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Guía Clínica Hipertrofia
Prostática Benigna
Grupo 3
Carlos Sandoval Cáceres
Rodolfo Albrecht
Luis Miguel Cornejo
Katrin Kulzer Hofman
Coordinador: Dr. Clemente Zuñiga
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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD GUÍA DE
DIAGNÓSTICO Y MANEJO Hiperplasia Prostática Benigna (Cap 19)
Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in Vulnerable
Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal of the American
Geriatrics Society
Duthie: Practice of Geriatrics, 4th ed. Phuong N. Huynh, M.D.,
M.P.H. Jay B. Hollander, M.D. Ananias C. Diokno, M.D. Chapter 43 –
Prostate gland disease Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of
Elsevier
National Guideline Clearinghouse: The management of benign
prostatic hyperplasiaAmerican Urological Association, Inc. The
management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD):
American Urological Association, Inc.; 2003. Various p. [135
references.
AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic
Hyperplasia:
Objetivos
• 1. Identificar las manifestaciones clínicas.
• 2. Identificar los criterios diagnósticos de
laboratorio.
• 3. Aplicar las indicaciones terapéuticas
más apropiadas.
Definición
• La hiperplasia prostática benigna (HPB), es una
condición en la cual algunos nódulos benignos
agrandan la glándula prostática.
• La incidencia de HPB aumenta a medida que
avanza la edad y es tan común que se ha dicho
que "todos los hombres tendrán hiperplasia
prostática benigna si viven lo suficiente". Tanto
así que se puede considerar como algo normal
del envejecimiento.
El problema
• Los síntomas aumentan con la edad
• Comparando a un hombre entre 30 y 39 con
uno de mas de 70 años.
– La nicturia aumenta de 3 a 21 %
– La prevalencia de vaciado incompleto de 6 a 22%
– La prevalencia de disminución de la fuerza del chorro
va de 0 a 57%
•Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in
Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH *
Journal of the American Geriatrics Society 2007
• El no tratar estos síntomas
– Retención urinaria
– Infecciones urinaria a repetición
– Aparición de cálculos vesicales
– Macrohematuria
– Rara vez Insuficiencia Renal
• Y el tratarlos puede mejorar estos
síntomas
•Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in
Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal
of the American Geriatrics Society 2007
Sintomatología
• Vacilación (comienzo lento o demorado del flujo urinario) e
intermitencia urinaria.
• Disminución fuerza y proyección del torrente urinario.
• Nicturia (necesidad de orinar 2 ó 3 o más veces por la noche).
• Disuria.
• Hematuria (macroscópica).
• Retención urinaria aguda.
• Polaquiuria o frecuencia urinaria.
• Urgencia urinaria (o miccional).
• Incontinencia urinaria.
Consumo de fármacos
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Diuréticos
Anticolinérgicos,
Antidepresivos tricíclicos
Antihistamínicos
Benzodiacepinas
Medicamentos “over the counter”
– Antigripales que contengan pseudoefedrina o
fenilefrina (alfa agonistas)
Historia Dietética
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Café
Condimentos, irritantes
Alcohol,
Tabaco
• Polidipsia
Bases para el Diagnóstico
• Investigación Primaria
– Cuestionario, International Prostatic Symtop Score
(IPSS) o el de American Urological Association (AUA)
symptom index (ver tabla)
– Descripción sobre el vaciado
– Tacto Rectal
– Análisis de orina
– Creatinina serica
– Antígeno Prostático Específico (PSA)
– Volumen Residual por ultrasonografía o
cateterización
– Lista de Diagnóstico Diferencial
American Urological Association (AUA) symptom index
Questions to be answered
Not at all to almost always
(0 to 5)
012345
1.
Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely
after you finished urinating?
2.
Over the past month, how often have you had to urinate again less than 2 hours after
you finished urinating?
3.
Over the past month, how often have you stopped and started again several
times when you urinated?
4.
Over the past month, how often have you found it difficult to
postpone urination?
5.
Over the past month, how often have you had a weak
urinary stream?
6.
Over the past month, how often have you had to push or strain to
begin urination?
7.
Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed at night until the time you got
up in the morning?
012345
012345
012345
012345
012345
012345
Sum of seven circled numbers (AUA symptom score) =
___________
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al, and the Measurement Committee of the AUA: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992;148:1549-1557.
T bl 3. International Prostate Symptom Score (I-PSS)
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga
completamente después de
orinar?
