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El campo de la salud como espacio de
construcción simbólica
Patricia Granada Echeverry
Reflexionar sobre la salud como dominio simbólico permite
comprensiones a la crisis actual, al desencanto de los actores. Rescatar
los territorios donde se construyen las identidades es bordear el campo
de la antropología y la comunicación para definir la salud, respondiendo
a esa pulsión latente del reencuentro con sus raíces humanistas.
La mayoría de los conceptos que se han formulado sobre la salud parten del individuo,
de su funcionalidad orgánica, y se la mide (o se la diagnostica) con base en síntomas
individuales y a indicadores biológicos de una «normalidad» que es más subjetiva que
real. Los esfuerzos por definirlas parten del absolutismo Precartesiano que definía
como salud, la ausencia de enfermedad o de defectos, concepto que se mantuvo hasta
finales del siglo XIX. Posteriormente, después de la segunda guerra mundial, la OMS
hace un esfuerzo por superar esta definición, ofreciendo tres variables para la
comprensión más integral del ser humano pero que aún así se quedaba corta para los
fines que se propuso, es decir para su operacionalización en planes y programas. La
misma definición de la Organización Mundial de la salud la define como: «El estado
completo de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o
defecto»(1), se puede observar sin mucho esfuerzo que es general y simplista para
caracterizar un proceso complejo; además hace abstracción del contexto social en que
se produce el proceso a pesar de que señala los niveles en que simultáneamente se
produce el fenómeno: niveles fisicobiológico, mental y psicosocial del Hombre.
Hernán San Martín y Vicente Pastor(2), hacen desde la economía importantes aportes
para flexibilizar el concepto de salud, ya que parten del reconocimiento de que el
estado salud-enfermedad es el resultado global, dinámico, variable, individualcolectivo, de todas las influencias y determinantes sociales que se originan en las
estructuras y en el funcionamiento de las formaciones sociales en que vivimos. Para
ellos «el Homo Sapiens vive, individualmente, este proceso en una realidad biológicaecológica-social» y al mismo tiempo, vive colectivamente en una realidad social
humana (economía humana, sociedades humanas, culturas humanas). Estas dos
realidades son inseparables e interactúan formando una densa y compleja red de
relaciones psicosociales y socioeconómicas que constituyen la malla epidemiológica en
la cual vivimos. Para estos autores, en la práctica, las dificultades para «vivir en salud»
van en aumento en la medida que el ambiente de vida social se hace más complejo,
más dinámico y más cargado de elementos extraños a nuestras necesidades.
A partir de estas reflexiones surge la necesidad de relativizar el concepto y hacer
explícitas las relaciones internas y externas de las variables a partir de la construcción
de una teoría interpretativa epistemológica de la salud. Introducen categorías como los
procesos históricos, económicos y culturales en un proceso dialéctico que relacionan al
hombre con lo natural y a los hombres entre sí. Consideran como fundamental la
interacción entre los hombres agrupados socialmente y las nociones de proceso social
1
y de cambio social que engloban a los fenómenos que ocurren al hombre, como es el
caso de la salud.
Esto nos lleva a presentar algunas concepciones (ver cuadro 1), en donde podemos
observar como el proceso de construcción del concepto salud ha estado determinado
históricamente y se ha estructurado alrededor de las concepciones predominantes de
ser humano, cuerpo, normalidad con relación a un orden social preestablecido:
Cuadro 1. Concepciones del hombre sobre la salud-enfermedad
Concepción
Nota característica
Historia
(3)
Disciplina
Método de trabajo
Mágica
Animismo y
existencia de lo
sobrenatural
Antigüedad paleo y
neolítica y hasta el
presente
Del chaman al
curandero actual
Ritos exorcismos,
oraciones, amuletos,
hierbas etc.
Natural
Salud como una
necesidad de los
seres vivos
Antigüedad clásica
europea (Grecia)
Aplicaciones de la
ecología antigua y de
la medicina antigua
Clínicos y
epidemiólogos
ambientales
Ideal
Salud como estado
ideal no alcanzable:
utopía
Desde la antiguedad
clásica al presente
Literatura.
Antropología. Otras
disciplinas
Elaboración modelos
de salud
Somático
Salud como ausencia
de enfermedad
Desde los orígenes a
la presente medicina
Medicina clínica
Exploración del
cuerpo
fisiológica
Psíquica
Objetividad
Salud de lo que no
es el cuerpo tangible.
