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CAPÍTULO
3
EVALUACIÓN
FUNCIONAL
DR. MARCELO SCHAPIRA
DR. RICARDO JAUREGUI
EVALUACIÓN FUNCIONAL
A INTRODUCCIÓN
Los ancianos se han convertido en la última década en un grupo etario de alto crecimiento demográfico. Se estima
que entre el 10 y el 14% de la población mundial tiene actualmente más de 65 años. Es evidente que todo
médico, salvo el que atiende exclusivamente niños o mujeres embarazadas, debe conocer cómo atender a los
ancianos, ya que se trata de una población singular.
Entre el 15 y el 30% de los ancianos no institucionalizados posee algún trastorno de sus capacidades funcionales, lo
que lleva a que requieran diferentes tipos de asistencia para desarrollar sus actividades diarias. Existen
ciertas variables, como la comorbilidad, el hecho de vivir solos y la polimedicación que aumentan la prevalencia
del deterioro funcional, lo que conduce, a su vez, a la policonsulta, a la mayor utilización de fármacos y a la
institucionalización crónica.
Por otro lado, y como producto de la presentación atípica de las enfermedades en los ancianos, la pérdida de la
capacidad funcional puede constituir la única expresión de una enfermedad física o psíquica subyacente.
La evaluación funcional del anciano se basa en un abordaje integral del paciente con el objeto de detectar problemas
físicos, cognitivos y psicosociales, y planear estrategias de cuidado.
El médico que atiende pacientes ancianos debe jerarquizar la evaluación funcional y saber cómo realizarla, ya
que ésta es una herramienta útil no sólo para identificar problemas físicos, cognitivos y/o psicosociales, sino
también para organizar estrategias terapéuticas o preventivas, mejorar la calidad de vida de los pacientes
mayores y optimizar su cuidado.
B OBJETIVOS
1- Conocer la importancia clínica de la evaluación funcional del anciano.
2- Utilizar la evaluación como una herramienta útil en el consultorio.
C CONTENIDOS Y EJERCITACIÓN
1234-
1
Generalidades.
Evaluación de la esfera física.
Evaluación de la esfera cognitiva.
Evaluación de la esfera emocional y social.
GENERALIDADES
Los ancianos son más propensos a padecer enfermedades. Ciertas condiciones remediables producen un gran
impacto en la calidad de vida de estos pacientes y requieren especial atención por parte del médico para
poder detectarlas. El deterioro intelectual, la inmovilidad, la incontinencia, la inestabilidad, la malnutrición, el
aislamiento, y la iatrogenia secundaria a la polifarmacia son algunos de los síndromes que pueden producir un
cambio agudo en el estado funcional del paciente y que, al ser detectados, pueden tratarse rápidamente.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en múltiples áreas tales como la esfera física,
mental y social. La calidad de vida de los gerontes está determinada más por su capacidad funcional que
por el número o tipo de enfermedades específicas que padecen. Por otro lado, la declinación en el estado
funcional suele ser la forma de presentación inicial de muchas enfermedades en estos pacientes, por lo que
la evaluación funcional representa un componente esencial del cuidado clínico de los ancianos.
El cuidado eficiente de la salud de los ancianos consiste en detectar sus necesidades tratando de encontrar
los sistemas y servicios que puedan satisfacerlas de la manera más expeditiva y económica posible.
La evaluación funcional es una herramienta que valora los diferentes componentes que pueden afectar
el estado funcional del paciente anciano (esferas física, cognitiva, emocional y social). Este abordaje
permite asistir a la salud del paciente de una manera integral, intentando mantenerlo en el nivel más
alto de su funcionalidad, formulando recomendaciones y diseñando estrategias para su cuidado.
La evaluación funcional tiene las siguientes características:
Reconoce la declinación funcional como la expresión de una enfermedad subyacente: por ejemplo, el
hecho de que un paciente que habitualmente viajaba en cualquier medio de transporte sin dificultades
comience a tener problemas para hacerlo, se desoriente o tenga confusiones con el dinero, constituye
un signo de deterioro del estado funcional que debe tomarse como signo de que algo perjudicial
está ocurriendo.
Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente que, a su vez, está íntimamente
relacionado con la calidad de vida y el costo asistencial.
Incrementa la efectividad del examen clínico: esto es así porque aporta una sistemática en el
abordaje del paciente y utiliza escalas que permiten objetivar su deterioro o mejoría.
Ayuda a diagnosticar el deterioro y facilita el seguimiento y la evaluación de los tratamientos
implementados. La evaluación funcional no hace diagnóstico de enfermedades, pero detecta el
deterioro y constituye el puntapié inicial para comenzar una evaluación más profunda del paciente.
Crea un lenguaje común entre quienes se dedican a la atención de pacientes ancianos, lo que
facilita el encuadre real del paciente, fundamental para la toma de decisiones.
Es importante destacar que este tipo de evaluación es útil siempre y cuando, en función de los datos obtenidos, se
organice un plan de cuidados, tratamiento o rehabilitación del paciente; es decir, de poco sirve detectar que un
anciano tiene hipoacusia leve o moderada que afecta sus actividades diarias si, por su situación económica, no puede
comprarse el audífono indicado. Lo mismo ocurre si se le diagnostica depresión y no se asegura la provisión de un
tratamiento adecuado.
Los ítems a evaluar son numerosos y, en la práctica, resulta muy dificultoso abordar todos estos aspectos en forma
simultánea, ya que los pacientes mayores presentan múltiples comorbilidades que son las que generan las
consultas y que el médico no puede ni debe desatender. Lo recomendable es que el médico le plantee al
paciente su intención de realizar la evaluación funcional y lo cite periódicamente para ir evaluando diferentes
aspectos, investigando primero aquello que parece más afectado y que es sugestivo de una posible discapacidad.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
El médico de atención primaria puede realizar la evaluación funcional de sus pacientes en su consultorio
sin necesidad de un gran equipo de médicos que trabaje con él. Para realizarla adecuadamente, debería
proponerse controlar todos los aspectos y definir el estado funcional de su paciente en el transcurso
del año de consulta, sin perder de vista que el objetivo principal de este tipo de evaluación es mejorar
la calidad de vida del anciano.
E
EJERCITACIÓN
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
1)
a) La calidad de vida de los ancianos está determinada por el número de enfermedades
que padecen.
b) El estado funcional es la capacidad de un individuo de funcionar en múltiples áreas.
c) El deterioro del estado funcional puede ser la forma de presentación clínica de diferentes
enfermedades.
d) La evaluación funcional es una herramienta que sólo permite identificar problemas físicos.
Elegir la/s opción/es correcta/s con respecto a la evaluación funcional: (Una, varias, todas o ninguna pueden
ser correctas).
2)
a) Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente.
b) Facilita el seguimiento de la evolución del paciente y de los tratamientos implementados.
c) Mejora la efectividad del examen clínico.
d) Es inútil si no se acompaña de la implementación de un plan de cuidados en función de los
resultados obtenidos.
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2
EVALUACIÓN DE LA ESFERA FÍSICA
La evaluación de la esfera física debe incluir la valoración de la visión, la audición, la marcha, la continencia y
el estado nutricional, ya que el deterioro de estas áreas afecta marcadamente la funcionalidad de los ancianos
y aumenta su vulnerabilidad y dependencia. También deben evaluarse las actividades de la vida diaria (AVD)
y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que permiten objetivar la funcionalidad de cada
paciente en particular, y facilitar su seguimiento.
VISIÓN
Los problemas visuales son prevalentes en los ancianos. Se ha estimado que más del 90% de ellos necesita
anteojos. La causa más frecuente de disminución de la agudeza visual es la presbicia que se debe a una
disminución gradual de la amplitud de la acomodación del cristalino. Este problema suele comenzar en la
edad media de la vida y acompaña al anciano en su envejecimiento. Sin embargo, a pesar de su elevada
prevalencia, la presbicia no afecta significativamente la funcionalidad de la persona, ya que no compromete su
capacidad para realizar las tareas habituales (sólo afecta la visión cercana necesaria para leer, por ejemplo.)
Si bien la presbicia es la afección visual más prevalente en los ancianos, son otras entidades, como la
catarata bilateral, el glaucoma y la degeneración macular las que afectan en mayor grado la funcionalidad.
Después de la presbicia, la catarata bilateral, producto de la opacificación progresiva del cristalino, es la causa más
frecuente de pérdida de la agudeza visual asociada con el envejecimiento. Su prevalencia es del 18% en la población
entre 65 y 74 años, y del 46% en los mayores de 75 años. Su resolución es quirúrgica. El glaucoma es la segunda
causa de ceguera, con una prevalencia del 4 al 9% en los ancianos. La forma más prevalente es la de ángulo
abierto (90% de los casos). Los pacientes con antecedentes de glaucoma en familiares de primer grado o historia
personal de coronariopatía, hipertensión arterial o diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar esta afección. Librado
a su evolución natural, el glaucoma generalmente progresa en forma asintomática hasta que ocurre la pérdida
irreversible de la visión; sin embargo, el tratamiento -que se realiza con gotas oftálmicas-modifica y mejora el
curso de la enfermedad. Otra causa de disminución de la agudeza visual es la degeneración macular asociada
al envejecimiento que se presenta en el 3 al 9% de los mayores de 80 años, y se manifiesta con reducción de la visión
central y conservación de la visión periférica. Aunque el tratamiento (con láser) es menos efectivo que en el glaucoma
y las cataratas, puede enlentecer la progresión de la enfermedad. Además, los ejercicios de rehabilitación visual
permiten que los pacientes con esta enfermedad optimicen su visión periférica y puedan conservar su funcionalidad.
El rastreo de los problemas visuales permite detectar entidades prevalentes en los ancianos cuyo tratamiento
optimiza la funcionalidad de los pacientes. Las entidades más frecuentes son la presbicia, la catarata bilateral,
el glaucoma y la degeneración macular asociada al envejecimiento. Es importante que el médico general
las tenga en cuenta porque muchas veces los pacientes o sus familiares las detectan, pero no consultan
porque las asumen como cambios inexorables de la edad a los que deben resignarse.
Para la evaluación de la agudeza visual se utiliza la prueba de Jaeger. Esta prueba se realiza pidiéndole al
paciente que, con sus lentes colocados y a 35 cm de la cartilla diseñada para tal fin (ortotipo de Snellen), lea
las letras de diferentes tamaños. La prueba se lleva a cabo evaluando cada ojo por separado, tapando de
modo alternante el ojo no evaluado.
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20/40
ORTOTIPO DE SNELLEN
Se colocó una vesión reducida,
a modo de ejemplo.
