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ANEXO I MODELO DE COMUNICACIÓN PREVIA Y DECLARACIÓN RESPONSABLE D/Dª__________________________________________________________con CIF/NIF_______________________, teléfono _____________________, email____________________________________domicilio en _______________________________________, actúa en nombre propio, o en representación de _____________________________, con CIF/NIF___________________, con domicilio en ____________________________. Datos de la Actividad Tipo de actividad _________________________________________________________________________________________________________ Nombre Comercial _______________________________________________________________________________________________________ Dirección:__________________________________________________________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________________________________________________ _____ DECLARO bajo mi responsabilidad, a los efectos previstos en la Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio, que: 1º Cumplo con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el desarrollo de la actividad indicada. 2º Dispongo de la documentación que así lo acredita: CERTIFICACIÓN TÉCNICA DEL LOCAL E INSTALACIONES (el contenido básico y esencial se relaciona al dorso). 3º Me comprometo a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad. 4º A los efectos previstos en el artículo 7.2 de la citada ley 17/2009, todos los datos declarados son ciertos. Firmo el presente en Cartaya, a ___________________________ EXCMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILMO. AYUNTAMIENTO DE CARTAYA. (Dorso que se cita) ADVERTENCIA LEGAL Se advierte al interesado, de conformidad con el art. Artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común que, la inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se acompañe o incorpore a una declaración responsable, determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera lugar. PROTECCIÓN DE DATOS Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la p osibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/1999) DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A PRESENTAR JUNTO CON LA DECLARACIÓN RESPONSABLE: Copia de CIF/NIE/NIF del titular. Certificado catastral descriptivo y gráfico del local o nave. Fotocopia de alta en el IAE/Alta censal de la actividad. Copia Licencia de Utilización del local o nave comercial o de ocupación, en caso de actividades desarrolladas y compatibles con viviendas. Fotografía actualizada de la fachada del local. Copia de plano acotado distribución/superficie. Copia de plano de medidas contra incendios. Normativa reguladora municipal: Ordenanza reguladora del ejercicio de actividades industriales y de prestación de servicios en el término municipal de Cartaya (aprobada en sesión de pleno del ayuntamiento de cartaya de 26/11/2010, BOPH 09/03/2011), modificada mediante acuerdo de Pleno de 25/05/2012 (BOPH 11/09/2012) Página 2 de 2