Subjetividad
Sanitaria
Salud como estado
positivo y colectivo.
Transmisión social de
la enfermedad.
Examen de signos y
síntomas. Análisis
varios
Psiquiatría. Psicología
médica
Exploración
psiquiátrica
individual.
Psicoanálisis.
Técnicas de grupos.
Medidas profilácticas
desde la antigüedad,
desarrollo científico
Siglo XIX.
Medicina preventiva
y social. Sanidad y
salud pública.
Encuesta sanitaria:
población ambiente.
Epidemiología.
Programas de salud.
Educación sanitaria.
Prevención individual
Inicio S XVIII.
Desarrollos
recientes desde
principios siglo
XX
Prevención.
Economicista
Salud como
condicionante de la
productividad del
factor humano.
Precio de la salud y
costo de la
enfermedad.
Mediados del siglo
XX en países en
indus- trialización.
Economía sanitaria y
del trabajo. Planes
de desarrollo de
recursos humanos.
Análisis de costos de
la enfermedad y de
alternativas para las
inversiones
sanitarias
Económico
Salud enfermedad
como procesos de
origen y distribución
social: Teoría social
de la salud
Síntesis aparece
después de la
segunda guerra
mundial.
Ciencias biológicas,
sociales y
económicas;
epidemiología, salud
pública. Economía de
la salud. Prevención
social.
Investigación
científica de la salud
desde:
Epidemiología,
Método estadístico,
Antropología,
Sociología, Economía
política, Economía de
la salud, Demografía,
Psicología.
social
2
Político Legal
Salud como derecho
y obligación
universal.
Reconocimiento legal
y participación
estatal. Declaración
de los derechos del
hombre.
Desde las
revoluciones políticas
a los sitemas de
seguros sociales y de
seguridad social.
Derechos
fundamentales.
Derechos de la
seguridad social a la
existencia sanitaria.
Leyes fundamentales
y constitucionales.
Leyes y reglamentos
de la seguridad
social. Programas
políticos
Revisando estas concepciones, se puede observar un gran vacío en la construcción de
un concepto de salud desde lo cultural, pues si bien en la concepción económica social
se incluye a la antropología como disciplina de apoyo, la conceptualización desarrollada
por San Martín, no hace referencia a los procesos de construcción de la cultura en ese
mundo social al que le da tanta importancia y que se reduce a una más de las
categorías de relación externa, dejando de lado la comprensión de las relaciones
internas que el mismo autor propone y menos aún partiendo de los mismos individuos.
Es necesario hacer el ejercicio de construir un concepto de salud con los aportes de la
antropología y la acción comunicativa, donde se reconozca el papel de los imaginarios
colectivos como elemento fundamental en las construcciones del hombre en sociedad.
Desde este punto de vista, el concepto de salud puede ser entendido como un dominio
simbólico importante para la creación y recreación del yo en la búsqueda de la salud
como ritual de regeneración personal, donde la identidad de clase está asegurada y
notablemente explicitada. (4)
Los individuos se recrean con proyectos coherentes con el nuevo orden, en donde la
salud como proyecto de modernización redefine los niveles de responsabilidad, de
gobernabilidad y de peligrosidad, estos proyectos se construyen durante la interacción
simbólica mediada por el lenguaje y por diversos instrumentos.
El cuerpo como símbolo en el campo de la salud
Los niveles y competencias de responsabilidad, gobernabilidad y peligrosidad son
distintos en cada período histórico, y en el campo de la salud hacen referencia al
cuerpo como símbolo. Para Mélich «Lo significativo del símbolo es su función: es una
cosa v que no hace referencia a si misma sino que remite a otra....de ahí que
comprender el símbolo implique siempre percibir dos elementos: el símbolo, y aquello
que el símbolo significa. (5)
En el siglo XVIII época precartesiana la salud era considerada como «producto de la
buena vida y observancia de los rituales, la gracia divina y buena fortuna, una vida en
perfecto acuerdo con las leyes espirituales que gobiernan al hombre» (6). En esta época
se privilegiaba en la díada alma-cuerpo a la primera.