Para la evaluación debe utilizarse
la cartilla en su tamaño original.
La prueba de Jaeger es normal si el anciano puede leer correctamente las letras y cifras que se encuentran
por encima del renglón equivalente a 20/40 (ver cartilla). Una prueba anormal es sugestiva de disminución de
la agudeza visual, pero no explica su causa (degeneración macular, glaucoma, presbicia, etc.) por lo que debe
indicarse la consulta con el oftalmólogo para ampliar la evaluación del paciente. El glaucoma se diagnostica
mediante tonometría, a cargo del especialista.
La detección temprana y el tratamiento de los trastornos visuales son esenciales, ya que el deterioro
que provocan estas entidades libradas a su evolución natural aumenta el riesgo de declinación
funcional, aislamiento social, caídas y accidentes. El médico general o el personal de enfermería
pueden rastrear las alteraciones de la agudeza visual mediante la cartilla de Snellen, mientras que la
hipertensión ocular debe ser rastreada por el especialista (Recomendación tipo B). Si bien no se ha
evaluado cuál es la frecuencia adecuada para hacer el rastreo, se recomienda realizarlo anualmente.
AUDICIÓN
La pérdida auditiva es un trastorno crónico muy común en los ancianos. Se estima que afecta al 33% de
los pacientes mayores de 65 años, al 66% de los mayores de 70 y al 75% de los mayores de 80 años.
La pérdida de la audición se asocia con aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de salud y
depresión. Existe evidencia de que el deterioro auditivo también se asocia con la demencia y con una
mayor declinación cognitiva en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer.
La presbiacusia es el déficit auditivo más frecuente en los ancianos. Consiste en una hipoacusia de tipo
sensorial o de percepción pura, generalmente bilateral y simétrica, que comienza en forma insidiosa entre los
50 y 60 años. El paciente oye peor los sonidos agudos que los graves y tiene dificultad para entender
la palabra conversada. No existe medicación eficaz para este trastorno, y sólo una prótesis acústica
–audífono– puede mejorar parcialmente el problema.
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La presbiacusia es el déficit auditivo más frecuente en los ancianos. Su rastreo está recomendado
ya que es muy prevalente, afecta severamente la calidad de vida de los pacientes y puede pasar
desapercibida.
La audición puede evaluarse mediante el interrogatorio o el uso de cuestionarios prediseñados. Si se dispone
del aparato necesario, también puede realizarse una audioscopía. Debe interrogarse al paciente y a su familia
acerca de si han notado algún cambio en la agudeza auditiva o dificultad para entender voces femeninas
o de niños (éstas son de alta frecuencia y las más afectadas en la presbiacusia), conversaciones telefónicas o
voces cuando más de una persona está hablando. Si la respuesta es afirmativa, deberá intentarse establecer
si el déficit es progresivo, si los síntomas son uni o bilaterales y si recibió algún tratamiento previo. El
interrogatorio puede completarse con el uso de cuestionarios diseñados para tal fin. Uno de ellos es el que
se presenta a continuación, de uso sencillo, económico y rápido para la identificación de hipoacusia.
Autocuestionario para la identificación de problemas auditivos en los pacientes ancianos
1- ¿Se siente avergonzado por problemas de audición cuando conoce a una persona?
SÍ
NO
A VECES
2- ¿Se siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla con miembros de su familia?
SÍ
NO
A VECES
3- ¿Se siente discapacitado a causa de sus trastornos auditivos?
SÍ
NO
A VECES
4- ¿Tiene dificultades a causa de sus problemas de audición cuando visita amigos, vecinos o familiares?
SÍ
NO
A VECES
5- ¿Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reuniones a causa de su déficit auditivo?
SÍ
NO
A VECES
6- ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión?
SÍ
NO
A VECES
7- ¿Tiene dificultades cuando va a un restaurante con familiares o amigos para seguir la conversación a
causa de su problema de audición?
SÍ
NO
A VECES
8- ¿Siente que su déficit auditivo le trae trastornos en su vida personal o social?
SÍ
NO
A VECES
9- ¿Discute con los miembros de su familia debido a sus problemas auditivos?
SÍ
NO
A VECES
10- ¿Tiene inconvenientes para entender lo que le dicen cuando le hablan en voz baja?
SÍ
NO
A VECES
Puntuación: SÍ: 4 puntos; A VECES: 2 puntos; NO: 0 punto
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Según este cuestionario, un puntaje menor a 9 puntos descarta, en principio, la discapacidad; un resultado entre 10
y 24 sugiere un déficit auditivo leve a moderado, y un valor superior a 24 puntos es sugestivo de una hipoacusia que
produce una discapacidad moderada a severa. Cuando el puntaje es mayor a 10, debería realizarse una evaluación
más profunda. La sensibilidad del cuestionario es del 75% (comparado con la audiometría) y aumenta al 85%
cuando se lo realiza asociado a la audioscopía.
La audioscopía es una prueba muy sencilla de realizar. Consiste en utilizar una audioscopio, un instrumento
muy parecido al otoscopio que obtura el conducto auditivo externo y que tiene cinco frecuencias diferentes
que comienzan a producirse al apretar el botón que da comienzo a la prueba. Se le pide al paciente que realice
una seña con la mano cada vez que oye un sonido. Si oye los cinco sonidos diferentes en cada oído, no hace
falta realizar otra evaluación. La audioscopía tiene una sensibilidad del 94% para detectar la disminución de
la agudeza auditiva, y su especificidad es de alrededor del 72% (evaluada en el consultorio), probablemente
debido a los ruidos del entorno.
Antes de realizar la audioscopía o la audiometría, debe descartarse mediante otoscopía que no haya un tapón
de cera, que es muy frecuente en los ancianos debido a la deshidratación de la piel.
Las características operativas de esta prueba aumentan si sus resultados se cotejan con los del autocuestionario.
Se recomienda rastrear la hipoacusia en los pacientes ancianos. Esto puede realizarse interrogando al
paciente en forma general, utilizando cuestionarios específicos y/o mediante una audioscopía. Todo
paciente con una audioscopía alterada o que refiera que oye menos debe realizarse una audiometría.
Del mismo modo que con la visión, la severidad de la disfunción auditiva también está dada por su repercusión
sobre la funcionalidad del paciente; por lo tanto, la detección de ciertas conductas, como la abstención de
asistir a reuniones sociales o el abandono de las actividades habituales como consecuencia de la hipoacusia
podrían considerarse como criterios de severidad.
MARCHA
Para tener una marcha normal, una persona debe tener la movilidad de las articulaciones, la fuerza muscular, la
propiocepción, la función vestibular y la visión intactas. Muchas de las enfermedades prevalentes en los
ancianos suelen afectar alguna de estas áreas, deterioran la marcha y se ponen de manifiesto clínicamente
como dificultades en la deambulación o, lo que suele ser más drástico, por caídas. Se estima que uno de cada
cinco ancianos tiene dificultades en la marcha. El 30% de los mayores de 75 años refiere dificultades para usar
las escaleras, el 40% no puede caminar más que 800 metros y un 7% necesita asistencia para caminar.
Aproximadamente el 30% de los ancianos no institucionalizados se caen anualmente. Esto conduce a costos
enormes, no sólo económicos, sino físicos y anímicos: el hecho de estar en cama o en una silla conlleva un
mayor riesgo de desarrollar escaras, incontinencia, desacondicionamiento, edemas, contracturas, temor a caerse
nuevamente, dependencia, etc.
El médico de atención primaria debería interrogar a todos los ancianos acerca de caídas recientes y evaluar
la marcha como parte de la evaluación funcional.
Una prueba sencilla y recomendada como herramienta práctica para la evaluación inicial de la marcha es la que se
denomina “Levántate y anda” (traducción del inglés “Get up and go”). Para realizarla se le solicita al paciente:
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1) “Levántese de su silla” (en lo posible, ésta no debería tener apoyabrazos), 2) “Camine hacia delante” (3 metros
aproximadamente), 3) “Dé la vuelta, camine hacia su silla nuevamente y siéntese”. Mientras el paciente realiza la
prueba, el médico debe evaluar el pasaje de la posición sentado a parado (es normal si el paciente se para en un
único movimiento sin usar las manos), las características de los pasos (es decir, si son normales, si son pequeños,
discontinuos e inseguros, etc.), la estabilidad al caminar y el equilibrio al sentarse. Se considera que la prueba es
anormal si dura más de 15 segundos o si existe incapacidad parcial, es decir, que el paciente requiere alguna
maniobra de adaptación para no caerse: uso del apoyabrazos de la silla al incorporarse, tambaleo, etc., o total
(el paciente no puede incorporarse si no recibe ayuda de otra persona). Una prueba anormal predice una mayor
incidencia de caídas recurrentes.
CONTINENCIA URINARIA
Se define como incontinencia urinaria al pasaje involuntario y objetivable de orina a través de la uretra que
produce trastornos higiénicos y sociales. Se dice que un paciente es incontinente cuando la pérdida se
produjo más de una vez en el último mes, o más de dos veces en el último año.
Se estima que entre el 15 al 30% de los ancianos ambulatorios sufre de alguna forma de incontinencia urinaria y esta
cifra asciende a alrededor del 50% en los ancianos institucionalizados. Entre el 25 y el 35% tiene episodios diarios o
semanales. La incontinencia de orina produce consecuencias físicas (irritación e infección de la piel,
infecciones urinarias, escaras, caídas), psicosociales (incomodidad, aislamiento, vergüenza, depresión,
etc.) y económicas (consumo de medicación y pañales, cuidados especiales, etc.) y es una de las principales
causas de institucionalización de los pacientes ancianos. Si bien los cambios fisiológicos relacionados con la
edad predisponen a la incontinencia urinaria, no la justifican.
La incontinencia de orina es una entidad prevalente en los ancianos que afecta la funcionalidad y calidad
de vida de quien la padece. Existen numerosas opciones terapéuticas para este problema; sin embargo,
por vergüenza o porque generalmente es asumido como consecuencia de la vejez, los pacientes no lo
reportan y es subdiagnosticado. El médico de atención primaria debe interrogar explícitamente sobre este
problema como parte de la evaluación funcional de sus pacientes.
Una forma sencilla de explorar el tema es utilizando preguntas como: “¿Alguna vez se le escapó la orina?
¿Ha tenido dificultades para aguantar las ganas de orinar hasta ir al baño? ¿En alguna oportunidad se le
escapó orina sin querer? ¿Alguna vez perdió orina al toser o reír?” Si la respuesta a alguna de estas preguntas
es afirmativa, será necesario profundizar la evaluación del paciente.
