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CAPITULO 7: VALORACION DEL ESTADO
HEMODINAMICO. SHOCK. CONTROL Y
MANEJO DE HEMORRAGIAS.
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Posterior a la evaluación de la permeabilidad de
la vía aérea y la correcta ventilación pulmonar
del paciente, se procede a la evaluación del
estado hemodinámico por medio de la
evaluación del pulso, de su calidad, de los
signos vitales y de la coloracion, temperatura y
sudoracion de la piel, a la vez que se buscan y
tratan hemorragias activas.
Se inicia la valoracion determinando la presencia
o no del pulso y de su calidad; si no hay pulso se
procede a la reanimación del paciente teniendo
en cuenta las consideraciones especiales por su
calidad de politraumatizado.
Si el pulso está presente se procede a evaluar la
calidad del pulso encontrando que una
frecuencia muy rápida o taquicardia puede ser el
primer signo de inestabilidad hemodinámica en
un paciente sin lesiones externas significantes,
así como la presencia de bradicardia hace pensar
en un paciente severamente comprometido en su
estado hemodinamico en etapas tardías de shock.
Se debe evaluar además los “signos vitales de la
piel” que incluyen palidez, cianosis, retardo en
el llenado capilar, temperatura, diaforesis, los
cuales se consideran signos tempranos de shock.
La presencia de hemorragias externas es
fácilmente evaluable y su tratamiento inmediato
debe ser la compresión directa, logrando de esta
manera el control de la hemorragia en el 90% de
los casos.
Cuando el paciente no presenta signos de
sangrado externo pero su estado hemodinámico
no es el mejor se debe sospechar la presencia de
una hemorragia interna que sea la responsable
del estado actual del paciente; los sitios donde se
puede acumular sangre más fácilmente son:
tórax, ya descartado por la evaluación previa de
la B, abdomen, pelvis y huesos largos.
En el abdomen se debe evaluar la presencia de
dolor intenso, anormalidades o rigidez a la
palpación, equimosis, presencia de heridas, etc, o
cualquier hallazgo que haga sospechar la
presencia de lesiones internas.
En pelvis se evalúa la presencia de estabilidad
por medio de las maniobras de “abrir el libro,
cerrar el libro y palpar pubis”, teniendo en cuenta
que ante la presencia de cualquier signo de
inestabilidad pélvica como dolor intenso o
crepitación no se continúa con la maniobra y se
procede a la inmovilización de la pelvis en una
tabla rígida.
En el fémur se procede a la evaluación palpando
la integridad ósea, buscando signos de
deformidad, edema, crepitación, dolor o
limitación funcional, teniendo en cuenta que al
ser encontrado alguno de estos signos se debe
proceder a la inmovilización y traslado oportuno
a un centro de trauma.
SHOCK
Definiciones: Síndrome donde una alteración en
el sistema circulatorio ocasiona carencia
generalizada de perfusión y oxigenación; no se
satisface las necesidades metabólicas tisulares
por lo que hay activación del metabolismo
anaerobio. Se debe entender que el shock como
síndrome fisiológico no tiene diagnósticos
diferenciales, lo que tiene son etiologías
diferentes, además olvidar el concepto que
hipotensión es lo mismo que shock, ya que la
hipotensión es tan solo un signo tardío de este.
Isquemia: Interrupción en la circulación
sanguínea en la vasculatura arterial en algún
sector o sectores.
Hipoxia: Condición en la cual el organismo por
completo o una región es privada del suministro
adecuado
de
oxígeno.
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Volumen Sanguíneo Circulante Estimado
Edad
Volumen Sanguíneo
(ml/kg)
70
60
Adulto hombre
Adulto mujer
Tolerancia de los órganos a la isquemia: Sensibilidad de las células del organismo a la falta de oxigeno.
ORGANO
Cerebro - Corazón - Pulmones
Riñón - Hígado - Sistema Digestivo
Piel - Músculo - Hueso
TIEMPO
4 - 6 min
45 - 90 min
6 - 8 horas
CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Perdida Sanguínea (*)
< 750 mL
750-1500 mL
1500-2000 mL
> 2000 mL
Perdida Sanguínea
< 15%
15-30%
30-40%
> 40%
Frecuencia Cardiaca
< 100/min
> 100/min
>120/min
> 140/min
Presión Arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presión de Pulso