Las ideas platónicas fueron desplazadas por las propuestas de Descartes, quien plantea
una epistemología del cuerpo como objeto sobre el que se podía actuar, expresión del
mecanicismo imperante en su época. El cuerpo es separado del alma. Se dan los
primeros pasos para la producción del yo descorporizado.
Después del siglo XVIII la salud se considera como algo que debe ser logrado y donde
están comprometidos el estado, el individuo, la familia y lo social.
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En el siglo XIX la salud es el resultado de una práctica científicamente informada sobre
un cuerpo natural. Esta época está influida además por factores religiosos que
defienden el individualismo y el ascetismo, tendencia favorecida por el calvinismo que
consideraba la salud como deber ser ante Dios: Rectitud y moral, disciplina y orden, lo
cual abría la posibilidad de ser elegido para la salvación eterna. La corporalidad fue
penetrada de significación pero despojada además de sus raíces con el palpitar de la
vida. El cuerpo se convierte en una manifestación del espíritu inseparable del yo
esencial, estado óptimo que sólo puede alcanzarse después de la muerte, o en vida
mediante el control y la mortificación del cuerpo.
En la segunda mitad del siglo XIX se da la medicalización con los nuevos conocimientos
sobre anatomía, fisiología, bioquímica, farmacología que proponen respuestas a la
pregunta de la época ¿Cómo manejar el cuerpo para lograr un adecuado control y
dominación de la enfermedad considerada como desviación moral, conductual,
estética? Ya que «el cuerpo en dolor, en enfermedad, agonizante, el cuerpo epidémico,
el cuerpo colectivo, obstaculiza los proyectos de control, transformación y perfección
concebidos en el nombre de la salud»(7).
El estado asume el control con el fin de re ducir la perturbación económica el desorden
político y social por el papel de las epidemias. Para lograr este control, diferentes
aparatos de poder fueron llamados a hacerse cargo de los cuerpos ayudarlos y si fuera
necesario obligarlos a asegurar su propia buena salud. Esta tendencia se mantiene
hasta la primera mitad del siglo XX, de manera que cada vez es más notorio que el
imperativo de la salud se convierta en el deber ser de cada uno y el objetivo de todos.
El cuerpo individual y el cuerpo colectivo se imbrican simbólicamente en el concepto de
salud. Se asume la salud colectiva como criterio de definición de una buena sociedad y
de un buen gobierno. El cuerpo individual no pertenece a su dueño. Es un objeto
colectivo, y por lo tanto puede ser criticado, intervenido, moldeado de manera que no
perturbe los patrones estéticos, culturales, morales de la sociedad. De allí que
cualquier violación a las leyes de salud se interpreta no solo como pecados físicos (reductos del origen divino de la descorporización)-, sino como traiciones al cuerpo
social -preocupado por el control-, y al progreso humano -con sus múltiples aportes
científicos y tecnológicos en emergencia.
El siglo XX es sorprendido por vertiginosos cambios y saberes agregados. La
modernidad se instaura e impone su complejidad. El cuerpo como símbolo de salud ya
no es significado por el campo exclusivo de la medicina, o la religión. Las concepciones
sobre cuerpo saludable se construyen y resignifican en continuo movimiento en
contextos cada vez más complejos y con la participación de diferentes actores.
La complejidad y la simbología de la salud
Para comprender la complejidad de esta interdependencia, es necesario hacer
evidentes los procesos ocultos en el ámbito mental (creencias, mitos) y de acción
(rituales, prácticas, costumbres) para identificar la dinámica del cambio que pueda
generarse a partir del papel mediador de los actores, inclui das las instituciones. Para
los profesionales de la salud, los aspectos culturales hacen parte de esos procesos
ocultos, que deben ser necesariamente reconocidos ya que cumplen un importante
papel en la reproducción del mundo de la vida, pues se encargan de que «las nuevas
situaciones que se presenten, queden puestas en relación con los estados del mundo
ya existentes»(8), asegurando de esta forma la continuidad de la tradición.
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Todo el campo de la salud como espacio simbólico debe ser entendido a partir de la
complejidad de sus múltiples relaciones internas y externas. Las primeras, tienen como
referente empírico los signos expresados a través del lenguaje y a su significado en el
espacio interior de cada persona, es decir a su mapa mental. Las relaciones externas
se refieren a la manera como se da la construcción colectiva de los imaginarios de la
salud. El uso de herramientas como la tradición oral, la lectura, la escritura o la
cibernética cumplen la importante función de «regular la interacción de los hombres
con el mundo físico y el de regular la interacción de los hombres entre sí» (9).
