Download (en adelante EA), capaz de causar daño a uno o más pacientes, a

PLAN DE CRISIS
Protocolo de actuación ante un
evento centinela
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAR
Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
INTRODUCCIÓN
Dentro del trabajo que se viene desarrollando desde calidad y seguridad del paciente, se
plantea la necesidad de la elaboración de un Plan de Crisis que recoja que hacer cuando
se detecta un Evento Adverso con consecuencias graves.
Los argumentos que pueden justificar esta acción son múltiples y el propósito fundamental
no puede ser otro que aumentar la calidad del servicio prestado a la par que la seguridad
del paciente, la comunicación apoyo y transparencia personal e institucional con la
persona afectada y su familia, así como la atención a las segundas víctimas.
Este plan pretende ser conciso en su exposición y lo más práctico posible por lo que
puede considerarse un protocolo de actuación más que un plan propiamente dicho.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
DEFINICIONES
Evento adverso
Cualquier evento o circunstancia que produce daño innecesario al paciente a
consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
Evento centinela
Evento que ha derivado en la muerte o la pérdida permanente e importante de una
función (física o psíquica), de carácter imprevisto y sin relación con la evolución
natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente. Se denominan
“Centinelas” porque señalan la necesidad de una investigación y respuesta
inmediatas.
La definición incluye: Fallos de la organización, diagnósticos incorrectos, errores de
prescripción, de uso de medicación o de comunicación entre profesionales o con
el paciente, siempre que ocasionen un daño difícil de reparar (que requiera un
nuevo tratamiento con resultado incierto o prolongar el ingreso hospitalario) o
irreparable (cirugía en sitio equivocado, incapacidad permanente o muerte).
Se considerará Evento Centinela con independencia de que el suceso pudiera
haberse evitado.
Pueden estar relacionados entre otras cuestiones con procedimientos quirúrgicos
(cirugía en lugar o paciente equivocado...), con productos sanitarios (contaminados,
uso inadecuado…), con los cuidados (error de medicación, retraso en la
instauración de tratamiento, muerte materna en parto de bajo riesgo, caídas, error
de transfusión….), con el entorno, etc.
Segundas víctimas
Profesional implicado en un Evento Adverso.
Comité de crisis
Grupo multidisciplinar formado por directivos y cargos intermedios del centro, junto
a clínicos y otro personal sanitario y no sanitario que abordará de forma integral
el Evento Centinela y sobre el que se centralizará toda la información del Evento
Adverso.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
QUÉ HACER ANTE UN EVENTO CENTINELA. Metodología
Acciones del Grupo Permanente para la Seguridad del Paciente (de la Comisión de
Calidad y Seguridad del Paciente)
1. El Grupo Permanente se activará nada más detectar la ocurrencia de un Evento
Centinela.
Esta detección podrá proceder de una notificación del incidente en el Sistema de
Notificación, de una reclamación formal o de cualquier otro canal de comunicación.
2. El Grupo Permanente confirmará el suceso como Evento Centinela.
3. El Grupo Permanente alertará para la creación del Comité de Crisis de forma
inmediata, a un miembro del Equipo Directivo, al Director de la UGC afectada y al
Supervisor/Coordinador de Cuidados de Enfermería del Servicio afectado, a los
que se les aportará toda la información disponible y se les entregará este Plan
asesorándoles sobre el mismo.
4. El Grupo Permanente recibirá un informe final del Comité de Crisis, que hará
llegar a la Gerencia del AGS.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
Acciones del Comité de Crisis
1. El Comité de Crisis leerá, comprenderá y actuará en consecuencia, abordando la
gestión del caso de forma integral, siguiendo las instrucciones de este Plan y
teniendo en cuenta los cuatro protocolos recogidos en el mismo.
2. El miembro del Equipo Directivo, el Director de la UGC afectada y el
Supervisor/Coordinador de Cuidados de Enfermería del Servicio afectado, que
sean alertados por el Grupo Permanente de Seguridad del Paciente deberán
completar cuanto antes el Comité de Crisis, invitando formalmente a determinadas
personas que conozcan el área donde se ha producido el suceso (clínicos y otro
personal sanitario y no sanitario). Tras esto el grupo designará a un Coordinador y
un Secretario.
Igualmente el Comité valorará la posibilidad de realizar una invitación abierta para
quien desee participar (conocedor del proceso, profesional implicado o cercano al
proceso, con formación en ACR, etc.).
