Download Contribución del tabaquismo como factor de riesgo

Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 108
ORIGINAL
Contribución del tabaquismo como factor de riesgo
cardiovascular en la aparición de un segundo evento isquémico
E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullen2, I. Herrero3, J. Azúa Romeo4, T. Usón Bouthelier, L. Placer1
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Jefe Sección Respiratorio Hospital Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza. 3Servicio Respiratorio Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 4Servicio Anatomía Patológica
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
1
RESUMEN
Introducción y objetivos: Valorar la repercusión del consumo de
tabaco y su cese, en pacientes que han presentado un infarto agudo de
miocardio y su seguimiento a 5 años.
Material y métodos: Se incluyeron sólo fumadores activos (64 casos), excluyéndose exfumadores, no fumadores y fallecidos en el mismo evento y se realizó seguimiento a 5 años, analizándose: sexo, edad,
factores de riesgo asociados, eventos cardiovasculares posteriores, y características del IAM de los que abandonaron el tabaco y de los que persistía él. Las variables cuantitativas con distribución normal se expusieron con la media, con la mediana si la distribución no era normal. La
comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).
Resultados: A los 5 años el 37,5% (24/64) continúan fumando (edad
media 59,43 años) y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico (edad
media 53,58 años). Los pacientes que continuaban fumando presentaban un mayor riesgo de presentar episodio cardiovascular que los que
abandonaban el hábito tabáquico (70,8% vs 17,5%), existía una mayor
mortalidad y un peor grado funcional.
Conclusiones: La persistencia del tabaquismo después de un IAM
se asocia a mayor riesgo de padecer un segundo episodio cardiovascular respecto a los pacientes que dejan de fumar. Se debería incidir en desarrollo de protocolos de deshabituación tabáquica con el fin de aumentar
el porcentaje de éxito en los pacientes cardiovasculares
Palabras clave: Tabaco; Consejo médico; Infarto de miocardio;
Enfermedad coronaria.
Material and methods: 310 myocardial infarctions that occurred
in 1998 were analysed, in the follow-up were included the active smokers
(64 patients), excluding the ex-smokers, non-smokers and the deceased
in the same cardiovascular event, a study has been conducted of these
five years later, analysing sex, age, existence of risk factors associated
with the consumption of tobacco and characteristics of those that
abandoned the use of tobacco and those that persisted in its use, following
cardiovascular events, characteristics of the myocardial infarction. The
quantitative variables with normal distribution were exposed with the
average and with the median if the distribution was not normal. In the
comparison of continuous cualitative variables, parametric and nonparametric tests were used (χ2 and U of Mann-Whitney).
Results: After 5 years, 37.5% (40/64) abandoned smoking, and
24 (37.5%) persisted in its consumption. The average age of the groups
was 53.58 and 59.43 years old respectively. After 5 years, the patients
that continued smoking presented a higher risk of presenting a
cardiovascular episode than those that abandoned their smoking habit
(70.8% vs 17.5%) as well as a higher mortality rate end worse functioning
level.
Conclusions: The persistence of tobacco use after a myocardial
infarction is associated with a higher risk of having a second
cardiovascular event in respect to the patients that stopped smoking. We
should incite in the development of protocols of stop smoking with the
end of increasing the percentage of success in cardiovascular patients.
Key words: Tobacco; Doctor’s advice; Myocardial infarction;
Coronary desease.
ABSTRACT
Introduction and objectives: To evaluate the repercussions of
the use of tobacco and its cessation, in patients who have had an acute
myocardial infarction and their follow-up in five years.
Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología del
Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Católica, s/n.
50009 Zaragoza
e-mail: [email protected]
Recibido: Noviembre 2005. Aceptado: Mayo 2006
[Prev Tab 2006; 8(3): 108-115]
108
INTRODUCCIÓN
En el momento actual, las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas de salud en
general, con un posible crecimiento en los próximos años como consecuencia de los hábitos de vida, el envejecimiento
de la población y el cambio epidemiológico de las enfermedades crónicas sobre las agudas1. Constituyendo las enfermedades cardiovasculares en general y la cardiopatía isquémica en particular, una de las principales causas de muertes
Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 109
evitables y prevenibles en los países desarrollados, como
consecuencia de los cambios en los hábitos de vida adquiridos y que constituyen verdaderos factores de riesgo.
