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Trasplante cardíaco-Cuidados de enfermería
SESION SOBRE TRASPLANTE CARDIACO
INDICE
-
Historia del trasplante cardíaco.
-
Indicaciones y contraindicaciones.
-
Cuidados al paciente con insuficiencia cardíaca.
-
Cuidados al paciente con trasplante cardíaco:
*
*
*
Valoración hemodinámica.
Función renal y balance de líquidos.
Prevención de infecciones:
. Aislamiento.
. Cuidados.
-
Tratamiento inmunosupresor.
-
Biopsia endomiocárdica.
-
Tratamiento del rechazo.
-
Seguimiento ambulatorio.
-
Datos estadísticos programa de trasplante cardíaco.
-
Bibliografía.
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Trasplante cardíaco-Cuidados de enfermería
TRASPLANTE CARDIACO
HISTORIA DEL TRASPLANTE
HITOS EN EL TRASPLANTE
*
La persona que desarrolló la técnica en animales fue Norman Shumway, cirujano
cardíaco de la Universidad de Stanfor (California) 1960.
Descubrió la técnica que se viene utilizando actualmente y que apenas ha sufrido
modificaciones.
Consiste en la extirpación del corazón enfermo con su inervación, dejando la porción
posterior de ambas aurículas con la desembocadura de las venas cavas y pulmonares y la
implantación del corazón donante en la misma posición (ortotópico).
Se realizan suturas en las aurículas y anastomosis directas término-terminales de aorta y
arteria pulmonar. El corazón queda funcionalmente denervado. Esta técnica es eficaz,
simple y presenta un tiempo quirúrgico corto.
Asimismo, descubrió también que sumergiendo el corazón del donante en suero salino
frío a 4ºC, éste soportaba la privación de O2 durante un tiempo (+/- 4 h).
Pero los trasplantes en humanos no se hacían porque la inmunosupresión era muy
grosera (morían por infección y rechazo tras múltiples efectos secundarios).
*
En 1967, el Dr. Barnard, que había realizado prácticas con el Dr. Norman Shumway,
aprende de él, va a Sudáfrica y realiza el primer trasplante cardíaco, (en la diapositiva todo
parece perfecto, técnicamente todo va bien), pero el paciente fallece a los 18 días.
A partir de ese momento se realizan varios trasplantes, pero todos fallecen (rechazo,
infecciones...).
Faltaba el tratamiento para el rechazo.
*
Por otra parte, se desarrolla la técnica de la biopsia endomiocárdica, que consigue detectar
el rechazo de una forma fiable (1973).
*
No es hasta el descubrimiento de la Ciclosporina cuando el trasplante pasa a ser un
tratamiento establecido y no una técnica experimental. Se descubre en 1978 aunque no
está disponible comercialmente hasta 1982. Es un fármaco fundamental porque es un
inmunosupresor cuya relación eficacia-efectos secundarios, es bastante buena. No baja las
defensas aunque tampoco está exenta de efectos secundarios (insuficiencia renal,
hipertensión...).
Con todo esto se comienzan a realizar los trasplantes cardíacos en todo el mundo. En
nuestro hospital se inició el programa en 1984, siendo de los primeros en realizarlo.
Actualmente estamos dentro de los cinco primeros hospitales en cuanto al número de
trasplantes al año.
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Trasplante cardíaco-Cuidados de enfermería
INDICACIONES
En general, el trasplante cardíaco está indicado en pacientes jóvenes o de mediana edad (<
65 a.) portadores de una enfermedad cardíaca en situación terminal, con un alto grado de
incapacidad funcional, a los que no es posible aplicar otro tipo de terapia alternativa y que
no presentan contraindicaciones formales para la intervención quirúrgica ni para el
tratamiento inmunosupresor.
Enfermedades cardíacas
Miocardiopatías (dilatadas, hipertróficas, restrictivas), básicamente tienen en común que
el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco adecuado. Desencadenan
insuficiencia cardíaca congestiva. Hay una alteración del músculo cardíaco de causa
generalmente desconocida.
Miocardiopatía dilatada:
*
Dilatación del músculo cardíaco (conserva el grosor de las paredes). Las cavidades
cardíacas están dilatadas, sobre todo las ventriculares.
*
La función ventricular está muy disminuida (fracción de eyección).
*
Etiología desconocida en general (vírica, hipertensión, secundaria a IAM o
problemas valvulares, alcohólica, etc...).
Miocardiopatía hipertrófica:
*
Engrosamiento (hacia el interior) del músculo cardíaco.
*
La función sistólica puede ser normal, no así la diastólica. Ese engrosamiento de
las paredes hace que la compliance - capacidad de distensión del músculo cardíacoesté disminuida.