NUTRICIÓN
En este punto sólo mencionaremos que en la esfera física de la evaluación funcional de los ancianos debe
incluirse la valoración del estado nutricional y sus trastornos más prevalentes: la desnutrición y la obesidad,
ambos relacionados con el desarrollo de otras enfermedades. No nos extenderemos aquí, ya que este tema
será desarrollado en los capítulos “Prácticas preventivas” (en esta misma entrega de PROFAM, Salud del Anciano)
y “Nutrición en los ancianos” (en una entrega futura).
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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)
La evaluación de las AVD consiste en la valoración de funciones fundamentales para la independencia
que incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse de la cama a la silla, continencia y alimentación.
Se evalúan utilizando el índice de Katz que es una de las escalas mejor estudiadas y utilizadas para
la evaluación de las AVD como parte de la función física en los ancianos. Permite evaluar el estado
funcional global en forma sencilla y ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo
largo del tiempo en un mismo paciente.
Se han descripto diferentes puntuaciones para las AVD. En nuestra opinión, desde el punto de vista asistencial,
lo más práctico es definir para cada ítem si el paciente lo realiza en forma independiente o con poca asistencia
(1 punto) o si para hacerlo necesita mucha ayuda o directamente no lo realiza (0 punto). Para saberlo, se
interroga al paciente y a sus familiares.
1- BAÑO (con esponja en bañera o ducha)
No necesita ayuda o la necesita sólo para bañarse una parte del cuerpo.
Necesita ayuda para bañarse.
Independiente
Dependiente
2. VESTIDO
Puede vestirse y desvestirse solo.
Necesita ayuda para vestirse o desvestirse.
Independiente
Dependiente
3- CUIDADO PERSONAL
Puede peinarse o afeitarse solo.
Necesita ayuda para peinarse o afeitarse.
Independiente
Dependiente
4- ASEO
Va al baño y vuelve sin ayuda, se arregla la ropa y se higieniza solo
(usa algún recipiente tipo “chata/papagayo” solamente de noche).
No puede usar el baño solo.
Independiente
Dependiente
5- CONTINENCIA
No tiene incontinencia urinaria ni fecal.
Es incontinente o usa catéter o colostomía.
Independiente
Dependiente
6- DESPLAZAMIENTO
Puede entrar o salir de la cama y sentarse sin asistencia.
No puede desplazarse ni sentarse sin asistencia.
Independiente
Dependiente
7- CAMINATA
Puede caminar sin ayuda, excepto por bastón.
No puede caminar sin ayuda.
Independiente
Dependiente
8- ALIMENTACION
Puede alimentarse completamente solo.
No puede alimentarse solo.
Independiente
Dependiente
Puntuación: 0/8 a 8/8
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado del paciente. Su uso permite rastrear factores de riesgo, definir la
situación basal de cada paciente, monitorear su evolución clínica (especialmente en la rehabilitación) y definir si requiere
asistencia diaria en sus funciones básicas y de qué tipo.
Un anciano que tiene dependencia permanente de terceros en dos de estos ocho ítems (AVD 6/8) tiene una
expectativa de vida reducida a la mitad con respecto a un paciente de su misma edad pero con sus AVD 8/8.
El deterioro de las AVD también es un factor de riesgo de caídas y de institucionalización futura.
Las desventajas del índice de Katz son que no es sensible a los cambios mínimos (por ejemplo, una persona con
trastornos cognitivos leves recién va a necesitar ayuda para el aseo cuando su deterioro sea moderado o severo), no
evalúa la movilidad ni si el anciano realiza la actividad de manera segura (por ejemplo, el test evalúa si el paciente
puede vestirse solo, pero no si al ponerse los pantalones tiene mucha inestabilidad, lo que aumentaría el riesgo de
caídas) y es subjetivo (está basado en la opinión del paciente y/o del observador).
En la evaluación de las AVD es importante no sólo el resultado global de la tabla, sino el de cada función.
El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con alto grado de dependencia, pero no tanto en pacientes
ambulatorios. Por este motivo, la evaluación de las AVD se complementa con las actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD), que son más complejas y evalúan el poder de desempeño. Las AVD evalúan la
capacidad de autocuidado y las AIVD las de autonomía.
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)
Evalúan la relación del sujeto con la comunidad y su capacidad de autonomía. Del mismo modo que para la AVD, se
evalúa para cada actividad por separado si el paciente puede hacerlo solo o con mínima ayuda (1 punto) o no puede
hacerlo o es totalmente dependiente (0 punto).
1- USO DEL TELÉFONO
Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números.
No puede usar el teléfono en absoluto.
Independiente
Dependiente
2- TRANSPORTE
Viaja solo en transportes públicos o conduce su propio auto.
No puede viajar solo.
Independiente
Dependiente
3- IR DE COMPRAS
Hace todas las compras (de ropa y comida) sin ayuda.
No puede ir de compras solo.
Independiente
Dependiente
4- PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS
Planea y cocina la comida completamente.
No puede preparar comida.
Independiente
Dependiente
5- CUIDADO DE LA CASA
Puede realizar la tarea “pesada”, ej: limpiar pisos.
No puede realizar cualquier tarea.
Independiente
Dependiente
6- TOMA DE LA MEDICACIÓN
Prepara y toma la medicación solo/a en la dosis y el tiempo correctos.
No puede tomar la medicación sin ayuda.
Independiente
Dependiente
7- CAPACIDAD PARA MANEJAR EL DINERO
Controla con independencia los asuntos económicos
(Por ejemplo, completa cheques, paga boletas).
No puede manejar dinero.
Puntuación: 0/7 a 7/7
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Independiente
Dependiente
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Cabe aclarar que en la evaluación de las AIVD deben considerarse las características del paciente; por ejemplo, es
común que algunos ancianos varones no tengan la costumbre de cocinar, o que estén habituados a que sus esposas
le preparen la medicación. En estos casos, no puede decirse que las AIVD se han deteriorado. Para evitar estos
errores debe interrogarse teniendo en cuenta tareas que el individuo sí desarrollaba antes.
La escala de AIVD es de mucha utilidad para cuando existen dudas en cuanto a si el paciente puede seguir
viviendo solo, o si es mejor que tenga un cuidador o alguien que conviva con él. Dependiendo de cuáles sean
las actividades que no pueda desarrollar, deben recomendarse diferentes opciones, ya sea que siga viviendo
en su casa solo, si esto es posible, o que esté con una persona que oficie de cuidador, etc. Cuando esto no
se logra, ya sea por la gravedad del paciente o por la falta de recursos económicos, también es importante
realizar una buena institucionalización.
Las personas más socialmente integradas (AIVD 7/7) tendrían mejores tasas de supervivencia y mayor tasa de
recuperación luego de una enfermedad, sobre todo si tenemos en cuenta que el aislamiento social es un factor de
riesgo de morbi-mortalidad.
Las limitaciones de las AIVD son su falta de sensibilidad para detectar cambios sutiles y su dependencia de la
subjetividad y la motivación del paciente (por ejemplo, si el paciente está deprimido podría no responder
fehacientemente a las preguntas que se le hacen dada su falta de interés).
Veamos el siguiente caso para comprender mejor la aplicación de las AVD y las AIVD:
1-
Juana es una señora de 79 años que, hasta hace un mes, vivía sola y era independiente. Sin embargo,
como producto de una caída, tuvo una fractura de cadera y su funcionalidad se deterioró. Actualmente
se alimenta, viste, peina y asea sola y es continente, pero necesita ayuda de su hija para levantarse de
la cama o trasladarse dentro de su domicilio. Su autonomía también se ha reducido marcadamente
desde la caída: no puede salir de su casa para hacer las compras, ni viajar sola ni ocuparse de las
tareas hogareñas.
Un mes atrás Juana era una señora con capacidad para su autocuidado (AVD 8/8) y autónoma (AIVD 7/7)
pero, luego de la caída, se produjo un deterioro, no sólo por la fractura sino, tal vez por desacondicionamiento
y por temor a volver a caerse. Esto la ha llevado a ser dependiente y requerir ayuda de terceros para
muchas de sus tareas. Actualmente, las AVD de Juana son de 5/8 y las AIVD de 4/7. Uno de los objetivos
de su cuidado debería ser realizar una adecuada rehabilitación que le permita recuperar las habilidades perdidas.
Las AVD y las AIVD unifican criterios y facilitan la comunicación entre quienes cuidan al paciente: si un anciano
tiene las AVD de 8/8 y las AIVD de 7/7, puede deducirse que es capaz de realizar su autocuidado y que es
autónomo. Por otro lado, si un médico escribe en un informe: “Es un paciente con sus AVD de 4/8 y las
AIVD de 3/7”, quien lo lee, y conoce la clasificación, comprende que se trata de un paciente frágil, con
dificultades para realizar muchas actividades y que requiere de terceros para su autocuidado, aunque no
se mencione en el informe qué habilidades están específicamente afectadas.
La importancia de la evaluación de la esfera física en los ancianos radica en la posibilidad de detectar
precozmente trastornos que, dejados a su libre evolución, recién se detectarían cuando progresaran a
estadios más avanzados. A modo de resumen, en la evaluación de la esfera física deben considerarse los
siguientes aspectos: 1) Visión (mediante la cartilla de Snellen); 2) Audición (mediante interrogatorio,
cuestionarios y audioscopía, si está disponible); 3) Marcha; 4) Continencia de orina (mediante el interrogatorio);
5) Estado nutricional; 6) AVD; y 7) AIVD.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
E
EJERCITACIÓN
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
3)
a) En los ancianos los problemas visuales son muy prevalentes.
b) El glaucoma y la catarata bilateral son causas frecuentes de deterioro visual en los ancianos.
c) No está recomendado el rastreo de los problemas visuales en los ancianos.
d) La pérdida de agudeza visual influye negativamente en la funcionalidad de estos pacientes.
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
4)
a) Se estima que la prevalencia de deterioro visual en los mayores de 65 años es del 50%.
b) La pérdida de la audición se asocia a aislamiento y depresión.
c) La causa más común de hipoacusia en los ancianos es la Enfermedad de Menière.
d) La hipoacusia debe rastrearse mediante la realización de una audiometría.
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
5)
a) La evaluación de la marcha permite detectar a aquellos pacientes co mayor riesgo de caídas.
b) La incontinencia de orina es un problema de compleja solución, inexorablemente asociado al envejecimiento.
c) Las AVD permiten evaluar la capacidad de autocuidado del paciente.
d) La mayoría de los ancianos viven institucionalizados y con severas limitaciones en las AVD.