El éxito de cualquier medida preventiva depende en
gran parte del conocimiento de los factores de riesgo y del
impacto que la modificación de los mismos puede tener
sobre la progresión de la enfermedad. Entre los factores
de riesgo causales mayores distinguimos, la hipertensión arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el tabaquismo; y entre los factores predisponentes el sedentarismo, los factores psicosociales y la obesidad. El consumo
de tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad
y muerte en los países desarrollados. Es bien conocida
la gran trascendencia que el consumo de tabaco representa
en la civilización actual, teniendo importantes repercusiones en los ámbitos sanitario, económico y social2. Es
por ello que las consecuencias del consumo de tabaco también han ido progresivamente aumentando, así Ezzatti3
estimó que en el año 2000 murieron en el mundo por ésta misma causa aproximadamente 4,83 millones de fumadores (representó el 12% del total de muertes en el mundo) y destacar por su importancia económica, que 2,69
millones de defunciones tienen lugar en fumadores en edad
laboral. Se prevé que, a menos que se adopten medidas
más estrictas, estos productos serán responsables de 2 millones de muertes anuales (20% de todos los fallecimientos) para el año 20204.
El objetivo del estudio es analizar la repercusión del
consumo activo de tabaco en pacientes, de forma aislada o
asociados a los diferentes factores de riesgo y hábitos de
vida, con un segundo evento isquémico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recogieron y analizaron 310 pacientes diagnosticados
de cardiopatía isquémica, que cumplían criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio - IAM, durante el año 1998
en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario
Miguel Servet y seguidos durante estos últimos cinco. Los
criterios de diagnóstico de IAM consistían en dolor molestia u opresión torácica atribuible a isquemia miocárdica de
al menos 30 minutos de duración; cambios en dos o más electrocardiogramas sugestivos de isquemia miocárdica aguda
(tanto la elevación como depresión del segmento ST); elevación en las cifras de creatinfosfocinas (CK) y de CK-MB
al menos dos veces por encima del valor considerado por
nuestro laboratorio como normal (250 U/l para la CK y mayor de 25 U/l para la CK-MB), elevación de los niveles de
troponinas I y T determinados por el laboratorio5,6.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006
Los criterios de exclusión por nosotros valorados, destacamos: el ser no fumador o exfumador previo al evento
isquémico; o fumador y haber fallecido durante o inmediatamente al infarto; suceder el infarto durante la realización de alguna técnica o intervención quirúrgica; no haber acudido a ninguna revisión o no poder contactar ni con
él ni con los familiares en el caso de ser controlado en otro
centro hospitalario.
A todos los pacientes se les realizaba una correcto y minucioso historial clínico e interrogaba a su ingreso y en cada uno de los controles sobre la existencia de factores de
riesgo cardiovascular (hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus) entre los
que sé incluían además el consumo de tabaco. Se analizó
la edad; el género. Se analizó la edad; el género; índice de
masa corporal en kg/m2 (IMC = Peso en kg / Talla2 en m)
considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 y obesidad superior a 30. Se preguntó sobre el inicio, la persistencia y las características del hábito tabáquico, definiendo según la OMS, en nunca fumador, fumador consumidor
diario de tabaco, ex fumador reciente (menos de 6 meses)
y ex fumador definitivo (más de 6 meses)6. A los fumadores se les realizaba consejo - prescripción médica sin aporte suplementario farmacológico, el test de dependencia nicotínica de Fagerstrom7 y el test de motivación para dejar
de fumar de Richmond8. Se les realizo además ecocardiograma a todos los pacientes valorándose extensión del infarto, fracción de eyección (FE), concluyendo FE normal
55%, ligeramente deprimida (FE 45-55%), moderadamente deprimida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FE
menor del 35%).
El estudio estadístico consistió en el análisis de las variables demográficas. Las variables cuantitativas con distribución normal se exponen mediante la media y desviación típica, mientras que cuando la distribución no era
normal se presenta con la mediana. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).