También y si así lo considerase el Comité de Crisis podrá solicitar la participación
del paciente o algún familiar en la investigación, para aclarar con detalle lo
sucedido.
Toda la información deberá ser contrastada con las personas involucradas.
3. El Comité de Crisis realizará la primera entrevista con el profesional/es
directamente implicados obteniendo una información primaria del EA con el mayor
número de detalles posibles e invitándole a revisar su actuación, reuniendo toda la
documentación precisa y poniendo en orden los hechos acaecidos. Así mismo
prestará la atención debida al profesional/es siguiendo el protocolo del Plan
“Atención a Segundas Víctimas”
4. Tras esto el Comité designará quién o quienes llevaran a cabo la primera entrevista
con el paciente o familiares, estableciendo un guión para el encuentro que
determine qué se tratará, como y cuando a la par que haciendo uso del protocolo
del Plan “Información a Pacientes y Familiares que han sufrido un Evento
Centinela”.
5. El Comité de Crisis convocará al gabinete de prensa y hará uso del protocolo del
Plan “Comunicación Institucional tras Evento Centinela”
6. El Comité de Crisis llevará a cabo un Análisis de Causa Raíz siguiendo el protocolo
del Plan “Análisis de Causa Raíz para Evento Centinela”
7. Concluido el proceso de investigación el Comité de Crisis realizará y elevará al
Grupo Permanente para la Seguridad del Paciente el resultado de la misma
mediante un informe de resultados del estudio, conclusiones y propuesta de un
plan de acción.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
ATENCIÓN A SEGUNDAS VÍCTIMAS. Protocolo
Las diversos y graves problemas que pueden sufrir los profesionales implicados en
actuaciones que provocan un Evento Adverso de graves consecuencias, hacen que se les
deba prestar la atención precisa para apoyarlos y asesorarlos en todo momento. De ahí
que este documento recoja un protocolo enfocado a las segundas víctimas.
Pasos
1. El Coordinador o el Secretario del Comité de Crisis advertirán a los Servicios
Jurídicos para que puedan dispensar un principio de asesoramiento legal al
profesional afectado si este así lo considera.
2. El Coordinador o el Secretario del Comité de Crisis advertirán a la Dirección
Médica para que establezca con la Dirección de la UGC de Salud Mental la
prioridad en la asistencia psicológica del profesional si este así lo considera.
3. El Coordinador y el Secretario del Comité de Crisis realizarán entrevista con el
profesional afectado considerando y transmitiéndole lo siguiente:
o Que la mayoría de los EA son fallos organizativos y que muchos no se
pueden prever incidiendo en que con la mayoría de las prácticas
asistenciales logramos los resultados esperados
o Se le recomendará que hablar con sus compañeros y colegas para analizar
lo sucedido aliviará la presión que siente.
o Se pondrá a su disposición asistencia sicológica y orientación jurídica.
o Se le hará saber que la Dirección estará siempre disponible para atenderle,
respetándosele en todo momento sus derechos y circunstancias personales.
o Se procurará que participe activamente en la búsqueda de soluciones para
que el EA no se repita en un futuro.
El Centro no deberá condenar nunca al profesional que haya cometido un error y
menos públicamente. Por lo que es muy importante medir el mensaje público. Nunca
deberá dar su nombre.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES QUE HAN SUFRIDO UN
EVENTO CENTINELA. Protocolo
El sufrimiento que conlleva ser víctima de un Evento Adverso es suficiente para que la
información y cercanía con quien lo ha sufrido y sus familiares sea una cuestión primordial
en el tratamiento de estos sucesos.
Pasos
Será fundamental antes de actuar que el Comité reconozca que información se dará, por
quién, como y cuando.
1. Se hablará con los pacientes/familiares cuanto antes, informando sobre que ha
sucedido y pidiendo disculpas, cuestión esta necesaria y muy importante para
paliar el dolor o sufrimiento de estas personas. Igualmente se transmitirá el
compromiso de analizar profundamente el EA para buscar soluciones que eviten
que vuelva a producirse y se les indicará que les será proporcionada la información
precisa una vez concluido dicho análisis.
2. Se entiende, según las conclusiones de estudios de investigación realizados por
expertos, que es el médico responsable del paciente quien debe informar,
independientemente de que se encuentren implicados otros profesionales
sanitarios o no sanitarios, ya que el referente de máxima autoridad es él. No
obstante hay que considerar las diferentes dificultades que pueden presentarse,
como cuando es el propio médico responsable quien ha cometido el error. En este
caso habrá que valorar la relación previa con la familia y el paciente, la posible
repercusión legal, el apoyo del servicio, etc. Siempre que se pueda se considera
que debe de ser él. Nunca el profesional implicado. Esta decisión queda a criterio
del Comité de Crisis.
