort tipo
II. Las flechas pequeñas muestran el resto de componentes de la lesión. En la imagen volumétrica, las
puntas de flecha señalan el trayecto de la línea de fractura.
3.- Le Fort tipo III o disyunción craneofacial (figura 16) mirar el arco cigomático:
la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo III.
La afectación de las suturas cigomaticofrontal y cigomaticoesfenoidea, del suelo de
órbita y de la unión nasofrontal confirman la existencia de una fractura Le Fort tipo III.
Figura 16: Imágenes de TC del mismo paciente que la figura 15, que presentó una fractura Le Fort tipo
III en la hemicara izquierda. Las flechas gruesas señalan la fractura del arco cigomático que define este
tipo de fractura. Las flechas finas señalan el resto de componentes de la lesión. En la reconstrucción
volumétrica, las puntas de flecha naranjas señalan el trayecto de la fractura. Se señalan asimismo
componentes de fracturas Le Fort tipo I y II asociadas a la lesión.
•
Finalmente, recordar que:
-
-
-
-
Pueden existir varios tipos de fractura Le Fort en un mismo lado de la cara del
mismo paciente mirar las características definitorias de los tres tipos de fractura
Le Fort en todos los pacientes aunque hayamos encontrado una de ellas.
Las fracturas Le Fort no siempre son bilaterales y simétricas sino que pueden
presentar un trayecto diferente en cada hemicara mirar las características
definitorias de las tres fracturas en los dos lados de la cara.
Las fracturas Le Fort pueden coexistir con otras fracturas faciales mirar todas las
líneas de fractura y ver si se limitan al plano de la fractura Le Fort sospechada o si,
por el contrario, se trata de otra fractura asociada.
Los manifestaciones clínicas de las fracturas Le Fort no siempre están presentes el diagnóstico de fractura tipo Le Fort basado en la exploración física no siempre es
fiable.
Fracturas orbitarias
Las fracturas orbitarias pueden ocurrir de forma aislada o asociadas a otros patrones de
fractura, generalmente a fracturas del complejo cigomático-maxilar, Le Fort tipo II o fracturas
naso-orbito-etmoidales.
• Fracturas del suelo de la órbita
Pueden presentarse junto con otras fracturas mediofaciales o como fracturas en
estallido aisladas.
Las fracturas orbitarias en estallido son las que resultan de un golpe en la órbita
con un objeto demasiado grande como para entrar en ella: el reborde orbitario absorbe la
fuerza del impacto, que se transmite al globo ocular y es empujado al ápex orbitario; el
aumento de la presión orbitaria que se genera hace que el suelo de la órbita, más delgado,
estalle dentro del seno maxilar. Generalmente la fractura afecta al tercio medio cerca del
conducto infraorbitario, que al cruzar el suelo de la órbita, contribuye a explicar la
debilidad del mismo.
Con menos frecuencia también se rompe el reborde orbitario. Hablamos entonces de
fractura en estallido impura.
La queja más frecuente de estos pacientes suele ser la diplopia.
En toda fractura del suelo de la órbita, el radiólogo debe valorar la posición y
morfología del músculo recto inferior (figura 17) mirar plano coronal:
Músculo elevador del
párpado
Músculo recto superior
Músculo oblicuo
superior
Músculo recto medial
NO
Músculo recto lateral
Músculo recto inferior
Figura 17: TC coronal de órbita izquierda. Se señalan los músculos extraoculares y el nervio óptico (NO)
-
-
si la posición del nervio óptico es normal y su morfología aplanada en un corte
transversal, el soporte fascial del mismo probablemente estará intacto, y el cirujano
encontrará mínimo tejido periorbitario atrapado;
si está desplazado inferiormente y su forma es redondeada en sección transversal,
indica que la fascia del músculo está rota y probablemente habrá prolapso de grasa
periorbitaria y musculatura extraocular (figura 18).
Figura 18: TC coronal de un paciente que sufrió una fractura orbitaria en estallido tras una agresión y
refería diplopia en la mirada superior. Se aprecia una fractura del suelo y pared medial de la órbita. El
músculo recto inferior () está engrosado y desplazado inferiormente, lo que implica rotura de la fascia
con probable atropamiento muscular. Una valoración comparativa del músculo infraorbitario es útil, sobre
todo en casos dudosos. Pueden observarse también la ocupación del seno maxilar y celdillas etmoidales por
material hemático de alta densidad, así como enfisema orbitario.
Aunque no existan signos de atrapamiento muscular, el radiólogo debe advertir si se
ha herniado demasiada grasa orbitaria en el seno maxilar ya que clínicamente puede pasar
desapercibido por el edema compensatorio y pudiera condicionar el desarrollo de
enoftalmos crónico.
En niños el músculo recto inferior puede quedar atrapado en el interior del seno
maxilar con aparente integridad del suelo orbitario: se trata de una fractura en tallo verde
del suelo de la órbita en la que uno de los fragmentos, generalmente el más medial, queda
unido a la parte intacta del suelo de la órbita y actúa como una “trampilla” que deja pasar
al músculo/grasa periorbitaria y al recuperar su posición normal éstos quedan atrapados
en la parte superior del seno maxilar requiere cirugía urgente para evitar secuelas en la
motilidad ocular.
► En todo paciente con fractura del suelo orbitario hay que descartar que existan
signos de atropamiento del músculo recto inferior.
► El atrapamiento muscular definido y el enoftalmos agudo son indicaciones de
cirugía inmediata en fracturas del suelo orbitario.