RESULTADOS
Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998 en
el Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndose los
que nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfumadores 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudo contactar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían fallecido en el
mismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%). Destacar que
del total de 43 fallecidos, 34/43 (79%) eran nunca fumadores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) como hemos
109
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Nº casos
Género
Edad media
Edad (rangos)
Página 110
Total
Cese tabaco
Continúan fumando
Hombres
Mujeres
64
63 (98%)
1 (2%)
40
39 (62%)
1 (100%)
24
24 (38%)
0
< 40 años
40-65 años
> 65 años
57,5 años
4 (6,2%)
43 (67%)
17 (26,5%)
53,58 años
3 (75%)
29 (67,4%)
8 (47%)
59,43 años
1 (25%)
14 (32,6%)
9 (53%)
TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.
Tabaco
Tabaco asociado
DL*
HTA*
DM*
HTA+DL
HTA+DM
HTA+DL+DM
Cese Tabaco
Fuman
25 (62,5%)
12 (50%)
3 (7,5%)
6 (25%)
5 (12,5%)
2 (8,3%)
2 (5%)
0
3 (7,5%)
3 (12,5%)
1 (2,5%)
0
1 (2,5%)
1 (4,2%)
GLOBAL
37 (57,8%)
9 (33,3)
7 (26)
2 (7,4%)
6 (22,2%)
1 (3,7%)
2 (7,4%)
27 (42,2%)
DL: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus
TABLA II. Factores de riesgo asociados y hábito tabáquico al diagnóstico.
46/310 (14,8%)
No fumadores
Fumadores activos
Exfumadores
75/310 (24,2%)
189/310 (60,9%)
FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábito
tabáquico.
comentado fumadores activos (Figura 1). Cumplieron los
requisitos para ser incluidos 64/310 pacientes (20,6%). La
edad media de todos los fumadores fue de 57,5 años con un
rango de edad desde 31 a 86 años, diferencia significativa
con respecto a la edad media del grupo de los no fumado110
res de 68,57 años; destacar que la edad media de los pacientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango de edad
que osciló desde los 49 años hasta los 96 años.
Con respecto al género de los 64 pacientes, 63 (98%)
eran hombres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuando
los dividimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eran
menores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17
(26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientes
que presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, de
los que abandonaron el hábito tabáquico era de 53,58 años
y de los que persistían en el consumo de tabaco era de 59,43
años. Al analizar las diferencias entre los que continuaban
fumando y los que no, se observó que existían diferencias
estadísticamente significativas en el rango de edad entre 40
y 65 años (p < 0,01) (Tabla I).
Se analizaron los factores personales de riesgo cardiovascular en el momento del IAM, 37/64 (57,8%) pacientes
presentaban el tabaquismo como único factor de riesgo,
el resto 27/64 (42,2%) presentaban co-asociados uno o más
factores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De estos el más frecuente era la dislipemia en 9/27 casos (33,3%),
seguido de la hipertensión arterial 7/27 casos (26%), y la
asociación de los dos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos
(22,2%), (Tabla II).
Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 111
Infarto transmural
Cese tabaco
Fuman
Anterior
7 (17,5%)
4 (16,6%)
Anterolateral
13 (32,5%)
2 (8,3%)
Inferior
8 (20%)
2 (8,3%)
Inferoposterior
10 (25%)
9 (37,5%)
Lateral
2 (5%)
2 (8,3%)
10
12
10
23
4
Total
I. No Q
0
5 (20,8%)
5
TABLA III. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.
Rango edad (años)
Asintomático
Episodio cardiovascular
Reiam
Angor
IC*
ACTP* y/o CABG*
Muerte
< 40
40 - 65
> 65
Total
Cese tabaco
fumando
Continúan
4 (10%)
0
0
0
0
0
0
29 (72,5%)
14 (58%)
6 (25%)
8 (33,3%)
0
6 (25%)
0
7 (17,5%)
10 (41%)
5 (20,8%)
4 (16,6%)
1 (4,2%)
3 (12,5%)
2 (8,3%)
40 (62,5%)
24 (37,5%)
11 (45,8%)
12 (50%)
1 (4,2%)
9(37,5%)
2(8,3%)
33 (82,5%)
7 (17,5%)
4 (57,8%)
3 (42,8%)
1 (5,8%)
4 (57,8%)
0
7 (29,1%)
17 (70,8%)
7 (41,1%)
9 (52,9%)
5 (29,4%)
2 (8,3%)
IC: insuficiencia Cardiaca; ACTP: angioplastia coronaria transluminar percutanea; CABG: cirugía by pass aortocoronario.