PROFAM 90
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
6)
a) Un índice de Katz normal indica que el paciente puede vivir solo.
b) La prueba “Levántate y anda” evalúa la capacidad de autonomía de un paciente.
c) La evaluación de las AVD y las AIVD de un paciente anciano debe ser realizada por geriatras especializados.
d) Las AVD y AIVD no permiten hacer un seguimiento evolutivo de los pacientes.
3
EVALUACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA
La evaluación cognitiva es especialmente importante en los ancianos, ya que éstos se ven asediados por
una enfermedad crónica e irreversible: la demencia. La prevalencia de demencia es del 5-15% en mayores
de 65 años, y cerca del 20 al 50% luego de los 85 años. En este capítulo nos referiremos a la evaluación de
la esfera cognitiva, la demencia en cuanto entidad más específica será desarrollada en un capítulo posterior
de PROFAM, Salud del Anciano.
La evaluación cognitiva no sirve sólo para cuando se sospecha el diagnóstico de demencia, sino también
para reasegurar a pacientes (y/o familiares) que consultan temerosos porque tienen olvidos. La mayoría
de las veces, éstos no son más que el resultado de la falta de concentración secundaria al estrés, la
depresión, el insomnio, etc. El médico deberá realizar en el consultorio los tests para detectar deterioro
cognitivo y, si éstos son normales, y el paciente no tiene deterioro de las AVD y AIVD, se podrá tranquilizar
al paciente asegurándole que en ese momento no tiene “una enfermedad de la memoria”, que es una
forma muy habitual de referirse a la demencia que tienen los pacientes.
El deterioro cognitivo afecta la independencia del individuo y sus AVD, aumenta el riesgo de síndrome confusional
agudo e incrementa el uso de los sistemas de salud y la mortalidad de los quienes lo padecen.
El conocimiento de la función cognitiva basal y la determinación de cualquier discapacidad es esencial para el
apropiado cuidado de todos los ancianos.
El uso de herramientas de rastreo permite detectar trastornos leves o iniciales y causas reversibles de
deterioro cognitivo. Este rastreo estaría recomendado en pacientes con determinados riesgos: entre ellos,
ancianos hospitalizados, mayores de 80 años, que se mudaron o lo harán en breve (por ejemplo, a instituciones
geriátricas), que tienen antecedentes de síndrome confusional agudo, depresión, diabetes, enfermedad de
Parkinson o pérdida funcional reciente inexplicada o como parte de su evaluación preoperatoria. En estos
casos, el test aporta información acerca del estado cognitivo basal del paciente, lo que facilitará una eventual
comparación posterior y permite detectar a aquellos pacientes con trastornos cognitivos que tienen mayor
riesgo, por ejemplo, de desarrollar un síndrome confusional agudo postoperatorio.
Los tests disponibles para evaluar la esfera cognitiva son numerosos. Describiremos a continuación los de uso más
habitual: el minimental test de Folstein, el set test y el test del reloj.
PROFAM 91
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MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT)
El MMT es el test más usado para el rastreo de deterioro cognitivo. Puede ser realizado por el médico o por
personal de enfermería entrenado y se basa en interrogar al paciente sobre una serie de preguntas que pueden
agruparse en siete categorías: 1) Orientación temporal, 2) Orientación espacial o topográfica, 3) Memoria, 4) Atención
y cálculo, 5) Memoria diferida, 6) Lenguaje, y 7) Dibujo. Habitualmente, su realización requiere de entre 5 a 10 minutos.
El MMT es una herramienta útil para detectar deterioro cognitivo; sin embargo, no hace diagnóstico de
demencia, ya que, para definir que el paciente tiene demencia, el trastorno cognitivo debe conllevar
asociado un deterioro de las actividades de la vida diaria.
A continuación presentamos y desarrollamos el MMT:
ORIENTACIÓN: 0: incorrecto; 1: correcto.
1- Tiempo (máximo 5 puntos) Día…. Mes.... Año..... Día de la semana........... Estación............
2- Espacio (máximo 5 puntos) Piso/departamento.......Hospital........Barrio........Ciudad.......País.........
MEMORIA: 0: incorrecto, 1: un objeto correcto, 2: dos objetos correctos y, 3: todos en orden.
3- Recordar el nombre de tres objetos (máximo 3). Repetir la prueba hasta 3 veces si es necesario.
Papel… Bicicleta… Cuchara…
ATENCIÓN Y CÁLCULO: 0: incorrecto; 1 por cada sustracción correcta.
4- Contar hacia atrás (máximo 5). De 7 en 7, a partir de 100
93… 86…
79… 72… 65…
También puede pedírsele al paciente que deletree en forma invertida una palabra de cinco letras
(por ejemplo, lápiz).
MEMORIA DIFERIDA: 0: incorrecto; 1: igual al punto tres.
5- Recordar los objetos del punto tres (máximo 3).
Papel… Bicicleta… Cuchara…
LENGUAJE: 0: incorrecto; 1: correcto.
6- Denominar (señalando los objetos) (máximo 2) Reloj…, Lápiz…
7- Repetición de la frase (máximo 1): “ni no, ni sí, ni pero” o “el flan tiene frutillas y frambuesas”.
8- Comprensión verbal (máximo 3): “tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo”.
9- Lectura-comprensión (máximo 1): Se escribe en un papel una frase que el paciente debe leer y obedecer.
Se le pide que lea y luego que haga lo que dice el papel. Ejemplo: “cierre los ojos”.
10- Escritura (máximo 1): Escribir una frase con verbo, sujeto y predicado.
DIBUJO: 0: incorrecto; 1: correcto.
11- Copia (máximo 1)
PROFAM 92
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Para realizar el MMT, el médico debe hacer verbalmente, y de un modo claro y sencillo, las preguntas preestablecidas, asignando 1 punto a cada respuesta correcta. Antes de comenzar, deberá cerciorarse de que si el paciente tiene
problemas auditivos o visuales, cuente con lentes y auriculares amplificadores o audífonos adecuados para que el
déficit no afecte la realización del test. Es importante atender no solamente a si la respuesta es correcta, sino también al modo como el paciente responde a las preguntas, ya que esto puede aportar información útil y complementaria: por ejemplo, el hecho de que lo haga lentamente puede no estar relacionado estrictamente con un proceso
demencial, sino con inatención o dispraxia oral por parkinsonismo o accidente cerebrovascular. El MMT no puede
realizarse a pacientes con alteraciones del nivel de conciencia (por ejemplo, con un síndrome confusional agudo) ya
que los resultados no son confiables y es imposible que un paciente confuso colabore satisfactoriamente. Tampoco
puede utilizarse en pacientes que no hablan fluidamente el idioma. Mientras se completa el MMT, el evaluador debe
evitar utilizar frases como: “¿Está seguro de lo que está diciendo?”, “Si ayer fue jueves, ¿hoy qué día es?”, “¡Muy bien,
lo felicito!” u otras similares que puedan condicionar las respuestas del paciente. Al final, se suman todas las respuestas correctas (que pueden llegar a un máximo de 30).
La orientación se evalúa haciendo preguntas como por ejemplo: “¿Podría decirme qué día es hoy, incluyendo el día,
el mes y el año?” o “¿Cuál es la fecha de hoy?”. El médico debe invitar al paciente a completar los datos no
explicitados, como por ejemplo: “¿Y cuál es el día de la semana?” “¿Y la estación del año?”. La orientación
topográfica se evalúa del mismo modo: “¿Podría decirme en qué lugar estamos actualmente?”. En caso de
que el test se realice en el hospital, el paciente debería especificar el nombre y el lugar del hospital en el que
se encuentra, por ejemplo, el consultorio. Puede ocurrir que el test se efectúe en la primera consulta que el
paciente realiza a la institución y no recuerde el nombre; en este caso, puede adaptarse la pregunta interrogando
sobre el lugar en el que él vive habitualmente.
Para evaluar la memoria, el médico nombra tres elementos y le pide al paciente que los repita, diciéndole, por
ejemplo: “Voy a mencionarle tres palabras, quiero que Ud. las repita y las conserve en su memoria porque, más
adelante, volveré a preguntárselas. Las palabras son: papel, bicicleta, cuchara.” Si es necesario, el médico puede
repetir las palabras hasta tres veces. El puntaje se obtiene según la cantidad de palabras que el paciente repite en
su primer intento.
La atención y el cálculo se evalúan pidiéndole al paciente: “¿Puede restar hacia atrás, de 7 en 7, a partir de 100?”
o, de un modo más simple: “¿Podría decirme cuánto es 100 menos 7 y continuar la resta en forma sucesiva?” Si el
paciente se equivoca y, por ejemplo, dice: “100 menos 7, 94” el evaluador debe corregirlo y el paciente continuará
restando a partir del número correcto (en este caso 93). Si se opta por el deletreo invertido de la palabra, se asigna 1
punto por cada letra correcta. Algunos autores sugieren realizar ambas pruebas (cálculo y deletreo) y utilizar el mejor
puntaje obtenido para calcular el resultado final.
Para evaluar la memoria diferida, el médico debe pedirle al paciente que repita las palabras enunciadas previamente
(papel, bicicleta, cuchara): “¿Recuerda las tres palabras que le mencioné antes?” Para definir el puntaje se tiene en
cuenta el número de palabras que el paciente recuerda en su primer intento. Este punto del MMT es el que produce
la mayoría de los errores y es el que se afectaría más precozmente en la Enfermedad de Alzheimer.
El lenguaje se evalúa verbalmente y en forma escrita. Se le pide al paciente que denomine dos objetos comunes (por
ejemplo, un reloj y una lapicera) que se le muestran (“¿Podría decirme qué es esto?”) y que repita una frase (“¿Podría
repetir la frase: el flan tiene frutillas y frambuesas”?). Este último punto se considera correcto si repite la frase completa. Para evaluar la comprensión se le pide que cumpla una orden verbal (“¿Podría tomar este papel con la mano
derecha, doblarlo por la mitad y dejarlo en el suelo?”) y otra escrita (“¿Podría hacer lo que dice en este papel?”).
Finalmente, se le pide que escriba una frase. A veces resulta difícil explicarle al paciente que la frase debe tener
sujeto, verbo y predicado, por lo tanto se le puede solicitar que escriba una oración sencilla y que se entienda (por
ejemplo, que escriba una oración sobre cómo está el clima ese día).
PROFAM 93
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
El MMT finaliza pidiéndole al paciente que copie un dibujo. Se considera que el dibujo está hecho correctamente
cuando se entrecruzan los dos pentágonos formando cuatro ángulos.