Compartir el campo simbólico de la salud implica el uso colaborativo de formas de
mediación para crear, obtener y comunicar sentido. La visión cultural de la salud,
ofrece al médico las categorías que en la práctica le permiten construir metas
saludables e instrumentos estructurados para alcanzarlas. El lenguaje es la forma de
mediación universal humana, sin embargo adquiere características particulares
transformándose según las modificaciones del modo de vida social y por la presencia o
ausencia de otros sistemas mediatizadores, tal como lo demostró Luria en sus estudios
transculturales(10). Uno de los postulados básicos de la escuela sociohistórica es que
«los seres humanos viven en un ambiente transformado por los artefactos. En
consecuencia, los seres humanos viven en un mundo doble. A la vez natural y artificial.
En este sentido la cultura debe ser considerada el medio único de la existencia
humana»(11).
Desde este punto de vista, el campo de la salud como sistema institucional, profesional
y de consumo es un artefacto que busca coordinar el sistema de relaciones humanas y
controlar las relaciones de los hombres con el mundo natural. Por esto el concepto de
salud es ideal en tanto contiene en forma codificada las relaciones que le dieron
origen: Hombre naturaleza, hombre-divinidad que mantienen los arquetipos de poder,
obediencia y sumisión mediante la norma distanciadora que se incorpora a un sustrato
material que es el cuerpo.
Ya dijimos que el lenguaje es una actividad que implica la especificidad contextual.
El surgimiento de otros sistemas mediatizadores como los medios de comunicación, la
televisión, la informática aumentó la oferta de símbolos para la construcción de
identidades, de sensibilidades y por lo tanto de las necesidades que se le demandan a
la salud. Esta característica de finales de milenio le da un carácter rizomático al
concepto de salud, que sólo podrá comprenderse desde un pensamiento complejo que
complete el pensamiento que separa, con un pensamiento que una, que contextualice
y globalice y al mismo tiempo enfrente el reto de la incertidumbre, como lo afirma E.
Morin: «El modo complejo de pensar no tiene solamente su utilidad en los problemas
organizacionales, sociales, políticos. El pensamiento que afronta la incertidumbre
puede aclarar las estrategias en nuestro mundo incierto. El pensamiento que une
puede iluminar una ética de la relación o de la solidaridad. El pensamiento de la
complejidad tiene igualmente sus prolongaciones existenciales cuando postula la
comprensión entre humanos» (12).
Modernidad y Salud
¿Qué significa ser modernos en la profesión médica?. Miguel de Moragas refiere que
constituyen la modernidad cuatro movimientos básicos: Un proyecto emancipador, un
proyecto expansivo, un proyecto renovador y un proyecto democratizador (13).
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El proyecto emancipador en salud requiere la comprensión de los campos culturales
que siguen siendo terrenos incomprendidos por los profesionales médicos, y aunque el
sistema reconoce su importancia, no ha desarrollado un cuerpo teórico ni metodológico
que se integre al perfil del profesional, por lo que los estudios culturales no se
considera dentro del campo de la práctica de la medicina. El reconocimiento se da en
términos de culpabilizar la cultura, como fuente de enfermedades y de vicios.
Igualmente las prácticas simbólicas son tenidas en cuenta sólo cuando entran en
contradicción con el sistema propuesto.
El proyecto expansivo de la modernidad se puede analizar en un principio desde dos
puntos de vista: el primero se refiere a la expansión del conocimiento en lo cual los
medios de comunicación juegan un importante papel en la socialización y traducción
del conocimiento médico generando cambios importantes en las demandas de servicios
en salud y en las prácticas profesionales. Sin embargo, la salud como tal no ha logrado
perfilar proyectos comunicativos que le sean propios. Ni en lo comunitario ni en lo
individual.