TABLA IV. Relación clínico-funcionales, rangos etarios y hábito tabáquico.
En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el consumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco como único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados al
consumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40
(12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabetes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron el
consumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban como
único factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-asociados otros factores de los que destacamos dislipemias en
6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los que dejaban el tabaco (Tabla II). Con respecto
a la existencia o no de obesidad, se realizó el cálculo del
IMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valores normales, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64 (28%)
pacientes con obesidad.
Las características morfológicas de los IAM fueron, en
59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) infarto
no Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas de
las lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pacientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10
(16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infero-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral
(Tabla III). Los pacientes en los que cesaba el hábito taPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006
báquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05), a diferencia con respecto a los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos
inferoposteriores e infartos no Q (no transmural). La mayoría de los pacientes que abandonaron el hábito tabáquico presentaban un fracción de eyección en torno al 40%
(media 42,2% moderadamente deprimida), los que continuaron en el presentaban una fracción de eyección en torno al 50% (media de 52,4% ligera/normal).
En cuanto a los eventos clínicos de los pacientes a
lo largo de los cinco años fueron en 40/64 (62,5%) casos
se encontraron asintomáticos y en 24/64 (37,5%) presentaron episodio cardiovascular, destacando en 11/24
(45,8%) reinfarto de miocardio, en 12/24 (50%) angor.
Al relacionarse con los rangos etarios, los pacientes que
permanecían asintomáticos 4/40 (10%) tenían menos de
40 años, 29/40 (72,5%) entre 40 y 65 años y 7/40 (17,5%)
mayores de 65 años. En cuanto a los pacientes que presentaron evento cardiovascular, 14/24 (58%) pacientes
estaban en el rango de edad entre los 40 y 65 años y 10/24
(41,6%) eran mayores de 65 años (Tabla IV).
Cuando se clasificaron los pacientes según las características clínicas y la persistencia o no del consumo de ta111
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 112
Tabaco
TOTAL
Asintomáticos
Episodio cardiovascular
Reiam
Angor
IC
ACTP y/o CABG
Muerte
25
21 (84%)
4 (16%)
2 (50%)
2 (50%)
0
2 (50%)
0
HTA
DL
4
5 (33,3%)
0
0
0
0
0
0
4
2 (13,3%)
2 (13,3%)
1 (33,3%)
1 (33,3%)
0
0
0
Tabaco asociado
DM
HTA+ DL
2
2 (13,3%)
0
0
0
0
0
0
3
2 (13,3%)
1 (6,6%)
1 (33,3%)
0
0
1 (33,3%)
0
HTA + DM
HTA+DL+DM
1
1 (6,6%)
0
0
0
0
0
0
1
1 (6,6%)
0
0
0
0
0
0
TABLA V. Relación de las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los que dejaron de fumar.
Continúan fumando
Cese de tabaco
Total
16,5%
III
7,5%
Grado funcional
11,2%
45,8%
7,5%
II
22,5%
29,1%
85%
I
66,1%
0
20
40
60
80
100
FIGURA 2. Relación del grado funcional tras el evento y el
hábito.
baco, se objetivó que de los 40 pacientes que abandonaron
el hábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asintomáticos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40
(17,5%) pacientes habían presentado episodio isquémico,
con un tiempo medio tras el primer evento cardiovascular
de 35 meses, rango de 12 a 48 meses. De estos 4 (57,1%)
pacientes presentaron reinfarto de miocardio, 3 (42,8%) pacientes clínica de angor / síndrome coronario agudo, se realizaron estudios hemodinámicos e IPC (Intervencionismo
Coronario Percutáneo) en 4 (57,1%). De los que continuaban fumando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos,
el resto 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémico a lo largo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) había fallecido por causa cardiovascular. Existía diferencia
estadísticamente significativa entre el no abandono del consumo de tabaco y la aparición de un segundo evento coronario (p < 0,001), (Tabla V).