Normal o
Disminuida
Disminuida
Disminuida
(mmHg)
Aumentada
Frecuencia
14-20/min
20-30/min
30-40/min
> 35/min
Diuresis (ml/h)
> 30 ml/h
20-30 ml/h
5-15 ml/h Oliguria
Anuria
Estado Mental
Ligeramente
Medianamente
Ansiedad, confusión
Confusión, letargo
ansioso
ansioso
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y
Cristaloides y
sangre
sangre
(%)
Respiratoria
Restitución de
Líquidos
(*) Para un hombre de 70 kg de peso (Adaptado de American College of Surgeons Committee on Trauma, from Advanced
Trauma Life Support for Doctors (ATLS) Student Manual, 2004, (7th edition) )
A. Circulación
y
Control
de
las
paso a realizar es el control de las hemorragias
externas.
Hemorragias
Identificar hemorragias externas y realizar
La capacidad del organismo para controlar el
control simultaneo.
sangrado depende de variables como el tamaño y
El objetivo de garantizar una adecuada perfusión
la presión interna del vaso lesionado, su
sistémica
capacidad de vasoespasmo,
nunca
se
lograra
mientras
las
hemorragias se perpetúen, por ende; el primer
así como de la
cantidad/calidad de las plaquetas y factores de
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coagulación. La laceración (ruptura parcial) a
estudios que demuestren la efectividad de este
diferencia de la transección (ruptura total;
manejo y en cambio si existen riesgo al realizarlo
pérdida completa da la continuidad) de un vaso
(Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta)
presenta
que
ya no se recomienda realizar la elevación de la
vasoespasmo,
extremidad lesionada. La búsqueda de un punto
vasoconstricción y trombosis de los extremos
de presión donde se pueda comprimir el vaso
son menos eficientes.
proximal al sitio de sangrado, intenta disminuir
La presión directa sobre el vaso lesionado es
de igual manera la presión intraluminal y la
altamente
las
cantidad de sangre que llegue al lugar de la
hemorragias externas ya que afecta estos dos
lesión, sin embargo la experiencia en este
factores; disminuye la presión transmural al
procedimiento es anecdótica y su realización es
aumentar la presión extraluminal y disminuye el
técnicamente difícil; por lo que actualmente
tamaño del orificio del vaso al colapsar y
tampoco se recomienda su realización.
afrontar sus paredes. Se deben tener en cuenta
El uso de torniquetes a nivel prehospitalario
algunas
esta
continua siendo cuestionado, en parte por las
maniobra: en el momento que se identifique la
lesiones que puede producir a nivel vascular y
hemorragia se debe realizar presión manual
nervioso, así como el riesgo de perdida de la
directa, intensa y constante con una compresa
extremidad si es usado por mucho tiempo.
sobre el sitio de sangrado. En casos donde no se
Ahondado a esto, existe el temor a que se
cuente con mucho personal, se puede usar un
considere el uso del torniquete como una primera
vendaje compresivo para mantener la presión
opción en el control de las hemorragias externas
constante.
debido a la simplicidad de su colocación y
mayor
mecanismos
sangrado
como
efectiva
en
consideraciones
debido
el
el
control
para
a
de
realizar
efectividad inmediata. Sin embargo, en el
contexto de un paciente con riesgo vital
inminente por una hemorragia externa que no ha
cedido a las medidas iniciales (presión manual),
el uso del torniquete no debe considerarse una
opción sino una indicación. Clásicamente se ha
usado una tela doblada de aproximadamente 10
Realizar presión directa sobre el sitio del sangrado.
Si lo anterior falla para lograr el control de la
hemorragia se deberá optar por la colocación de
un torniquete. Anteriormente se consideraban
dos pasos intermedios antes de considerar el uso
del torniquete: la elevación de la extremidad y la
compresión del vaso proximal al sitio de
sangrado. La idea de elevar la extremidad
lesionada para disminuir el sangrado se basa en
el principio de disminuir la presión intraluminal
del vaso lesionado al disminuir el flujo
periferico, pero debido a que no se han publicado
cms que se ubica en la extremidad proximal al
sitio de sangrado, se anuda y sobre este nudo se
ubica
una
vara
de
madera
o
metálica
posteriormente se realiza un segundo nudo y se
