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HISTORIA CLINICA FACIAL Historia clínica # _____________ Fecha de consulta Nombre Fecha de nacimiento Ocupación Dirección ___________________ Cedula numero ___________ Edad ___________ Teléfono ___________ Celular ___________ ___________________ ___________________ ___________________ A. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Diabetes Respiratorios Cardiacos Digestivos Estreñimiento Retención de líquido Problemas renales Fecha ultimo periodo ______________ ______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ Problemas Glandulares Convulsiones Cáncer Varices Hipertensión Hipoglicemia Embarazo ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ _____________ ____________ _____________ ________________ B. ANTECEDENTES QUIRURGICOS. Platinas ____________________ Marcapasos ____________________ Implantes estéticos ____________________ Cirugía ____________________ Observaciones _________________________________________________ C. INGIERE ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO D. HABITOS. Fuma Consume alcohol Planifica Trasnocha con frecuencia Toma agua Toma café ______________ ______________ ________________ ________________ ________________ ________________ (M=mucho, R=regular, P=poco) (M=mucho, R=regular, P=poco) E. CUIDADOS DE LA PIEL Limpia la piel Utiliza tónico día ________ noche ___________ ______________ Utiliza crema de día ___________________ Utiliza crema de noche Utiliza protector solar Utiliza contorno de ojos ___________________ ___________________ ___________________ F. EVALUACION DE PIEL G. PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA LA CASA. 1.___________________________ 2.___________________________ 3.________________________ 4.________________________ H. PRODUCTOS QUE LLEVA PARA LA CASA ___________________________ ___________________________ Fecha____________________________ Fecha____________________________ I. TRATAMIENTO A REALIZAR (Especificar clase de tratamiento y frecuencia semanal o mensual) ______________________________ __________________________ Firma paciente Firma profesional.
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