Al analizar los 24 pacientes que seguían fumando en 17
casos presentaron síntomas cardiovasculares, de los cuales
7/17 (41,1%) presentaron reinfarto de miocardio, 2/17 (28,5%)
112
de estos pacientes fallecieron, 9/17 pacientes (52,9%) presentaron clínica de angor inestable y 1 (5,8%) paciente clínica de insuficiencia cardiaca. A 5 de estos pacientes (29,4%)
se les realizó estudio hemodinámico con la misión de descartar patología y en 4 (80%) de ellos se realizaron procedimientos terapéuticos en el mismo acto (ICP). El tiempo
medio tras el primer infarto y la clínica cardiovascular fue
de 34 meses con un rango de tiempo de 2 meses a 60 meses.
No existía diferencia estadísticamente significativa entre los
distintos eventos cardiovasculares (Tabla V).
Relacionándose las características clínico-funcionales y
los factores de riesgo en los pacientes que abandonaron el
consumo tabáquico. La mayoría de los pacientes que se encontraban asintomáticos sólo presentaban como factor de riesgo el tabaco (84%), entre los pacientes que presentaban episodio cardiovascular no existía diferencias estadísticamente
significativas entre los distintos factores de riesgo (Tabla VI).
La valoración del grado funcional a los 5 años, excluyéndose los dos pacientes fallecidos, mediante la clasificación de la NYHA, fue el 41/64 (66,1%) de grado funcional I, 14/64 (22,5%) grado II, 7/64 (11,2%) grado III y
en ningún caso existía pacientes con grado funcional IV.
Existió diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01)
en cuanto al grado funcional que presentaban los pacientes
que abandonaron el consumo de tabaco. Así, la gran mayoría de pacientes 34/40 (85%) se encontraba en un grado
funcional I, 3 (7,5%) en un grado funcional II, y 3 (7,5%)
en un grado III. Mientras que en los pacientes que seguían fumando, 7 (29,1%) pacientes presentaban grado funcional I, 11 (45,8%) pacientes en un grado funcional II, y
4 (16,6%) en un grado funcional III (Figura 2).
DISCUSIÓN
El consumo de tabaco es uno de los factores predictivos más importantes de enfermedad cardiovascular y, al
Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 113
mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores de
riesgo. Pero, a pesar del importante número de muertes
en el mundo como consecuencia de los efectos directos o
indirectos del humo de tabaco la población adulta continúa
fumando y lo que es más preocupante los jóvenes, especialmente del sexo femenino, se incorporan al consumo del
tabaco en porcentajes alarmante y cada vez a edades más
tempranas9.
Este mismo problema sucede con los pacientes fumadores que deben abandonarlo y que a pesar de las indicaciones persisten, es decir, un gran número de pacientes tras
un evento isquémico continua fumando. Inicialmente las
tasas de abandono espontáneas en este grupo de pacientes
serían superiores a las detectadas en la población general
pero con un elevado porcentaje de recaídas a los 3 meses
del diagnóstico10,11. Para Rea12 los fumadores que tienen un
infarto de miocardio tienen menos posibilidades de sobrevivir que los no fumadores, presentando un mayor riesgo de reinfarto y de muerte prematura en el caso de seguir fumando pero que se iguala al peligro de un no fumador
a los 3 años del cese del consumo de tabaco. En nuestra serie de pacientes existió un 62,5% de pacientes que abandonaron el hábito tabáquico frente a un 37,5% que siguieron fumando tras un infarto agudo de miocardio. En la
revisión realizada por Cristchley13 el 45% de los pacientes dejaron de fumar y el 55% permanecían en el consumo
de tabaco. Con respecto a la edad media del global de pacientes de nuestro estudio fue de 57,5 años, en los que abandonaron el hábito tabáquico de 53,58 años y en los que persistían en el consumo de tabaco de 59,43 años, similar
hallazgo al de Herlitz14 que detectó que los pacientes que
continuaban fumando tenían significativamente mayor edad.