Inicialmente, Folstein estimó que un puntaje por debajo de 24 (es decir, igual a 23 ó menos) indicaba deterioro
cognitivo. Con el paso del tiempo, fueron surgiendo diferentes maneras de interpretar los resultados con
el objeto de intentar definir la magnitud del deterioro o teniendo en cuenta algunas características
específicas del paciente:
Puntos de corte según la severidad
Punto de corte
Interpretación del resultado
24 a 30
18 a 23
17 ó menos
Ausencia de deterioro cognitivo o deterioro leve
Deterioro cognitivo moderado
Deterioro cognitivo severo
Puntos de corte según el nivel educativo
Punto de corte*
Ocho años o menos
Educación secundaria completa
Educación terciaria completa
21
23
24
Puntos de corte según la edad
Edad (en años)
Punto de corte*
40
50
60
70
80
28
26
25
25
24
a
a
a
a
a
49
59
69
79
89
*Punto de corte por debajo del cual el MMT se considera anormal.
A los fines prácticos, el médico general debe conocer el MMT como una herramienta para evaluar la esfera
cognitiva de los pacientes ancianos y saber que un valor por debajo de 24 es indicador de deterioro
cognitivo (con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82%).
PROFAM 94
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
La sensibilidad del MMT es menor en los pacientes con enfermedades psiquiátricas (probablemente por la dificultad
en los ítems verbales) y en los pacientes con daño en el hemisferio cerebral derecho, lo que causa un incremento en
los resultados falsos negativos.
La especificidad se modifica con las características demográficas de los pacientes: los niveles educativos bajos
incrementan la probabilidad de resultados falsos positivos, es decir, sujetos sanos en los que se diagnostica un
trastorno cognitivo. Esto es particularmente evidente en sujetos con menos de nueve años de educación. A su vez,
elevados niveles de educación pueden producir resultados falsos negativos. Por ejemplo, el test puede no detectar
un deterioro leve en un ingeniero que consulta por olvidos, ya que está entrenado en realizar operaciones mucho más
complejas que una resta de 7. Por otro lado, puede dar un resultado falso positivo en un paciente no alfabetizado a
quien, probablemente, le resulte difícil o imposible hacer cálculos, leer la orden escrita o escribir una oración, porque,
sencillamente, no sabe hacerlo y no porque es demente o tiene deterioro cognitivo.
El bajo nivel educativo, particularmente evidente en los pacientes que tienen menos de 9 años de educación
formal, incrementa la tasa de falsos positivos del MMT (es decir, la probabilidad de que un paciente sin
deterioro cognitivo tenga un test anormal), por lo que se recomienda no utilizar el MMT como herramienta
para valorar el deterioro cognitivo en pacientes con menos de 8 años de educación.
El MMT tiene otras limitaciones:
• Es más sensible para la detección de deterioro cognitivo moderado a severo y menos para el deterioro leve.
• Falla para discriminar correctamente a los sujetos con demencia leve de los sanos.
• Es insensible para detectar déficit leves del lenguaje.
• Pierde sensibilidad para objetivar la progresión del deterioro en los pacientes ya dementizados, principalmente
cuando el deterioro es moderado a severo. Varios estudios han reportado que las escalas de competencia
funcional (ej: AVD) son más apropiadas para evaluar longitudinalmente a estos pacientes.
• Su contenido es muy verbal, con pocos ítems que evalúan las capacidades visuoespaciales y las
praxias construccionales.
El MMT es una herramienta de rastreo que, aplicada en atención primaria, permite detectar deterioro
cognitivo y documentar los cambios que el paciente sufre con el transcurso del tiempo. Sin embargo,
una puntuación baja no hace diagnóstico de demencia y requiere de una evaluación posterior.
SET TEST
El set test es una prueba sencilla que puede realizarse en pocos minutos (habitualmente, menos de cinco). Permite
detectar deterioro cognitivo y sus resultados no son influidos por la cultura o la educación del paciente, ya que los
datos que se utilizan son aquellos que una persona puede ir recabando a lo largo de su vida. La prueba consiste en
pedirle al paciente que nombre ítems de 4 categorías diferentes y comunes (10 colores, 10 animales, 10 frutas y 10
ciudades), asignándole 1 punto a cada respuesta correcta: “¿Podría mencionarme todos los colores que conoce?
¿Podría nombrarme 10 animales?”, etc. El puntaje óptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 indica deterioro
cognitivo. El test es muy sensible y específico para el diagnóstico de este deterioro. Debido a que se realiza
verbalmente, no puede utilizarse con pacientes sordos o afásicos. Al realizarlo, el examinador puede repetir
las instrucciones tantas veces como sea necesario. El test concluye cuando el paciente nombra 10 ítems
diferentes en cada categoría, cuando ya no puede recordar más ítems o si comienza a repetirlos.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
El set test es una prueba rápida y sencilla que detecta deterioro cognitivo y cuyos resultados no dependen
del nivel educativo y cultural de quien lo realiza. Su correlación con otras escalas neurocognitivas es
significativamente elevada.
TEST DEL RELOJ
En general, los tests neurocognitivos (como el MMT) enfatizan más los ítems verbales y menos los visuoespaciales.
Los déficit visuoespaciales suelen ser manifestaciones precoces de la enfermedad de Alzheimer. A partir de la
necesidad de identificar precozmente este tipo de déficit se desarrolló el test del reloj, que está dirigido a la evaluación
de dichas anormalidades y, además, aporta información sobre las praxias construccionales, ya que involucra la
evaluación de la ejecución motora, la atención, la comprensión del lenguaje y el conocimiento numérico. De este
modo, el test también permite detectar lesiones focales en el hemisferio cerebral derecho (que pueden manifestarse
sólo a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones en el hemisferio izquierdo (que pueden producir defectos
ejecutivos motores, deficiencias en la comprensión del lenguaje o disturbios en la representación mental de las figuras).
Existen dos formas de realizar el test del reloj. Una de ellas es dibujar un círculo en una hoja de papel común
y pedirle al paciente que ponga los números y la hora; otra, más compleja, es darle el lápiz al paciente y pedirle
que sea él quien haga el círculo y coloque los números y la hora: “Lo que he dibujado en esta hoja es un reloj,
¿Podría ponerle los números y marcar las 9.15 horas, dibujando las agujas? O bien, ¿Podría dibujar un reloj y
colocarle los números y las agujas marcando las 9.15 horas?”
El paciente puede hacerlo correctamente o no. En este último caso, las opciones son múltiples: dibujar un círculo
demasiado pequeño, colocar las horas en disposición antihoraria, dibujar más o menos de 12 números, ubicar los
números de forma errónea o con más o menos de tres números por cuadrante, indicar mal la hora señalada, etc.
Existen varios criterios para la evaluación del test. Uno de ellos, desarrollado por Wolf-Klein y colaboradores, divide
al dibujo del reloj en diez modelos (ver próximo gráfico). Los modelos del 7 al 10 fueron caratulados como dibujos de
pacientes sin trastornos cognitivos y del 1 al 6 como dibujos de pacientes con demencia. Tomando como referencia
estos criterios, la sensibilidad para la detección de demencia es del 75% y la especificidad del 94%.
Criterios para la evaluación del test del reloj (10: puntuación óptima; 1: puntuación mínima)
Puntaje:
10
9
8
7
En los dibujos con puntaje de 10 a 7 inclusive, el círculo y la disposición de los números están intactos y lo que está
alterada es la colocación de las agujas; 10: el dibujo es normal; 9: hay defectos mínimos en la ubicación de las agujas;
8: hay errores más marcados en la posición de las agujas, tanto de la hora como de los minutos, y 7: la ubicación de
las agujas es totalmente errónea.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
Puntaje:
6
5
4
3
2
1
En el dibujo con puntaje de 6 el uso de las agujas es inapropiado (por ejemplo, uso de la hora digital). En los dibujos
con puntaje de 5 a 1, el círculo y la disposición de los números y las agujas están alterados. 5: los números están
amontonados en una parte del reloj o escritos en sentido inverso; las agujas todavía pueden estar presentes de
alguna manera. 4: hay una mayor distorsión de la secuencia numérica; la integridad de la figura del reloj se pierde
(por ejemplo, se saltean números o se colocan por fuera de los límites del reloj). 3: los números no se encuentran
dentro del círculo del reloj; las agujas no están dibujadas. 2: el dibujo revela alguna evidencia de la indicación
de dibujar un reloj, pero la representación del reloj es muy vaga, y 1: el paciente no se hace ningún intento, o
el dibujo no puede interpretarse.
Una limitación importante de estos modelos es que son muy detallados y engorrosos de recordar.
Habitualmente, se aplican en estudios de investigación con el fin de unificar los criterios de los participantes
pero, a fines prácticos en el consultorio, lo más útil es observar si el paciente hizo adecuadamente el dibujo
del reloj y si marcó correctamente las horas.
El test del reloj no es un indicador definitivo de demencia ni hace diagnóstico de esta enfermedad, pero
permite identificar trastornos en las funciones cognitivas construccionales y visuoespaciales.
Veamos otros ejemplos de tests del reloj anormales y sus puntajes:
Figura 1: 5 puntos
Figura 2: 4 puntos
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SALUD DEL ANCIANO
Figura 3: 2 puntos
EVALUACIÓN FUNCIONAL
La evaluación de la esfera cognitiva es parte importante de toda evaluación funcional. Para realizarla
pueden utilizarse diferentes tests que aportan información complementaria entre sí: MMT, set test (de
elección en pacientes con poco nivel educativo) y test del reloj.
E
EJERCITACIÓN
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
7)
a) El MMT tiene baja sensibilidad para diagnosticar deterioro cognitivo.
b) Si el resultado del MMT es menor a 24 puntos, se hace diagnóstico de demencia.
c) El MMT se realiza habitualmente en 10 minutos.
d) El MMT puede ser realizado por cualquier profesional de la salud entrenado.
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
8)
El MMT es una buena herramienta para el seguimiento evolutivo de los pacientes
con deterioro cognitivo severo.
b) El MMT es un test muy sensible para la detección de trastornos cognitivos leves.
c) El MMT se complementa muy bien con el test del reloj en la evaluación de los pacientes con
sospecha de trastornos cognitivos.
d) La tasa de resultados falsos negativos del MMT aumenta en los pacientes con bajo nivel educativo.
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
9)
El set test tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar deterioro cognitivo.
b) En el set test influye mucho el grado de escolaridad del paciente evaluado.
c) El test del reloj solo evalúa la comprensión del lenguaje.
d) Un test del reloj anormal hace diagnóstico de demencia.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
Elegir la/s opción/es correcta/s en relación con los siguientes tests del reloj: (Una, varias, todas o ninguna
pueden ser correctas).