comienza a girar hasta que la hemorragia a
cesado.
Existen algunas consideraciones adicionales
respecto al uso del torniquete: la primera consiste
en la presión necesaria para detener el sangrado,
por regla general a mayor diámetro de la
extremidad mayor la presión que debe ser
aplicada. Se ha discutido que la aplicación del
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torniquete
debe
la
paciente traumatizado en estado de shock es un
articulación del codo o la rodilla por el riesgo
shock hemorrágico hasta comprobar lo contrario.
aumentado de lesionar estructuras nerviosas y
La primera consideración en el reemplazo de
vasculares que se ubican superficialmente a
líquidos a nivel prehospitalario, es que el
dichas articulaciones, pero entre mas tejido por
establecimiento de un acceso venoso nunca debe
debajo del nivel del torniquete, mayor será el
retrasar el transporte del paciente; si se realiza, se
tejido en isquemia y mas alto el nivel de
debe hacer dentro de la ambulancia cuando se
amputación si se llegara a realizar.
proceda al traslado del paciente o en el terreno si
Anteriormente cuando se usaba un torniquete,
se cuenta con personal de asistencia extra.
aproximadamente cada 5-15 minutos se debía
Debido a las dificultades en el terreno (Ej:
aflojar para permitir reperfundir el tejido
deficiente luz), la experticia del personal de
isquémico, pero si se tiene en cuenta que el
atención así como condiciones anatómicas y
torniquete
medida
fisiológicas como el colapso vascular por la
desesperada para el control de la hemorragia
disminución de la volemia este procedimiento
exanguinante en el paciente, permitir que
consume demasiado tiempo, lo que ocasiona un
recurriera la hemorragia para disminuir la
retraso adicional en el traslado del paciente. Si se
isquemia de la extremidad no se debería
considera el flujo de sangre que puede perderse
considerar.
por minuto secundario a una hemorragia interna
En el contexto de atención prehospitalaria en
no controlada y el flujo por minuto de líquidos
áreas de combate se han comenzado a usar
que se puede llegar a infundir en un paciente con
agentes tópicos hemostáticos como el HemCom
uno-dos accesos vasculares percutaneos (Ej:
®, QuikClot ®, TraumaDex® aprobados por la
antecubitales) se entiende porque la medida mas
FDA (Food and Drugs Administration) de los
acertada es el transporte del paciente a un centro
Estados Unidos, pero hasta el momento no
hospitalario donde se pueda realizar el control de
existen estudios que corroboren su uso en el área
la perdida sanguínea. Asociado a esta alta tasa de
civil, en parte por que los tipos de lesiones donde
perdida sanguínea y la baja tasa en la velocidad
se ha comprobado su efectividad raramente
de infusión de líquidos endovenosos, esta la
ocurren en el contexto prehospitalario civil.
relación entre el volumen de líquidos cristaloides
se
realizarse
implemento
proximal
como
a
administrados que permanecen como parte de la
Valorar el estado hemodinámico
volemia luego de algunos minutos; por regla
Después de realizar el control de las hemorragias
general, por cada 100 ml de cristaloides
externas se debe proceder a valorar el estado
infundidos tan solo 1/3 -1/4 parte permanece en
hemodinámico
es
el compartimiento vascular, sin contar que la
fundamental identificar la presencia de un estado
infusión de cristaloides no aumenta la capacidad
de shock con todas las características clínicas
transportadora de oxigeno (disminuida por la
que permiten su tipificación especialmente para
perdida
permitir la distinción en el grado de shock y
secundaria que disminuye la concentración de
poder distinguir entre los diferentes tipos de
factores de coagulación.
shock, aunque no se debe olvidar que como
Las metas durante el reemplazo de líquidos a
premisa en trauma se debe considerar que todo
nivel extrahospitalario dependen básicamente de
del
paciente,
donde
de
hematíes)
y
la
hemodilución
diferencia si el paciente presenta una hemorragia
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controlada o no controlada. Si el paciente
Hospitalario
presenta una hemorragia no controlada y se
En el manejo del shock hemorrágico la velocidad