La existencia de factores de riesgo condicionales que
actúan desde la primera infancia asociados a factores de
riesgo secuenciales posteriores, dan lugar a que interaccionen varios de ellos, y en consecuencia los efectos cardiovasculares sean mayores. Al analizar los factores personales de riesgo cardiovascular en todo el grupo, destaca
que en el 57,8% de los pacientes presentaban el tabaquismo como único factor de riesgo y el 42,2% restante padecían co-asociados uno o más factores de riesgo coronario
al consumo de tabaco. De éstos el más frecuente era la dislipemia en el 33,3% de casos, seguido de la hipertensión
arterial en el 26%, y la asociación de los dos (HTA y dislipemia) en el 22,2% de casos. Al analizar los factores de
riesgo en el medio hospitalario, Fiol15 detectó que los pacientes con IAM en el momento de ingreso presentaban una
prevalencia única del 46% de HTA, 43% de tabaquismo,
39% de dislipemias y del 18% de diabetes mellitus; existiendo un 32% de pacientes en los que se detectaban dos
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006
o más factores de riesgo y, en un 18%, ausencia de cualquier factor. En nuestro estudio el 26% de los pacientes presentaban asociado el consumo de tabaco con hipertensión
arterial.
En el grupo de pacientes que abandonaron el consumo tabáquico el 62,5% presentaban el tabaco como único
factor y el 37,5% coasociados otros factores, destacando
HTA y dislipemia. Mientras que, el grupo que no abandonaron el porcentaje era igual entre los que presentaban el
tabaco como factor único o coasociado, en este último caso los más frecuentes eran la dislipemia y la HTA. Al relacionar las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los pacientes que abandonaron el consumo
tabáquico, el 84% de los pacientes asintomáticos sólo presentaban como factor de riesgo el tabaco. Como hemos comentado previamente Cupples16 detectó que muchos de estos pacientes fumadores, dejan el consumo en el momento
de su ingreso tras un episodio agudo, ya sea por las restricciones impuestas durante la hospitalización o por el miedo y la ansiedad causada por la enfermedad per se, pero
sorprende que sólo poco más de un 50% de ellos permanecerán abstinentes a los 3 meses del alta hospitalaria, estos mismos factores temporales de cese fueron analizados
y verificados por Miñano17. En nuestro estudio al analizar
la relación del cese del consumo de tabaco con otros factores de riesgo cardiovascular nos encontramos que los pacientes con dislipemia continuaban fumando en mayor proporción a diferencia de los pacientes diabéticos e hipertensos.
Diversos trabajos han aportado controversia al relativo valor de los otros factores de riesgo cardiovascular con el cese o no del consumo de tabaco. Así, Aberg18 detectó mayor
porcentaje de diabéticos entre los fumadores a diferencia
de Salonen19 que no detectó diferencias. También Aberg21
observó que los fumadores que permanecían en el consumo de tabaco presentaban cifras de presión arterial menores mientras que para Herlitz14 las cifras eran mayores.
En nuestro estudio los pacientes a los 5 años permanecían asintomáticos en un 62,5% y el 37,5% habían tenido un segundo evento, de estos destacaban el angor y el
reinfarto de miocardio. Comparándose los eventos clínicos
entre los dos grupos, en el grupo que abandonó el tabaco el
82,5% permanecían asintomáticos y sólo un 17,5% presentaron un segundo evento, mientras que entre los persistían en el consumo el 70,8% había padecido un segundo
evento, transcurriendo por término medio 34 meses entre
el primero y el segundo evento. Con respecto a la mortalidad, es de destacar un 3,12% (2/64) de defunciones, todas ellas sucedieron en el grupo de fumadores que continuaron con su hábito y que representó entre éstos el 8,33%
(2/24). Perkins20 en su estudio detectó a los 5 años del in113
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 114
farto de miocardio, que los pacientes que continuaban fumando, presentaban el doble (2,2) de mortalidad que los
que lo dejaron. Presentando estos últimos también un menor número de reinfartos y que en mayoría eran no mortales. En el estudio TIMI21 la incidencia de angor después de
un infarto de miocardio sin un nuevo infarto oscila entre un
20 y un 30%, mientras que para Serrano22 el riesgo de padecer un reinfarto de miocardio asociado a la permanencia
en el consumo de tabaco es del triple y su cese equipara
el riesgo al de los no fumadores antes del primer infarto.
Hedback23 encuentra una reducción estadísticamente significativa del porcentaje de reinfarto en los pacientes que
dejaron de fumar, tanto a los 5 como a los 10 años de seguimiento. Asimismo, Kawachi24 demostró que en los pacientes que ya han tenido un episodio de enfermedad coronaria, dejar de fumar se asocia a una disminución del 50%
de mortalidad.