10)
Dibujo 1
Dibujo 2
Dibujo 3
a) El paciente que realizó el test N° 1 está demente.
b) El paciente que hizo el test N° 2 no tiene deterioro cognitivo.
c) Es probable que el paciente que dibujó el reloj N° 1 tenga deterioro cognitivo.
d) Es probable que el paciente que realizó el reloj N° 3 no tenga deterioro cognitivo.
4
EVALUACIÓN DE LA ESFERA EMOCIONAL Y SOCIAL
El principal problema relacionado con la esfera emocional de los ancianos es la depresión.
Si bien la prevalencia de depresión mayor en este grupo es del 1%, se ha estimado que el 27% de los ancianos que
vive en la comunidad (es decir, personas no institucionalizadas) tiene síntomas depresivos. La prevalencia de este
problema asciende hasta el 37% si se evalúan las consultas de atención primaria de este grupo etario.
El simple hecho de ser anciano no justifica la presencia de síntomas depresivos. Ante la consulta de un paciente
mayor porque se siente desanimado o triste, el médico debe pensar en depresión como diagnóstico diferencial (del
mismo modo que haría ante la consulta de un paciente más joven) y no asumir, como ocurre en algunos casos, que
los síntomas están inexorablemente asociados con la vejez. De este modo, podrá hacer el diagnóstico e indicar un
tratamiento que mejore al paciente. Creemos que es necesario destacar este punto porque los mismos pacientes y,
a veces los médicos u otros profesionales de la salud, suelen decir o pensar cosas como: “Y, ¿qué se le va a hacer?,
cuando uno tiene tantos dolores y enfermedades... ”, o bien, “¿cómo no se va a sentir así, si está viuda y cobra una
jubilación que apenas le alcanza para comer y comprar sus remedios?”
El hecho de ser viejo no justifica la presencia de síntomas depresivos.
Es importante diagnosticar y tratar la depresión en los ancianos porque, en ellos, esta enfermedad, habitualmente
subdiagnosticada, produce: 1) Marcada discapacidad, 2) Deterioro en la calidad de vida, 3) Mayor tasa de suicidios
exitosos (si se los compara con poblaciones más jóvenes), 4) Mayor uso de los recursos de salud y 5) Enlentecimiento
y/o fracaso en la rehabilitación de las enfermedades físicas.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
En la práctica, no siempre resulta sencillo diagnosticar la depresión en los ancianos. El diagnóstico es obvio cuando
el paciente consulta diciendo que se siente triste, angustiado, sin ganas de hacer sus tareas habituales, con
desesperanza, y que ya tuvo varios episodios semejantes durante su vida que fueron tratados efectivamente
con antidepresivos. Sin embargo, habitualmente, en los ancianos la depresión se manifiesta con síntomas más
sutiles, sobre todo de índole física (cansancio, dolores múltiples, olvidos frecuentes, etc.) Esta forma enmascarada de
presentación, asociada a la tendencia natural a justificar la tristeza –porque está enfermo, porque tiene problemas
económicos, etc.– dificulta el diagnóstico de depresión. El problema es mayor aún cuando el paciente tiende a negar
los síntomas o a minimizarlos porque teme ser señalado como “loco” o “enfermo psiquiátrico”.
Una herramienta para evaluar la esfera emocional de los pacientes ancianos es la Escala de Depresión
Geriátrica de Yesavage (EDG). Ésta es una escala confiable, que está validada - se ha comprobado que sirve
para diagnosticar depresión- que tiene una forma completa que consiste en 30 preguntas y una forma más
corta de 15 que mantiene una buena especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de depresión (83% y 86%
respectivamente). Se realiza haciéndole las 15 preguntas al paciente, pidiéndole que opte por SÍ o por NO,
según su situación personal.
Escala de depresión geriátrica
123456789101112131415-
¿Está satisfecho con su vida?
¿Ha dejado de hacer actividades de interés?
¿Siente que su vida está vacía?
¿Se aburre frecuentemente?
¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo?
¿Está preocupado porque algo malo pueda sucederle?
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
¿Se siente frecuentemente sin alguien que lo ayude?
¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?
¿Cree Ud. que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente de su edad?
¿Se siente feliz de estar vivo?
¿Se siente inútil o inservible?
¿Se siente con energías?
¿Se siente desesperanzado?
¿Siente que la mayoría de la gente es mejor que Ud.?
Respuestas depresivas: NO en 1,5,7,11,13. SÍ en las restantes. Cada una de las respuestas depresivas
corresponde a un punto. Se considera que el test es negativo si las respuestas depresivas suman hasta 5
puntos. Un valor de 6 a 10 es sugestivo de depresión moderada y uno superior a 11, de depresión severa.
La EDG está validada para ser utilizada como un test de autoevaluación que se le da al paciente para que
complete, ahorrando tiempo a la consulta médica. Sin embargo, en nuestro medio hemos observado en
muchas oportunidades que los pacientes tienen dificultad para responder optando definitivamente por “SÍ” o
por “NO” y tienden a contestar “a veces”, “de vez en cuando”, “un poco”, “más o menos”, etc. Una manera
sencilla de resolver este problema es pedirle al paciente que realice un promedio de lo sucedido en el último
tiempo y opte por la respuesta adecuada. De esta manera, el test resulta más ágil. Aun así, la escala no debe
realizarse en forma mecánica. Como puede observarse, incluye preguntas referidas a sentimientos y situaciones
PROFAM 100
SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
íntimas que pueden resultar dolorosas para el paciente por lo que deben realizarse cuidadosamente y
adoptando una disposición empática hacia el anciano. Es conveniente que antes de hacerlas el médico
le explique al paciente qué tipo de preguntas le hará, al tiempo que averigua si éste accede a responderlas.
La depresión es una entidad prevalente en los ancianos. Su detección y tratamiento mejoran la calidad
de vida y la funcionalidad de estos pacientes. La EDG es una herramienta que, utilizada en forma
empática, permite evaluar la esfera emocional y detectar a los pacientes depresivos.
Como parte de la evaluación de la esfera emocional, el médico no debe obviar el rastreo del alcoholismo y de los
problemas relacionados con el consumo de alcohol: con la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen una
alcoholemia mayor y desarrollan cuadros de intoxicación más severos y prolongados que las personas jóvenes.
En estos casos, el alcoholismo se asocia con el desarrollo de ansiedad, depresión, estados confusionales, insomnio,
caídas, incontinencia, malnutrición, enfermedades gastrointestinales y demencia. Aún con el uso infrecuente de
alcohol pueden presentar episodios de desequilibrio, disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias y trastornos de la
regulación de la temperatura corporal. Esto se debe a los cambios fisiológicos y farmacocinéticos que normalmente
se producen en la vejez y a que los pacientes mayores suelen tomar medicamentos que pueden interactuar con el
alcohol, potenciando su toxicidad.
Si bien no tenemos datos procedentes de nuestro país, en EE.UU. se ha estimado que la prevalencia de alcoholismo
en los ancianos es del 1 al 5% entre los ambulatorios, y del 10 al 15% entre aquellos que solicitan atención médica,
y que el abuso de alcohol es un factor que contribuye al 10 a 20% de las admisiones en instituciones psiquiátricas,
hospitalarias y geriátricas.
El médico puede rastrear el alcoholismo utilizando el CAGE, un test que consta de cuatro preguntas que se le
hacen al paciente:
C: (del inglés “cut down” = disminuir) ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: (del inglés “annoyed” = molesto) ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?
G: (del inglés “guilt” = culpa) ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E: (del inglés “eye opening” = al despertar) ¿Toma a veces algo por la mañana para sentirse mejor?
Se considera que el CAGE es positivo si una de las respuestas es afirmativa. La sensibilidad del test para el
diagnóstico de alcoholismo es del 70% y su especificidad del 80%, si una de las preguntas tiene respuesta
positiva (“sí”). Ambas aumentan a medida que más respuestas positivas hay. El valor predictivo positivo para
alcoholismo de dos o más preguntas afirmativas excede el 75% en los ancianos. Pese a que el CAGE no está
validado en español, recomendamos su uso para el rastreo de alcoholismo, entendiéndolo como una herramienta
más que el médico tiene. Vale recordar que un CAGE positivo no es diagnóstico del alcoholismo (pero hace
recomendable las evaluaciones ulteriores) y que un test negativo no descarta la enfermedad.
Al hacerlo es importante evitar hacer preguntas como: “¿Cuánto alcohol toma?”, o “¿Con qué frecuencia toma
alcohol?”, ya que suelen inhibir al paciente y conducen a respuestas negativas y no necesariamente verdaderas.
En la evaluación de la esfera emocional de los ancianos debe incluirse el rastreo de problemas
relacionados con el consumo de alcohol.
Tal vez no haya otras etapas de la vida, además de la niñez, en las que la familia ocupe un lugar tan importante como
en la vejez. La situación social del paciente anciano está en constante cambio y requiere evaluación periódica, no sólo
a nivel individual, sino también a nivel familiar, comunitario y social.
PROFAM 101
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
La existencia de un adecuado soporte social favorece el cuidado del anciano y facilita la tarea del
médico y del equipo de salud.
El sistema de soporte social del anciano está formado por tres componentes. El soporte informal está dado por la
familia y los amigos, el formal por estructuras burocráticas tales como los sistemas de seguro social, las agencias de
bienestar social, etc., y el sistema semiformal está integrado por asociaciones cercanas como la iglesia, las
sociedades de fomento, los centros de jubilados y otros. Para evaluar la esfera social es importante interrogar
directamente al anciano: preguntas como dónde y con quién vive, si tiene familiares o amigos viviendo en las
cercanías, quién podría ayudarlo en caso de que tuviera una emergencia, si asiste o pertenece a algún club
de jubilados, etc., aportan información acerca de la red social con la que cuenta el paciente. Para definir
adecuadamente la esfera social, es útil contar con la ayuda de un asistente social que complete la evaluación del
anciano en su propio domicilio o lugar de residencia.
En la evaluación funcional de los ancianos es importante incluir la evaluación de la esfera emocional y
social con el objeto de identificar problemas como la depresión, el alcoholismo y una red familiar y
social pobre. Estos problemas no sólo son prevalentes, sino que afectan la funcionalidad del anciano y
repercuten en las otras áreas (física y cognitiva).
Veamos algunos ejemplos en los que se debe evaluar la capacidad funcional en la consulta ambulatoria.