3. Sobre como informar, habrá que considerar la falta de experiencia de los
profesionales en dar malas noticias, por lo que lo primero que se debe pedir a
quien vaya a informar es enfrentarse al hecho, no rehuirlo y hacerlo de forma
transparente y sin engaños. La información será ágil, clara, honesta y completa. Se
hará de forma prudente evitando los juicios de valor y aportando a la misma los
primeros datos obtenidos del EA. No se señalará, ni culpabilizará al profesional que
haya cometido un error.
4. Sobre cuando informar y ante las distintas opiniones, consideramos que debe
existir un primer acercamiento con una información básica y una posterior
entrevista con una información más completa una vez concluido el análisis.
5. El Comité de Crisis designará a un profesional de contacto para orientar y
responder a las preguntas del paciente o sus familiares durante los días siguientes
al suceso y así lo hará saber.
6. El Coordinador o el Secretario del Comité de Crisis advertirá a los Servicios
Jurídicos para que se pongan en marcha los mecanismos necesarios para
compensar adecuadamente al paciente o sus familiares, solo si es necesario. Por
ejemplo que exista reclamación patrimonial.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
COMUNICACIÓN INSTITUCIONAL TRAS EVENTO CENTINELA.
Protocolo
La comunicación e imagen institucional es lo suficientemente importante como para que
este documento recoja diferentes recomendaciones que deben ser contempladas como
política de información pública.
Recomendaciones
Cuando suceda un Evento Adverso con consecuencias graves (Evento Centinela) y con
un componente mediático inevitable, se advertirá al gabinete de prensa del Área el cual
tendrá en cuenta los siguientes criterios:
No se ofrecerá ninguna información a los medios sobre un EA sin antes haber realizado
un análisis de lo sucedido y haber hablado con el Comité de Crisis y los profesionales
involucrados.
No se proporcionará nunca el nombre del profesional/es implicados
El gabinete de prensa elaborará un comunicado, lo antes posible, para llevar la iniciativa
informativa y explicar con claridad lo que se sabe en cada momento sobre lo sucedido.
Se designará un portavoz para que se haga cargo de la comunicación y relación con los
medios, proporcionando información periódica.
Por parte del equipo directivo se actuará informando al resto del personal del centro para
que disponga de información real y no se hagan conjeturas.
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ PARA EVENTO CENTINELA. Protocolo
El Comité de Crisis llevará a cabo un análisis causa – raíz (ACR) con la intención de
identificar los factores que han provocado el Evento Centinela y evitar que pueda
repetirse. Estableciendo previamente quien o quienes lo llevaran a cabo y considerando la
experiencia en este campo y la independencia respecto al suceso.
Análisis Causa – Raíz
Información
1 Recogida de la información necesaria de forma inmediata.
 Documentación clínica, protocolos, planes normalizados de trabajo, vías
clínicas, etc.
2 Entrevistas.
 Realizar entrevistas con las personas implicadas para describir:




Qué y por qué sucedió
Cuándo sucedió
Servicios involucrados
Profesionales implicados
3 Visita de la zona donde ocurrió
 Para analizar los factores ambientales en los que se dio el suceso
 Equipamiento
 Medicación
 Entorno
4 Más información
 Si así lo considera, el Comité podrá buscar otra información adicional
 Consideración de factores humanos como la fatiga, el estrés, el
incumplimiento de procedimientos…
 Factores tecnológicos
 Factores controlables que pudieron influir en el resultado
 Factores externos no controlables
 Grado de competencia y cualificación por sus responsabilidades de
todo el personal implicado
 Formación del personal implicado para tareas específicas
 Nivel de personal (plantilla)
 Ratio
 Vacaciones
 Cambios de turnos
 Organización de tareas
 Grado de comunicación (verbal, escrita, informatizada…)
 Etc.
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Hechos
1 Cronología
 El Comité ordenará los hechos describiendo cronológicamente la cadena de
acontecimientos desde el principio hasta el final, realizando un diagrama de
flujo del suceso.