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio que abandonaron el hábito tabáquico presentaban una fracción de
eyección en torno al 40% (moderademente deprimida) y en
los que continuaron del 50% (ligeramente deprimida), este acontecimiento, en parte inexplicable, puede ser debido a que las personas que dejan o mejor dicho tienen que
dejar, en ocasiones son las que están en peor situación clínico-funcional, y es por ello por lo que abandonan su hábito, aunque sea temporalmente25. Confirmándose en nuestro estudio mediante la valoración del grado funcional a los
5 años, clasificación de la NYHA, diferencia entre los pacientes que abandonaron el consumo de tabaco y los que
no. El 85% de los pacientes que habían abandonado el consumo de tabaco se encontraba en un grado funcional I y entre los pacientes que seguían fumando, el 45,8% de los pacientes lo hacían en un grado funcional II, y el 16,6% en
un grado funcional III. Aberg18 sugirió que los pacientes
que dejaban de fumar habían padecido un infarto de miocardio de mayor tamaño mientras que Herlitz15 no encontró diferencias. El perfil de este grupo de pacientes que
abandonaron en mayor número el consumo de tabaco era
el de un paciente de edad media de 53,58 años, con IAM
anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida. Mientras que el perfil de los pacientes que persistían en el consumo de tabaco es el de tener
una edad media ligeramente mayor, presentar infarto de
miocardio de localización inferior y subendocárdico (no
Q), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede ser
en parte debido a que los fumadores que tienen un infarto
y son relativamente más jóvenes, presentan una menor extensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puede
ser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los que
persisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, en114
tre los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y la
localización, es decir, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, relacionado también con una peor fracción de
eyección. Mientras que los que continuaban fumando presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e
infartos no Q (no transmural), sin existir relación con el número de cigarrillos/día consumidos, años de consumo, edad
de inicio o existencia de factores de riesgo asociados.
En definitiva, en la prevención secundaria de la enfermedad es necesario enfrentarse decididamente a la dificultad que supone para algunos el abandono del hábito tabáquico, pero cualquier esfuerzo en este sentido disminuirá
la morbimortalidad de los pacientes coronarios. Para este
proceso de deshabituación se debe comenzar suscitando la
conversación sobre el tema, demostrando que es un problema que interesa enormemente al especialista por incidir
directamente sobre la salud del paciente, aconsejar sobre
los métodos de deshabituación, informar sobre la recurrencia
de la enfermedad si se continúa fumando, ayudar al paciente
sobre planes específicos sobre la deshabituación incluyéndose las recomendaciones sobre tratamientos médicos y organizar un seguimiento adecuado26. A pesar de ello todavía
existe, en el momento actual, un porcentaje elevado de
informes de alta hospitalaria post-infarto de miocardio,
en los que no consta la prescripción escrita de forma clara
y tajante de “No Fumar”.
Este estudio preliminar tiene varias potenciales limitaciones, siendo las más obvias la relativa pequeña muestra, el
disponer de la mayoría de pacientes de un único género y no
verificarse el cese del tabaquismo mediante marcadores biológicos, pudiendo evitarse esto último por la estrecha relación médico-paciente existente. Pudiendo corroborar que
el abandono del hábito tabáquico es la medida que más contribuye a la disminución de la mortalidad cardiovascular y
en los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fumar se aprecia un rápido descenso en la incidencia de nuevos acontecimientos coronarios y una disminución de la sintomatología de la enfermedad ateroesclerótica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thun MJ, da Costa VL. Introduction and overview of global tobacco surveillance. En: Tobacco Control Country Profiles, 2º ed.
Shafey O, Dolwick S, Guindon GE. The 12 th World Conference
on Tobacco or Health. Helsinki, 2003.
2. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 20032007. Documento Técnico. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid, mayo 2002.
Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.
Prev tab 83 (56 pag)
26/10/06
13:24
Página 115
3. Ezzatti M, López AD. Estimates of global mortality attributable
to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-52.
4. Prabhat JHA, Chaloupka FJ, Brown P, Nguyen S, SeverinoMárquez J, Van der Merwe R, et al. Curbing the epidemic.
Governments and the economics of tobacco control. World Bank.
Washington DC., 1999.