1-
Un paciente de 83 años va a la consulta acompañado por su hijo, quien está muy preocupado porque
cree que su padre no debe vivir más solo y quiere llevárselo con él a su casa. Esto genera mucha
discusión en la familia, porque el paciente dice que él es autoválido, que tiene su casa y que de
ahí no lo saca nadie.
En este caso es importante saber desde cuándo el paciente vive solo y por qué ahora el hijo quiere que viva con
él. Puede ser porque nota que el padre tiene problemas reales para vivir solo porque, por ejemplo, tiene signos
de deterioro cognitivo (se olvida las hornallas prendidas, sale desnudo a la calle, etc.) o del estado físico (se cae,
no puede cocinarse porque se agita, etc). También hay que intentar establecer si éste no es un caso de abuso
(por ejemplo, si la familia se beneficia o tiene interés en que el anciano deje esa casa para poder usufructuar
económicamente de ella) o, al contrario, si no se trata de un caso de sobreprotección (por ejemplo, si los hijos,
por sus propios temores, hacen que el paciente desarrolle menos actividades que las que en realidad puede
hacer). Habría que hacer un buen examen cognitivo (MMT y set test), evaluarlo funcionalmente, interrogando
sobre sus AVD y AIVD y evaluar la marcha. Si la evaluación funcional es normal, el paciente puede seguir
viviendo en su casa. El siguiente paso es detectar cuál es la causa real por la que la familia quiere que
no viva más solo. Lo importante es saber negociar con la familia y el paciente, apuntando siempre a una
mejor calidad de vida.
2-
Un paciente de 86 años concurre a la consulta acompañado por su hija, quien refiere que su padre
presenta déficit en la memoria (deja objetos en lugares que luego no recuerda). Tiene escolaridad
primaria completa y secundaria hasta segundo año. El examen físico es normal, sus AVD son de
6/7, sus AIVD de 3/8 y tiene un MMT de 20.
En este caso, lo único que puede decir el médico luego de esta consulta es que el paciente tiene deterioro
físico y cognitivo. Ahora bien, esto puede deberse a depresión, por lo que deberá realizarse el diagnóstico
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SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
(por ejemplo, con la EDG), y si éste se confirma o se sospecha, iniciar su tratamiento. También deben
descartarse otros diagnósticos como hipotiroidismo, uso de psicofármacos y síndrome confusional agudo (raro
en este caso). Para poder pensar como probable el diagnóstico de demencia, el médico deberá interrogar al
paciente y a la familia sobre el tiempo de evolución de este deterioro y el grado de disfunción funcional que
provoca, el cual probablemente sea muy marcado, ya que sus AVD y sus AIVD están afectadas. (Recordamos
al alumno que los capítulos de “Demencia y queja cognitiva” y “Síndrome confusional agudo” se desarrollarán
en futuras entregas de PROFAM, Salud del Anciano).
E
EJERCITACIÓN
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
11)
a) Es tan común la presencia de síntomas depresivos en los ancianos que su hallazgo no
requiere tratamiento.
b) En los ancianos la depresión tiene una presentación clínica típica.
c) La EDG es un instrumento útil para detectar la depresión en los ancianos.
d) La depresión puede condicionar la respuesta del anciano a los tratamientos
y a las terapias de rehabilitación.
Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).
12)
a) Los ancianos constituyen un grupo particularmente susceptible a los efectos del alcohol.
b) El CAGE tiene una sensibilidad del 70% para el diagnóstico de alcoholismo.
c) El soporte social del anciano está sólo formado por la familia y los amigos.
d) La evaluación de la esfera social compete solamente al asistente social.
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SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Una paciente de 85 años de edad concurre a la consulta acompañada por su hija con quien vive. La hija refiere lo
siguiente: su madre se olvida de las cosas más que antes, no sale sola desde hace tres años porque se perdió un par
de veces por el barrio, ya no cocina porque se olvida de las recetas de toda la vida y no lee el diario porque se le
cansa la vista. La paciente se viste sola y se baña con algo de ayuda. La hija dice que la nota algo diferente, que la
mayor parte del tiempo sólo quiere mirar televisión, pero que supone que debe ser normal por la edad de su madre.
¿Cuál cree Ud. que es/son la/s conducta/s correctas?
13)
a) Tranquilizar a ambas diciéndoles que los síntomas son parte del envejecimiento normal.
b) Sospechar depresión y solicitar una interconsulta con psiquiatría.
c) Sospechar demencia y realizarle tests para detectar deterioro cognitivo.
d) Sospechar abuso de la madre por parte de la hija y consultar con psicopatología.
Un paciente 75 años de edad con antecedentes de insuficiencia renal crónica, infarto agudo de miocardio
(hace 3 años), hipoacusia y trastornos en la marcha consulta a su médico para realizar un control de salud.
Con el objeto de optimizar su cuidado, el médico tratante decide recomendarle a la familia que lo interne en
una institución geriátrica ya que posee múltiples enfermedades crónicas que se agravarán con el tiempo. ¿Está
de acuerdo con la conducta del médico?
14)
SI
NO
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
D RESUMEN FINAL
La población anciana se encuentra en crecimiento progresivo. El gran número de enfermedades, el incremento de su deterioro funcional y la elevada tasa de requerimientos del sistema de salud de esta población hacen
que atender a los ancianos sea un verdadero desafío.
La evaluación funcional es una herramienta que valora las áreas que pueden afectar la funcionalidad de los
pacientes ancianos. Su uso permite asistir a estos pacientes de una manera integral, intentando mantenerlos
en el nivel más alto de su funcionalidad.
Las áreas a considerar en la evaluación funcional son las siguientes: 1) La física, en la que se incluyen la valoración
de la visión (mediante la prueba de Jaeger), la audición (mediante el interrogatorio, los autocuestionarios y la
audioscopía), la marcha (con la prueba ”Levántate y anda”), la continencia (con el interrogatorio), el estado
nutricional (mediante el registro de la talla y el peso), las AVD y las AIVD; 2) La cognitiva, mediante la
realización de tests neurocognitivos (MMT, set test y test del reloj), y 3) La emocional y social (mediante
interrogatorio, EDG y CAGE).
Con los datos obtenidos de la evaluación funcional, el médico verá facilitada la atención de sus pacientes,
ya que podrá objetivar el grado de independencia de cada uno de ellos; reconocer su declinación
funcional; diseñar e instaurar una estrategia para cuidar su salud y controlar su evolución.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
E RESPUESTAS A LA EJERCITACIÓN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Las opciones b y c son correctas.
b) El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en múltiples esferas entre las que se
incluyen la física, la mental y la emocional y social, y c) La declinación en el estado funcional suele ser la
forma de presentación inicial de muchas enfermedades en los pacientes ancianos. Las otras opciones
son incorrectas: a) La calidad de vida de los gerontes está determinada por su capacidad funcional y su
capacidad de independencia más que por el número y características de las enfermedades que padecen,
y d) La evaluación funcional es una herramienta que evalúa los diferentes componentes que pueden
afectar el estado funcional del paciente anciano y su utilidad radica en que no sólo detecta problemas
físicos, sino también cognitivos, emocionales y sociales.
Todas las opciones son correctas.
La evaluación funcional permite objetivar el grado de independencia del paciente, facilitar su
seguimiento evolutivo y su respuesta a los tratamientos implementados, y mejorar la efectividad del
examen clínico. Todas estas características convierten a la evaluación funcional en una herramienta
sumamente útil para el cuidado de los pacientes ancianos, pero su utilidad se pierde si no se diseña e
implementa un plan de cuidados acorde a los resultados obtenidos.
Las opciones a, b y d son correctas.
a) Los problemas visuales son muy prevalentes en los ancianos; b) Junto con la degeneración macular,
el glaucoma y la catarata bilateral son las causas más frecuentes de deterioro visual en los ancianos;
otra causa frecuente de dificultad en la visión es la presbicia, pero este problema suele comenzar en
pacientes más jóvenes y no afecta la funcionalidad de las personas, y d) La pérdida de agudeza visual
influye negativamente en la funcionalidad de los ancianos. La opción c) es incorrecta: se recomienda
rastrear las alteraciones de la agudeza visual (mediante la cartilla de Snellen) y la hipertensión ocular
(medida por el especialista) en todos los pacientes ancianos (Recomendación tipo B).
La opción b es correcta.
La pérdida de la audición está asociada a aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de salud y
depresión. Las otras opciones son incorrectas: a) La prevalencia de deterioro auditivo en los mayores
de 65 años es del 66%, c) La causa más común de deterioro auditivo en los ancianos es la presbiacusia,
y d) El deterioro auditivo puede rastrearse mediante el interrogatorio o el uso de cuestionarios
específicos; si se dispone del aparato necesario, también puede realizarse una audioscopía.
Las opciones a y c son correctas.
a) La evaluación de la marcha permite detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de caídas, y
c) Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado de un paciente. Las otras opciones son incorrectas:
b) Los cambios fisiológicos relacionados con la edad pueden predisponer a la incontinencia, pero no la
justifican. Este no es un problema inexorablemente asociado a la vejez, y debe rastrearse y tratarse,
y d) La mayoría de los ancianos son autónomos y no viven institucionalizados.
Ninguna opción es correcta.
a) El índice de Katz es una escala para evaluar las AVD, es decir, el autocuidado y no la autonomía;
b) La prueba evalúa la funcionalidad física, específicamente, la marcha del paciente; c) No sólo las AVD y
las AIVD, sino toda la evaluación funcional es muy sencilla de realizar, y no hace falta estar especializado
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SALUD DEL ANCIANO
R
EVALUACIÓN FUNCIONAL
en geriatría para saber hacerla. Creemos que todo médico de atención primaria debería realizarla
en la atención cotidiana de pacientes ancianos, y d) Las AVD y las AIVD, además de permitir evaluar
la capacidad de autocuidado y de autonomía de un paciente en el momento en que se realizan,
permiten hacer un seguimiento evolutivo del paciente. Por ejemplo, son útiles para ver si la rehabilitación
que se está realizando da resultado, es decir, si el paciente está más independiente o no.
7)
8)
9)
Las opciones c y d son correctas.
c) El MMT se realiza habitualmente en 5 a 10 minutos, y d) Puede ser realizado por cualquier profesional
de la salud entrenado. Las otras opciones son incorrectas: a) El MMT tiene una muy buena sensibilidad
para diagnosticar deterioro cognitivo, y b) Si el resultado del MMT es menor de 24, sólo puede definirse
que el paciente tiene deterioro cognitivo. Para hacer diagnóstico de demencia es necesario ampliar la
evaluación y confirmar que las alteraciones se prolongan por más de seis meses y que afectan las AVD.