*
Etiología desconocida.
Miocardiopatía restrictiva:
*
Endurecimiento de las paredes ventriculares (se impregnan de proteínas u otras
sustancias) que hacen que el corazón se endurezca. La capacidad de distensión está
disminuida por la propia rigidez del músculo. Por ejemplo: Amiloidosis y
secundarias a tratamientos oncológicos.
Otras: Miocarditis y miocarditis periparto:
*
Cardiopatía inflamatoria, que afecta a la función ventricular. A veces mejoran con
tratamiento y se curan, en otras, si la situación es límite, se indica T.C.
Tanto en la miocardiopatía restrictiva como en las miocarditis, aumenta el número de
rechazos, ya que pueden recurrir el corazón trasplantado y limitar la recuperación
funcional y la supervivencia a largo plazo.
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Son criterios clave para indicar un trasplante de corazón:
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Cuando la expectativa de vida del paciente, dejado a su evolución natural, sea
inferior a un 50% en el plazo de un año.
Si el paciente presenta síntomas y signos clínicos como disfunción sistólica severa
(fracción de eyección < 25%.
Alto grado de incapacidad funcional.
CONTRAINDICACIONES
En la actualidad , más que hablar de contraindicaciones absolutas o relativas, se habla de
factores de riesgo o de mal pronóstico, aunque sí existen contraindicaciones absolutas:
-
Edad > 65 años.
Enfermedades que pudieran acortar la esperanza de vida.
Adicciones al alcohol o drogas.
Deterioro orgánico irreversible (renal, hepático...).
Hipertensión pulmonar > 6 u.Wood (resistente a vasodilatadores.
Perfil psicológico inadecuado.
Una vez completado el estudio previo a la inclusión en lista, si se considera que el
candidato es apropiado, pasa a formar parte de una lista de espera, lo que, para el posible
receptor, representa un estado de incertidumbre y ansiedad que precisarás apoyo por
parte del personal cualificado y de su propia familia.
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INSUFICIENCIA CARDIACA - CUIDADOS
En la insuficiencia cardíaca, el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco
adecuado.
Los pacientes presentan:
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Disnea.
Hipotensión.
Arritmias (graves en ocasiones).
Oliguria/anuria.
Intolerancia a la actividad.
Déficit nutricional.
El tratamiento médico es aliviar la sintomatología, disminuyendo la sobrecarga del
corazón y mejorando su contractilidad.
Los cuidados de enfermería son:
-
Aplicar el tratamiento correctamente (inotrópicos, anticoagulantes, diuréticos,
digital...).
Control de constantes vitales.
Vigilar aportes y pérdidas de líquidos.
Evaluar tolerancia a la actividad.
Prevenir úlceras por presión.
Evitar maniobras de Valsalva.
Valorar preferencias dietéticas y aportes nutritivos.
Facilitar al paciente y a la familia información y promover su bienestar.
PREPARACION QUIRURGICA
El procedimiento de preparación quirúrgica es similar a otras cirugías cardíacas. En este
caso, una vez que se comunica al paciente que va a ser trasplantado, hay que realizar las
actividades con premura para no retrasar todo el proceso que conlleva el programa de
trasplantes.
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UNIDAD DE TRASPLANTES HOSPITALIZACION
CUIDADOS DEL PACIENTE TRASPLANTADO
Los pacientes vienen a la Unidad entre las 36-48 horas si no han tenido complicaciones.
Generalmente se trata de pacientes conocidos.
Una enfermera permanece las 24 horas del día en aislamiento con el paciente. En cuanto
al equipo médico, hay cinco cardiólogos que rotan cada tres meses, estando localizados las
24 horas del día.
Los objetivos y el manejo del paciente con trasplante cardíaco se basan en los siguientes
aspectos:
Valoración hemodinámica.
Vigilancia de función renal y balance de líquidos.
Prevención de infecciones.
Detección y tratamiento del rechazo.
Apoyo e información a paciente y familiares.
Educación sanitaria.
Valoración hemodinámica
Estos pacientes, al estar denervados, tienen una alteración del patrón hemodinámico,
precisando al principio tratamiento con Isoprenalina para mantener frecuencias cardíacas
aceptables (por encima de 70 x'), aunque algunos presentan frecuencias cardíacas de 30/40
x' durante la noche (bien toleradas).
Se les monitoriza desde su ingreso la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la saturación
de oxígeno.
Se registra cada hora las constantes vitales durante las primeras 48 h. Posteriormente a
demanda.
Electrocardiográficamente presentan dos ondas "P" debido a que existen dos nodos
sinusales funcionantes, el del receptor y el del donante (despolarización auricular propia
de la pared auricular no extirpada y despolarización auricular del nuevo corazón.