El segundo punto de vista para el análisis explica la decadencia simbólica de la salud a
partir de la invasión, la colonización y el control que las estructuras económicas
ejercen al tomar como producto las sensibilidades, las necesidades y los conflictos no
negociados entre médicos y pacientes. De esta manera, los trabajadores de la salud
hemos abandonado paulatinamente nuestro territorio simbólico, nuestras formas de
representación, y el control en el proceso de construcción del tejido de relaciones en
salud. Nos convertimos en lo que Jesús Martín Barbero llama "la figura del trabajadorproductor de mercancías no sólo a la hora de comprender su situación sino también a
la hora de despertar conciencia"(14).
El proyecto expansivo económico, hace alusión al paciente cliente como consumidor de
la salud, como un bien que se posee, se produce, circula y se consume. Pero en este
consumo estamos igualmente reconstituyendo los sentidos de la salud en el nuevo
orden. Esta exploración de los sentidos deberá ser uno de los temas de debate a la
hora de evaluar el impacto de los procesos legislativos y operativos en los últimos
tiempos. Esto hace necesario la construcción «de una sensibilidad política nueva, no
instrumental ni finalista, abierta tanto a la institucionalidad como a la cotidianidad, a la
subjetivación de los actores sociales y a la multiplicidad de solidaridades que operan
simultáneamente en nuestra sociedad. Y de un lenguaje que busca decir la imbricación
en la economía de la producción simbólica y de la política en la cultura sin quedarse en
operación dialéctica pues mestiza saberes y sentires, seducciones y resistencias que la
dialéctica desconoce»(15).
El proyecto renovador, como tercer movimiento básico de la modernidad, se ha
querido lograr a través de los procesos de modernización, en busca de la calidad en los
servicios, como insumo para la competencia en la economía de mercado, ya que se
supone que, la sociedad liberada de modelos sagrados de mundo, tiene libertad de
elección, y es sólo a través de la calidad como se puede garantizar la adhesión al
servicio que se ofrece. Lo triste de esta visión es que sólo es desde lo económico y los
procesos gerenciales con ésta óptica están preocupados únicamente por la
supervivencia económica del sistema, dejando de lado la necesidad de auscultar las
necesidades cambiantes, propias o impuestas por el consumo masificado de la salud
que desgasta ofertas, imágenes y modelos en medio de la brecha que dejó la falta de
liderazgo de los profesionales de la salud en la construcción de su campo simbólico y
de sus acciones.
6
El cuarto movimiento básico de la modernidad, el democratizador, confía en la
educación, la difusión del arte y los saberes especializados, para lograr una revolución
racional y moral, el cual desde la salud está apenas por realizarse. El proyecto educati
vo desde la salud, implica un cambio de paradigma, que desde la teoría de la
desviación propuesta por Foucault, requiere una relativización del concepto de
enfermedad. La relativización de conceptos en el campo de la salud requiere de una
posición epistemológica que desde distintas disciplinas, lógicas y saberes delimite los
distintos aspectos del fenómeno. El concepto de salud y de enfermedad se ha
construido dentro del modelo binario de pensamiento, a partir de explicaciones de los
fenómenos biológicos y de marcos interpretativos que eliminan al sujeto como ser
simbólico. Es necesario construir un paradigma de la salud desde lo comunicativo que
como un prisma polarice el concepto hegemónico que ponga en evidencia los múltiples
colores de la cultura.
La racionalidad impuesta por la modernidad condujo a la presunción de dominio del
campo de la salud sobre las lógicas y los sentidos, mediante la negación de lo
simbólico. Asistimos a la destrucción del ser en la salud cuando no contemplamos la
producción de sentidos como la fuerza renovadora a partir de la cual se recrean
mundos posibles.
La práctica médica para el tercer milenio estará cargada tanto por los procesos de
transnacionalización como por la emergencia de sujetos sociales e identidades
culturales nuevas por lo que los profesionales que se perfilan para el futuro deberán
estar dotados de una elasticidad cultural que les permita una «camaleónica adaptación
a los más diversos contextos»(16). Este ideal utópico requiere en este presente, una
aproximación a la axiología de los lugares de encuentro del acto médico y las funciones
de las prácticas culturales profesionales y de lo popular que están en la memoria
colectiva en saberes e imaginarios que se están transformando aceleradamente y a los
cuales hay que salirles al paso para, a partir de su comprensión, hacer propuestas
coherentes con los objetivos éticos, estéticos e intersubjetivos de la profesión médica.
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