La opción c es correcta.
El test del reloj es un buen complemento del MMT en la evaluación de los pacientes con sospecha de
trastornos cognitivos. Esto es así porque una de las principales limitaciones del MMT es que su
contenido es muy verbal y evalúa poco las capacidades visuoespaciales y las praxias construccionales
que, precisamente, son las áreas que el test del reloj evalúa con más detalle. Las otras opciones son
incorrectas: a) El MMT no es una buena herramienta en estos casos porque pierde sensibilidad para
objetivar la progresión del deterioro en los pacientes ya dementizados, principalmente cuando el
deterioro es de moderado a severo; b) El MMT es más sensible para la detección de trastornos
cognitivos moderados a severos y menos para el deterioro leve, y c) Los niveles educativos bajos
incrementan la probabilidad de resultados falsos positivos.
La opción a es correcta.
El set test tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar deterioro cognitivo. Además, se
realiza de manera muy rápida. Las otras opciones son incorrectas: b) El set test se basa en datos que la
persona recopiló a lo largo de su vida, no está influido por el grado de escolaridad del paciente;
c) La utilidad del test del reloj radica precisamente en que, como complemento de la mayoría de
los tests neurocognitivos, no sólo evalúa la comprensión del lenguaje sino también la ejecución
motora, la atención y el conocimiento numérico; d) El test del reloj no hace diagnóstico de demencia
pero permite identificar trastornos en las funciones construccionales y visuoespaciales que
pueden presentarse en esta enfermedad.
10)
La opción c es correcta.
Es probable que el paciente que dibujó el reloj N° 1 tenga deterioro cognitivo. Las otras opciones son
incorrectas: a) El test del reloj no hace diagnóstico de demencia, sólo identifica deterioro cognitivo;
b) Con un test del reloj normal sólo puede decirse que el paciente probablemente no tiene afectadas las
funciones construccionales, visuoespaciales y numéricas, pero no sabemos si otras áreas cognitivas,
como el lenguaje o la memoria, no están afectadas, y d) Este paciente tiene cierto deterioro cognitivo
porque en el dibujo del reloj revela dificultades visuoespaciales y construccionales, funciones que
corresponden al área cognitiva.
11)
Las opciones c y d son correctas.
c) La EDG es una escala confiable, validada y sencilla para diagnosticar depresión en los ancianos y
d) Diferentes estudios de investigación han demostrado que la depresión influye negativamente sobre
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
la respuesta de los pacientes ancianos a los tratamientos y a las terapias de rehabilitación. Las
otras opciones son incorrectas: a) El hecho de que éste sea un problema frecuente no implica
que uno deba resignarse ni tampoco que esté justificado por la edad. No debe olvidarse que la
detección y el tratamiento de la depresión mejoran la calidad de vida y la funcionalidad de los
pacientes ancianos y b) En los ancianos la depresión suele tener una presentación atípica y
enmascarada por dolores, quejas poco o nada específicas, tendencia a la policonsulta, olvidos
frecuentes, incontinencia, caídas, etc. Este hecho es uno de los que más dificulta el diagnóstico.
12)
13)
14)
Las opciones a y b son correctas.
a) Con la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen una alcoholemia mayor y desarrollan cuadros
de intoxicación más severos y prolongados que las personas jóvenes, y b) La sensibilidad del CAGE
es del 70% y su especificidad del 80% para el diagnóstico de alcoholismo con sólo una de las
respuestas positivas. Las otras opciones son incorrectas: c) El soporte social del anciano está
formado, no sólo por su familia y amigos (informal), sino también por el sistema formal (Estado)
y el semiformal (iglesia, clubes, etc), y d) El trabajo en equipo multidisciplinario constituye una
excelente herramienta para el cuidado de la salud de los ancianos (particularmente, de aquellos
más frágiles) y, sin dudas, el aporte de un asistente social enriquece este trabajo. Sin embargo,
creemos que, aún cuando trabaje en equipo y cuente con la ayuda de un profesional orientado
a “lo social”, el médico no puede ser ajeno a muchos datos relacionados con esta área que
influirán en la evolución y pronóstico de sus pacientes ancianos.
La opción correcta es la c.
Esta mujer tiene muchas características que muestran un importante deterioro cognitivo de larga
data, por lo que hay que utilizar tests que objetiven dicho deterioro. Las otras opciones son
incorrectas: a) El envejecimiento normal no implica dejar de realizar correctamente las
actividades instrumentales de la vida diaria (viajar solo, cocinar, lavar la ropa, hablar por
tel., etc.); b) Si bien es importante descartar depresión ante todo paciente con queja cognitiva,
esta paciente tiene ciertas características como, por ejemplo, perderse en su barrio y no poder cocinar
como lo hizo siempre, actos que van más allá del desgano y que demuestran un claro deterioro
cognitivo que probablemente se deba a un síndrome demencial, y d) No hay ningún dato en este
caso que pueda llevar al médico a sospechar abuso.
NO
Un paciente puede presentar múltiples enfermedades y aun así, ser totalmente autoválido. Para decidir
si un paciente puede vivir solo, no debe considerarse su edad y el número de enfermedades que tiene,
sino su funcionalidad y la solidez de la red social con la que cuenta. Este paciente puede tener una
muy buena funcionalidad si utiliza un audífono para corregir su hipoacusia y la enfermedad coronaria
y renal están bien tratadas y controladas. Como un ejemplo opuesto a éste se encuentra el de un
paciente con una sola enfermedad -por ejemplo, una demencia moderada a severa- y con una red
familiar incontinente, que probablemente se beneficie mucho con la institucionalización.
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SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
F
EJERCITACIÓN FINAL
EF
María, una señora de 70 años de edad, es llevada a la consulta por sus hijos. Éstos están preocupados
por la salud de la señora, a quien no veían desde hacía varios meses ya que habían viajado al exterior.
Sus hijos cuentan que, en el último tiempo, María dejó de concurrir a la iglesia que frecuentaba semanalmente;
ya no invita a sus amigas a su casa a jugar a la canasta y tiene problemas para conciliar el sueño, a pesar de
que sigue tomando sus 3 mg habituales de bromazepam a la noche. También la notan con menos apetito y si
bien ella siempre había sido un poco desorganizada en sus tareas, ahora está teniendo olvidos y confusiones
llamativas. No tiene síntomas específicos como tos, fiebre, disnea, diarrea, etc. El médico repasa la historia
clínica de María: no tiene antecedentes de importancia, sus consultas han sido ocasionales y por problemas
banales y tiene unos análisis realizados 4 meses atrás, normales. Al examinarla, el único dato positivo que
detecta es un descenso de peso de 3 kg con respecto a su último peso (registrado un año atrás).
1)
2)
3)
Si usted fuera el médico de María, sabiendo que dispone de 20 minutos para esta consulta,
¿cuál le parece que es la conducta más adecuada?
Luego de varias consultas a las que la paciente vino acompañada por sus hijos, usted tiene los
siguientes datos de María: evaluación de la visión y la audición normal, AVD 6/8, AIVD 5/7, MMT 24/30,
test del reloj normal, EDG 9/15. En función de estos resultados, ¿qué conducta médica tomaría ahora?
Cuatro meses más tarde, y con el tratamiento a pleno, la paciente retorna a la consulta. Su peso
ha mejorado, volvió a reunirse con sus amigas y mejoró el sueño. En la evaluación funcional se
obtienen los siguientes resultados: AVD: 8/8, AIVD: 7/7, MMT: 24/30, EDG: 2/15. ¿Cuál sería su
conducta ahora?
PROFAM 111
SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
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PROFAM 112
SALUD DEL ANCIANO
EVALUACIÓN FUNCIONAL
H RESPUESTAS A LA EJERCITACIÓN FINAL
1)
2)
3)
RF
En esta paciente pueden barajarse diferentes hipótesis diagnósticas. Una de ellas es que
esté cursando alguna enfermedad física; sin embargo, esta opción es la menos probable, ya que
no tiene síntomas específicos y su examen físico es prácticamente normal (excepto por el cambio
en el peso que podría estar asociado a la pérdida de apetito). Lo más probable es que María esté
deprimida o esté comenzando con un proceso demencial. Lo adecuado sería realizar una evaluación
funcional. La realidad de la práctica diaria hace que habitualmente sea imposible evaluar en forma
completa la funcionalidad de un anciano en una sola consulta. De ahí la importancia de considerar
la clínica del paciente y la sospecha diagnóstica del médico para definir qué ítems evaluar en
primera instancia. En casos como éste, lo más conveniente es explicarle al paciente y a su familia
que el examen físico no muestra alteraciones llamativas y que será necesario completar la evaluación
con algunos tests para evaluar otros aspectos, como la memoria y el estado de ánimo, y citarlos
específicamente para esto.
María tiene síntomas sugestivos de depresión (abandono de sus tareas habituales, trastorno del
sueño, pérdida del apetito) y una EDG positiva. Estos síntomas no se justifican por el envejecimiento
y esperar a que resuelvan solos con el transcurso del tiempo sólo conduce al deterioro funcional
de María y al desgaste de su familia. Los resultados de los tests neurocognitivos (MMT, set test,
test del reloj) en el contexto de un síndrome depresivo no siempre son confiables, ya que la misma
falta de motivación del paciente puede aumentar la tasa de resultados falsos positivos, llevando a
un diagnóstico equivocado. Lo aconsejable es comenzar con un tratamiento para la depresión y
repetir la evaluación cognitiva al mejorar los síntomas de la paciente. También sería prudente
intentar suspender el bromazepam, ya que esta droga podría estar contribuyendo negativamente,
reduciendo la atención de María y aumentando el riesgo de caídas, confusiones y olvidos, empeorando
el problema.
Con el tratamiento han mejorado los síntomas, las AVD, las AIVD y la EDG. El diagnóstico de
depresión es claro y no es necesario certificarlo con una consulta con el especialista. Tampoco
aportará información relevante la realización de nuevos análisis o estudios complementarios. Sin
embargo, el MMT sigue en el límite de lo normal, aún cuando la depresión ha mejorado. El deterioro
cognitivo no puede descartarse definitivamente y habrá que continuar con una intensa supervisión
por parte de los familiares y del médico, prestando especial atención a cambios de la conducta,
de las AVD/AIVD o de los tests neurocognitivos de María para ver si aparecen signos de un
deterioro progresivo.
Los autores agradecen
la colaboración de la Doctora Judith Estremero
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SALUD DEL ANCIANO