5. Tomás L, Varas C, Pérez I, Puig T, Balaguer I. Factores de riesgo y morbimortalidad coronaria en una cohorte laboral mediterránea seguida durante 28 años. Estudio Manresa. Rev Esp
Cardiol 2001; 54: 1146-54.
6. Iglesias I, Sastre M, Delgado S, Garrote C. Influencia de la angina preinfarto en la mortalidad a medio plazo tras infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1329-34.
7. Fagerström KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of the FTND. J Behav Med 1989; 12: 159-82.
8. Richmond IR, Kehoe LA, Webster IW. Multivariante models for
predicting abstention following intervention to stop smoking by
general practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-35.
9. Oficina Regional de la OMS para Europa, Comisión de
Comunidades Europeas. Encuestas cuantitativas sobre el tabaquismo. En evaluación y seguimiento de acciones públicas contra el tabaquismo. Europa sin tabaco: 3. Ed. Comunidad
Económica Europea. 1988. p. 9-17.
10. Pearson TA, Fuster V. Executive summary, 27 th Bethesda
Conference. Matching the intensity of risk factor management with
the hazard for coronary diseases event. JACC 1996; 27: 961-3.
11. Pérez Trullén A, Clemente ML, Marrón R, Herrero I, Machín
MA. Acompañe a su paciente a dejar de fumar sin desfallecer
en el intento. Madrid: Ed. Ergon, 2004.
12. Rea Th, Heckbert SR, Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, Psaty
BM. Smoking status and risk for recurrent coronary events after myocardial infarction. Ann Intern Med. 2002; 137: 494-500.
13. Cristchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated
with smoking cessation in patients with coronary heart disease: A systematic review. JAMA 2003; 290: 86-97.
14. Herlitz J, Bengston A, Hjalmarson A, Karlson BW. Smoking habits in consecutive patients with acute myocardial infarction
prognosis in relation to other risk indicators and to whether or
not they quit smoking. Cardiology 1995; 86: 496-502.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006
15. Fiol M, Cabades A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega G, et
al. Variabilidad en el manejo hospitalario del infarto agudo de
miocardio en España. Estudio IBERICA. Rev Esp Cardiol 2001;
54: 443-52.
16. Cupples ME, McKnight A. Five years follow up of patients at
high cardiovascular risk who took part in randomised controlled
trial of health promotion. BMJ 1999; 319: 687-8.
17. Miñano A, Pérez Trullén A, Bergua C, Gracia O, Lapresta L,
et al. Análisis del grado de dependencia nicotínica, motivación
para la deshabituación y ansiedad, en pacientes con cardiopatía isquémica. Prev Tab 2003; 5: S-27.
18. Aberg A, Bergstrand R, Johanssons S, Ulvenstam G, Vedin A,
Wedel H, Wilhelmsson C, Wilhelmsen L. Cessation of smoking
after myocardial infarction: effects on mortality after 10 years.
Br Heart J. 1983; 49: 416-22.
19. Salonen JT, Stopping smoking and long-term mortality after acute myocardial infarction. Br Heart J 1980; 43: 463-9.
20. Perkins J, Dick TBS. Smoking and myocardial infarction: secondary prevention. Postgraduate Med J 1985; 61: 295-300.
21. TIMI Study Group: Comparison of invasive and conservative
strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen
activator in acute myocardia infarction: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. N Engl J
Med. 1989; 320: 618-27.
22. Serrano M, Madoz E, Ezpeleta I, San Julián B, Amézqueta C,
Pérez JA, Irala J. Abandono del tabaco y riesgo de nuevo infarto en pacientes coronarios: estudio de casos y controles anidado. Rev Esp Cardiol 2003; 56(5): 445-51.
23. Hedback B, Perk J, Wodlin P. Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction: 10 year results of a comprehensive rehabilitation programme. Eur Heart J 1993; 14: 831-5.
24. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessation
and time course of decreased risk of coronary heart disease in
middle aged women. Arch Intern Med 1994; 154: 169-75.
25. Morchón S, Blasco JA, Rovira A. Efectividad de una intervención de deshabituación tabáquica en pacientes con patología cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1271-6.
26. Marrón R, Pérez Trullén A, Clemente ML, Herrero I. Factores
de inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Prev Tab 2003;
5(4): 219-34.
115