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Declaración Jurada Compromiso Responsabilidad Social Señores: CVG INDUSTRIA VENEZOLANA DE ALUMINIO, C.A. CVG VENALUM Ref.: Proceso Nro.: Yo, , en mi carácter de representante legal (o persona autorizada Mediante Carta Poder ó Instrumento poder, debidamente notariado) de registrada en: bajo el número: en fecha: , Tomo; , a los fines de socializar la economía que propicie una nueva cultura basada en la igualdad, solidaridad, hermandad y justicia social, orientadas a satisfacer las necesidades de las comunidades, por el presente documento declaro bajo fe de juramento, que me comprometo a cumplir con el Compromiso de Responsabilidad Social por un monto de: Bolívares ( Bs.), Equivalente al % del monto de la oferta sin IVA, de conformidad con referido a “ lo establecido en las condiciones del Proceso Nº “, dicho Compromiso de Responsabilidad Social se llevará a cabo bajo la modalidad: Ejecución de un Proyecto, determinado de mutuo acuerdo con la División Desarrollo Social de CVG VENALUM, C.A. Autorizar a CVG VENALUM, C.A., a los fines de que disponga del monto equivalente al aporte del Compromiso de Responsabilidad Social, para la contratación de Proyectos Sociales, en beneficio de la Comunidad de su entorno. En caso de no cumplir con el compromiso de ejecutar un Proyecto Social, autorizo a CVG Venalum, C.A., a disponer del monto del aporte por concepto de Compromiso de Responsabilidad Social, para la contratación de Proyectos Sociales, en beneficio de la Comunidad de su entorno social. En fe de lo expresado, firmo el presente documento en la Ciudad de días del mes de , a los del año . Atentamente, Firma Nombre del Representante Legal Cédula de Identidad Cargo en la Empresa (Usar sello húmedo) C S – 0 0 1 (1 1 – 0 6 – 2 0 0 9)