Hay que reseñar que estos pacientes, al estar denervados, no presentan dolor anginoso,
objetivándose si existe patología coronaria en la coronariografía que se les practica en las
revisiones anuales.
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Función renal y balance de líquidos
Se realiza balance diario de aportes y pérdidas de líquidos y se administran (según criterio
médico) líquidos o diuréticos necesarios para mantener al paciente libre de edemas, con
presión venosa central adecuada (entre 5 y 12 cc de H2O), de manera que mantenga
estabilidad hemodinámica y función renal adecuada. Hay que tener en cuenta que la
Ciclosporina produce nefrotoxicidad aguda, por lo que algunos presentan insuficiencia
renal que en general se resuelve ajustando la dosis de Ciclosporina o cambiando de
tratamiento inmunosupresor.
Prevención de infecciones
Uno de los grandes retos para los profesionales de enfermería es la prevención de
infecciones en esta primera fase, debido a la gran inmunosupresión a la que están
sometidos.
Como primera medida se procede al aislamiento completo. Este se mantiene durante la
primera semana. Posteriormente se pasa a la fase de semiaislamiento hasta su alta.
En la fase de aislamiento se utiliza ropa estéril (tanto para el personal como para el
paciente.
El manejo de heridas quirúrgicas y vías venosas se realiza con la máxima asepsia y siempre
con guantes estériles.
Las incisiones se mantienen tapadas hasta su cicatrización (ésta suele ser más lenta debido
al tratamiento de corticoides).
Se controla la temperatura. De forma rutinaria se toman cultivos de orina, esputo y punta
de catéteres.
Se hace especial hincapié en la fisioterapia respiratoria y en la movilización precoz para
evitar infecciones respiratorias.
La higiene corporal es diaria, con jabón antiséptico. En cuanto a la higiene bucal, esta se
realiza después de todas las comidas, haciendo posteriormente enjuagues con Nistatina
para la prevención de mucositis oral, que se da con frecuencia (en estos casos se
administra dieta líquida o de fácil masticación).
En los traslados hospitalarios siempre se protege con mascarilla.
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Detección y tratamiento del rechazo
Aunque el rechazo puede producir síntomas de insuficiencia cardíaca (cansancio, disnea,
hipotensión arterial, taquicardia...) otras veces estos síntomas son muy insidiosos o están
ausentes, por lo que a todos los pacientes se les realiza Ecocardiograma la primera semana.
El tratamiento, para evitar el rechazo, consiste en:
-
Ciclosporina/Tacrólimus/Sirólimus
Azatioprina/Micofenolato
Corticoides
TRIPLE TERAPIA
Ciclosporina:
Desarrollada por Jean Borel del Instituto Pasteaur de Paris. Se trata de una sustancia
aislada a partir de un hongo (TolyPocladium Inflatun Gams) que inhibe la activación de
los linfocitos T. "Helper". Puede administrarse por vía oral o endovenosa, se absorbe en el
intestino delgado, se metaboliza en el hígado y se escreta fundamentalmente por la bilis.
Tiene importantes efectos secundarios: insuficiencia renal, nefrotoxicidad, hipertensión
arterial, temblores, hipertricosis (aumento del vello en cara, brazos y torso), etc.
La dosis es controlada con la monitorización de niveles de ciclosporina para que sea
clínicamente eficaz y no tóxica.
Tacrólimus (FK - 506):
Es un antibiótico macrólido obtenido por la fermentación del hongo Stretomices
Tsukubaensis, fue descubierto en Japón en 1984.
Propiedades inmunosupresoras casi adénticas a las de la Ciclosporina. Es más potente que
la ciclosporina y menos tóxico.
Se sustituye por la ciclosporina en casos de toxicidad de éste, rechazos recidivantes e
incluso su aparece hirsutismo importante de niños y mujeres.
Efectos adversos: neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperglucemia. Produce menos
hipertensión que la ciclosporina y presenta más interaciones medicamentosas.
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Sirólimus (Rapamune)
No es tan nefrotóxico como los anteriores y se está introduciendo cada vez con más
frecuencia.
Azatioprina (Imurel)
Se introdujo en 1963. Inhibe la proliferación de los linfocitos B y T. Potentes efectos
mielodepresores (hay que vigilar el número de leucocitos pues produce leucopenia). Se
absorbe por vía digestiva, se metaboliza en el hígado y se escreta por la orina. Puede
provocar alopecia. Asociada a ciclosporina y corticoides aumenta la incidencia de
aparición de tumores.
Micofenolato (Cell-Cept)
Eficaz en el rechazo refractario o persistente.