► La diplopia en un paciente con fractura del suelo de la órbita no siempre
implica una afectación del músculo recto inferior, ya que puede deberse a la
herniación de grasa orbitaria o al propio edema/hemorragia periorbitarios que
ejercen presión sobre el globo ocular. En este último caso la diplopia se resuelve en
unos días.
También debe valorar si existe afectación del canal del nervio infraorbitario en el
suelo de la órbita (figura 18 cont.).
Figura 18 (continuación): Izquierda: TC coronal con ventana ósea que muestra la fractura del suelo
orbitario afectando al canal infraorbitario. El paciente refería hipoestesia en el territorio del nervio
infraorbitario. Puede verse la ocupación de las celdillas etmoidales derechas en relación con Derecha: TC
axial que muestra un pequeño hematoma retrobulbar con borramiento de contornos del nervio óptico. Se
resolvió con tratamiento conservador.
Por último, recordar que cuando la fractura del suelo de la órbita se asocia a
fracturas malares severamente impactadas, el defecto óseo del suelo orbitario inferior
puede infraestimarse.
• Fractura de la pared orbitaria medial
Se asocian a diplopia (25%) debido al atrapamiento del músculo recto medial o a la
pérdida de prominencia de la pared medial de la órbita como consecuencia de la fractura,
lo que condiciona además un aumento del volumen orbitario y enoftalmos (40%).
La fractura facial que más se asocia a la fractura de pared orbitaria medial es la
fractura nasal (fractura nasoorbitaria).
La fractura del etmoides puede ser difícil de detectar en TC en ausencia de
desplazamiento óseo (figura 19). Los signos que pueden ayudar a sospecharla en estos
casos son:
-
-
la herniación de grasa orbitaria en el complejo etmoidal no debe confundirse con
la dehiscencia congénita de la lámina papirácea o hipoplasia del complejo
etmoidal, que a diferencia de la fractura, tiene bordes lisos y carece de antecedente
traumático.
opacificación o niveles líquido-líquido en las celdillas etmoidales
el enfisema orbitario se desarrolla cuando un paciente con fractura etmoidal
realiza maniobras que aumentan la presión en el tracto respiratorio superior, como
sonarse la nariz, y por tanto en las celdillas, con el consiguiente paso de aire a la
órbita.
Clínicamente los pacientes suelen estar asintomáticos y el enfisema orbitario suele
ser un proceso autolimitado y de carácter benigno. No obstante, puede generar un
aumento de presión intraorbitario que colapse la arteria central de la retina y los
vasos nutricios del nervio óptico y producir una pérdida de visión irreversible identificar posibles signos radiológicos de aumento de presión (proptosis) –aunque
la monitorización es más bien clínica (agudeza visual, movimientos oculares
externos, reacción pupilar…)-.
► El enfisema orbitario se detecta radiológicamente en un 50% de los
pacientes con fracturas de órbita, y su aparición en estos casos va ligada a
mecanismos que aumentan la presión en las vías respiratorias superiores.
Figura 19: Fracturas etmoidales. La primera imagen muestra niveles hidroaéreos en las celdillas etmoidales
izquierdas asociados a un “escalón óseo” () en la pared de la órbita medial ipsilateral. En la segunda imagen
la flecha señala una burbuja de gas en la órbita izquierda asociada a una línea de fractura en la pared del
etmoides. La flecha hueca señala la pérdida de volumen de la cámara anterior del globo ocular izquierdo que
indica la presencia de una laceración corneal. Este tipo de lesiones oculares generalmente se asocian a trauma
penetrante; en este caso se trataba de un accidente de tráfico. En la tercera imagen llama la atención el enfisema
orbitario y subcutáneo existente. La última imagen muestra un hundimiento de la pared medial de la órbita
asociado a una ocupación parcial de las celdillas etmoidales. En ausencia de este último dato y de un
antecedente traumático, la imagen sería compatible con una dehiscencia congénita de la lámina papirácea o
hipoplasia del complejo etmoidal.
• Fractura del ápex de la órbita
Constituyen una urgencia quirúrgica cuando se asocia a signos clínicos o
radiológicos de daño del nervio óptico: disminución de la agudeza visual, hematoma
retrobulbar, impingement de un fragmento óseo
• Fractura aislada del techo orbitario
Son raras, aunque algo más frecuentes en niños. Pueden asociar una rotura de la
duramadre, lo que requiere un abordaje infraorbitario.
► En los traumatismos de la región orbitaria, el radiólogo debe valorar:
1.- el marco óseo: extensión y localización de las fracturas, señalar si existe herniación del
contenido orbitario y prestar atención a la posible afectación de canales óseos (canal
infraorbitario, nasolacrimal, nasofrontal) y al ápex, donde sutiles líneas de fractura pueden ser
una indicación de cirugía urgente.
2.- el contenido orbitario:
- globo ocular: morfología y posición –exoftalmos o enoftalmos-, cámara anterior (densidad
y profundidad), segmento posterior del globo ocular: colecciones, cuerpos extraños… y
posición de los cristalinos
- venas oftálmicas y nervio óptico
CONCLUSIONES
La tomografía computarizada es fundamental para identificar y caracterizar de forma
completa las fracturas faciales. El radiólogo debe conocer los patrones de fractura más
frecuentes de la región facial, así como aquellos signos que son relevantes para el manejo
terapéutico y pronóstico de estos pacientes, sin limitarse a realizar un mero listado de líneas de
fractura.
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