realiza una infusión de líquidos con volúmenes
es esencial, así que diagnostico y tratamiento se
altos, se encontró una mortalidad aumentada en
deben realizar casi simultáneamente. Igualmente
los pacientes; esto se debe a que en una
todos los pacientes en los que la función
hemorragia no controlada (Ej: intrabdominal) la
cardiovascular se ve comprometida deberán
disminución del flujo sanguíneo sistémico
recibir oxigeno suplementario y como se había
disminuyen las perdidas y permite a los sistemas
anotado anteriormente en el caso de pacientes
hemostáticos
tapón
politraumatizados la mayoría de estados de
hemostático en el sitio de sangrado. Si el flujo
shock responden parcial o transitoriamente al
sanguíneo se lleva a cifras normales; este
manejo con líquidos. No olvidar nunca que el
aumento de la tensión ocasiona en la mayoría de
diagnostico
los casos la recurrencia del sangrado a un alto
traumatizado requiere la presencia inmediata de
flujo con desprendimiento de tapón hemostático
un cirujano.
(trombo) y ya que los factores de coagulación y
El manejo precoz con líquidos en cantidades
plaquetas están disminuidos se dificulta aun mas
adecuadas es prioritario, retardos en el manejo
lograr la hemostasia y las perdidas finalmente se
así como reanimaciones suboptimas contribuyen
hacen mayores. Debido a lo anterior se ha
a
propuesto un abordaje en el manejo del estado de
disfunción orgánica post-shock y paro cardiaco.
shock
la
formación
hemorrágico
a
nivel
de
un
la
de
evolución
shock
hacia
en
un
shock
paciente
irreversible,
prehospitalario
basado en la presencia o no de hemorragia
controlada y el grado de shock.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS
Por su mejor relación costo-beneficio y la
ausencia de una clara superioridad en cuanto a
Identificar las hemorragias internas
La sospecha de hemorragias internas debe ser
reforzada por la presencia de signos de shock en
todo paciente traumatizado donde no se logren
identificar hemorragias externas o no se le pueda
atribuir a estas la severidad del estado de shock.
Todos los pacientes traumatizados deben ser
explorados en busca de sitios de sangrado
interno, los sitios que deben ser explorados
cuidadosamente es el tórax, abdomen, pelvis y
huesos largos. En el tórax durante la valoración
primaria debe diagnosticarse el hemotórax
masivo, recordando que tan solo un hemitórax
puede albergar mas del 50% de la volemia.
sobrevida que favorezca el uso de coloides, se
recomienda el uso de cristaloides isotónicos (ya
sea solución salina o lactato de Ringer) para la
reanimación inicial de los pacientes
traumatizados. En pacientes con sangrados
externos controlables (es decir, aquellos que se
pueden manejar de manera inmediata con
compresión directa), se recomienda el uso de
volúmenes grandes (bolos de 1000-2000 cc de
cristaloides). Si el sangrado es interno o no es
controlable de manera inmediata, se recomienda
utilizar bolos de máximo 250-500 cc de
cristaloides, con el fin de alcanzar una TAS
máxima de 90-100 mmHg.
OBJETIVOS DE LA VALORACION Y MANEJO DEL ESTADO CIRCULATORIO
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
Control de la hemorragia evidente

Evaluación del estado de perfusión tisular

Establecer accesos venosos/intraoseos

Reestablecer
rápidamente
la
volemia
y
la
capacidad de transporte de oxigeno

Valoración y control quirúrgico si se sospecha
hemorragias internas

Corregir
los
desequilibrios
metabólicos
provocados por la perdida de volumen
Tipos de respuesta a la administración de
líquidos endovenosos

Respuesta

Respuesta mínima o sin respuesta:
signos vitales con variación mínima o
rápida:
signos
vitales
nula
regresan a valores normales

Respuesta transitoria: signos vitales
mejoran
inicialmente
y
luego
se
deterioran
REFERENCIAS:

Quintero, Laureano. Atención prehospitalaria en el paciente con trauma severo. In: Quintero Laureano. Trauma
abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 63-74

Quintero, Laureano. Silva, Oscar. Shock en el paciente traumatizado. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje
inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 163-178
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