CORTICOIDES
Prednisona
Utilizado como tratamiento preventivo del rechazo agudo o para la reversión de los
episodios de rechazo agudo ya establecidos.
Antiinflamatorio potente. Los primeros días se administran dosis elevadas, que se van
disminuyendo, llegando incluso a no tomarlo en muchos casos. Tiene múltiples efectos
secundarios (hirsutismo, cara luna llena, irritación mucosa gástrica, aumento niveles de
glucosa en sangre, neoplasias, afectación ósea, infecciones...).
En cada caso y dependiendo de su evolución y efectos secundarios, el médico pauta unos
u otros medicamentos, en función de su estado.
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Tratamiento del rechazo
Mediante la biopsia endomiocárdica se obtiene con absoluta fiabilidad el estado del
injerto.
La técnica de la biopsia es la introducción de un catéter vía yugular hasta el corazón para
obtener una pequeña muestra del miocardio. Esta se envía a Anatomía Patológica.
Los cuidados que requiere el paciente son:
Mantener zona de inserción de la vía limpia y seca.
No precisa reposo.
Tomar T.A. y FC a su llegada.
Clasificación del rechazo
Leve- primer grado (no tratamiento).
Moderado- segundo y tercer grado (tratamiento).
Grave- cuarto grado (tratamiento).
Síntomas:
-
Inadvertidos, disnea, cansancio, edemas, fiebre, arritmias, etc.
Si se demuestra que hay rechazo, se procede a aplicar el tratamiento médico. Este
depende del grado de rechazo. En unos casos basta con dosis altas de corticoides por vía
oral. En otros casos, el tratamiento consiste en administrar corticoides e/v en bolo (de 30')
durante tres días consecutivos.
Si el rechazo es muy alto, se procede a tratamiento con anticuerpos monoclonales (OKT3)
que se pone en bolo en menos de un minuto, durante 10-14 días. Con este tratamiento
hay que mantener aislado al paciente, monitorizado y vigilado constantemente, ya que los
efectos secundarios que puede producir son, en algunos, graves (edema agudo de pulmón,
incluso parada cardíaca).
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ASPECTOS PSICOLOGICOS
El trasplante cardíaco supone, en muchos casos, un período de cambios importantes en
sus vidas y un estado de ansiedad o incertidumbre que necesitan el apoyo de todo el
personal que los trata y de su familia.
Por una parte, antes del trasplante, ven como se van deteriorando, por otra el tiempo de
espera les crea alteraciones psicológicas y cambios en su personalidad. Repercute en su
vida laboral y social.
La información en esta etapa es clave. Deben estar preparados antes de la cirugía para
asumir el cambio que se va a producir.
Una vez trasplantados, se imparte información y educación sanitaria cada día, para restar
miedos e inseguridades. Se hace hincapié en el tratamiento y sus efectos secundarios, la
dieta, la higiene, ejercicio físico...
Suelen crear una enorme dependencia de las enfermeras que están a su cuidado. Por ese,
nuestro papel es esencial. El esfuerzo que se realiza es considerable, pero la gratificación
por la calidad del trabajo y por el afecto del paciente y su familia, todavía es mayor.
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
Se lleva a sabo en la consulta de Trasplantes Cardíacos.
Se les realiza extracción analítica de rutina, ECG, Rx de tórax y Ecocardiograma. Se
toman constantes vitales y peso.
Las consultas telefónicas son frecuentes y la educación sanitaria es constante.
Durante el año 2004 se han realizado 1910 consultas, 1129 ecocardiogramas y 234
ingresos (↑ 33%).
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Monitorización y manejo del rechazo
En los primeros 15-30 días se venían realizando 1-2 biopsias de rutina.
Actualmente ésta es "opcional":
-
Si el ecocardiograma y la clínica son rigurosamente normales → no se realiza
biopsia.
Si el ecocardiograma y la clínica son ligeramente anormales o dudosos → se
realiza biopsia.
Si el ecocardiograma y la clínica son claramente anormales → se procede a aplicar
tratamiento.
De hecho, en los primeros años del trasplante se realizaban hasta 15 biopsias por paciente
al año, estando en la actualidad en 2,26 biopsias por paciente al año.
PROGRAMA T.C. EN VALDECILLA
Desde 1984 hasta diciembre del 2004, se han realizado 438 trasplantes, siendo la
supervivencia actuarial a los 5 años del 69% y a los 10 del 56%.
La supervivencia actuarial a nivel nacional e internacional está un poco por debajo de
nuestro hospital.
El número de pacientes vivos actualmente es de 272.
Las causas de muerte han sido por infección y otras por rechazo, muerte súbita,
neoplasias, fallo precoz...).
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