Análisis de la información
1 Identificación de las causas




2 Barreras

Se identificarán las causas potenciales que han determinado el incidente,
Se podrá aplicar el diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa
Se plantearan las causas principales y luego las causas de segundo, tercer
y sucesivos órdenes
Se clasificarán las causas según su importancia destacando las
relacionadas con el proceso
Se estudiará la existencia de barreras
 Físicas: Códigos de barras, programas informáticos…
 Naturales: Distancia, tiempo, lugar…
 Administrativas: Protocolos, alertas, listados de verificación…
Plan de acción
1 Se identificarán los cambios que puedan realizarse en los sistemas y procesos dándoles
prioridad para reducir el riesgo.
2 Se recomendarán acciones bien definidas que deberán tener un responsable del
seguimiento de su implementación, indicándose cuando se van a realizar y como se
evaluarán. Plan de acción
3 En el caso de no considerar conveniente llevar a cabo cambios ni medidas de mejoras
se argumentará la decisión.
Informe final
1 Se realizará un informe sencillo y de fácil lectura del análisis del incidente evitando
identificar a las personas involucradas.
2 Este informe contendrá el resultado del estudio, conclusiones y la propuesta de un plan
de acción de mejoras.
3 El Comité pondrá fecha a un futuro encuentro donde las personas encargadas del
seguimiento del plan de acción darán a conocer los resultados de dicho seguimiento y
evaluación.
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GRUPO PERMANENTE DE LA COMISIÓN DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CUALQUIER MIEMBRO DEL GRUPO PERMANENTE PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE DETECTA UN EVENTO CENTINELA
REUNE AL GRUPO, QUE RECABA INFORMACIÓN Y LO CONFIRMA COMO TAL
SEGUIDAMENTE EL GRUPO CONVOCARÁ AL MIEMBRO DEL EQUIPO
DIRECTIVO QUE CONSIDERE Y AL DIRECTOR Y SUPERVISORCOORDINADOR DE ENFERMERÍA DE LA UGC AFECTADA
LES APORTARÁ TODA LA INFORMACIÓN DE QUE DISPONGA
LES INDICARÁ QUE DEBEN CREAR Y PONER EN MARCHA UN COMITÉ DE
CRISIS
Y LES HARÁ ENTREGA DEL PLAN DE CRISIS PARA SU EJECUCIÓN
RECIBIDO EL INFORME FINAL EMITIDO POR EL COMITÉ DE CRISIS Y TRAS LA
LECTURA DEL MISMO SERÁ ELEVADO A LA GERENCIA DEL ÁREA
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COMITÉ DE CRISIS
LOS TRES PROFESIONALES ALERTADOS POR EL GRUPO PERMANENTE
CREARÁN EL COMITÉ DE CRISIS SEGÚN INDICA EL PLAN EN EL PUNTO 2 DE
ACCIONES DEL COMITÉ DE CRISIS
CONSTITUIDO EL COMITÉ, SE HARÁ LECTURA DEL PLAN DE CRISIS PARA
HACER UN SEGUIMIENTO CORRECTO DE LAS ACCIONES QUE CONTEMPLAN
LOS PROTOCOLOS QUE ESTE CONTIENE
EL COMITÉ LLEVARÁ ACABO LA PRIMERA ENTREVISTA SEGÚN EL PUNTO 3 DE
ACCIONES DEL COMITÉ DE CRISIS HACIENDO USO DEL PROTOCOLO:
ATENCIÓN A SEGUNDAS VÍCTIMAS
CONTINUARÁ CON EL PUNTO 4 DE ACCIONES DEL COMITÉ DE CRISIS
USANDO EL PROTOCOLO:
INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES QUE HAN SUFRIDO UN EVENTO
ADVERSO
SEGUIRÁ CON EL PUNTO 5 DE ACCIONES DEL COMITÉ DE CRISIS
CONVOCANDO AL GABINETE DE PRENSA Y USANDO EL PROTOCOLO:
COMUNICACIÓN INSTITUCIONAL TRAS EVENTO CENTINELA
EN EL PUNTO 6 DE ACCIONES DEL COMITÉ DE CRISIS
REALIZARÁ UN ACR HACIENDO USO DEL PROTOCOLO:
ANÁLISIS DE CAUSA-RAIZ PARA EVENTO CENTINELA
CONCLUIDO EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN REALIZARÁ UN INFORME FINAL
QUE ELEVARÁ AL GRUPO PERMANENTE DE LA COMISIÓN DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Plan de Crisis. Protocolo de actuación ante un evento centinela
Bibliografía
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Andaluz de Salud. Resolución 208/05 de 8 de abril. Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de
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