2. Durante el pasado mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar antes de las dos horas de
haber orinado?
3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante
una micción?
. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de
orinar?
5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado un chorro miccional débil?
6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que «esforzarse» o «apretar» para
empezar a orinar?
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la
cama por la noche
hasta el momento de levantarse por la mañana?
8. Si tuviese que pasar el resto de su vida con los síntoma urinarios que tiene en este momento
¿cómo se sentiría?
Las posibles respuestas, y su puntuación, de la primera a la sexta pregunta son:
0 = Nunca.
1 = Menos de una vez de cada 5.
2 = Menos de la mitad de las veces.
3 = La mitad de las veces.
= Más de la mitad de las veces.
5 = Siempre.
Las posibles respuestas, y su puntuación, para la séptima pregunta son:
0 = Ninguna.
1 = Una vez.
2 = Dos veces.
3 = Tres veces
= Cuatro veces.
5 = Cinco o más veces.
Una pregunta adicional, la octava, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios
sobre la calidad de
vida del paciente. Las posibles respuestas, y su puntuación, para esta pregunta (8) sobre
calidad de vida relacionada
con la BP son:
0 = Excelente.
1 = Bien.
2 = Bastante bien.
3 = Regular.
= Bastante mal.
5 = Mal.
6 = Muy mal.
Antígeno Prostático Específico
• Solicitarlo como rutina es controversial, va
dirigido al descarte de Ca de próstata
• Tiene beneficios en ancianos vulnerables
• Puede reducir la mortalidad por cáncer de
próstata en asintomáticos que aun no extienden
enfermedad en un estudio de Caso y control OR
0.66(95% CI 0.45 – 0.93), reduce el riesgo de
metástasis.
• En varones entre 60 y 84 el OR era de 0.67
(95% CI 0.41 – 1.09), lo indican solo a varones
con una expectativa de vida de mas de 10 años,
incluso la AUA.
Diagnóstico Diferencial
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Cáncer de Próstata
Cáncer de Vejiga
Cálculos vesicales
Estrechez uretral
Estrechez del cuello de la
vejiga
• Disinergia del cuello de la
vejiga
• Prostatitis
• Vejiga neurogénica
Cuando Derivar al Especialista
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Paciente mayor de 50 años
Tacto Rectal sospechoso de nódulos cancerosos
PSA > 10
Rápido desarrollo de la sintomatología
Macrohematuria
Diabetes con presencia de neuropatía
Historia clínica de cirugía de pelvis o irradiación
Enfermedad neurológica que altere la función de la
vejiga
• Discrepancias entre sintomatología y hallazgos
Del especialista
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Medición del flujo urinario
Ecografía transrectal
Cistometría
Uretrocistografía
Urografía
Biopsia prostática
Cistoscopía
Tratamiento
• Tratar o no tratar ?????
– No hay evidencia que demuestre los peligros de no
tratar
• El tratamiento va dirigido a las molestias,
(calidad de vida) mas que a la prevención
misma
• Pacientes con síntomas intermedios del tracto
urinario bajo que presenten un escore de la
AUA menor de 8 y en aquellos en los que sus
molestias no incomodan pueden ser observados
previamente.
Medicamentos
• Inhibidores de la 5 alfa reductasa
– Dirigidos a disminuir el tamaño de la glándula (C)
– Alivio de los síntomas, aumento del flujo urinario y
disminucíón de la obstrucción (A)
– Bloquean la conversión de tetosterona a
dihidrotetosterona a través de la enzima 5 alfa
reductasa.
– Reducen la posibilidad de cirugía por reducir el
tamaño de la próstata pero no mejora el score de la
AUA
– Tratamientos y efectos a muy largo plazo
– Efecto colateral impotencia en el 5 % de pacientes
• Antagonistas Alfa adrenérgicos (A)
– Relajan el musculo liso permitiendo la evacuación
– Aprovados por la FDA (en teoría con el mismo efecto)
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Daxozasina
Terazosina
Tamsulosina
Alfazusina
• Los dos primeros no son uroselectivos,
producen mayores efectos farmacológicos
(hipotensión postural, astenia, cefalea, mareos),
requieren de regular la dosis al inicio del
tratamiento
• En el mercado,
– Finasterine
– Dutasterine (que produciría menores efectos
colaterales.)
• Disminuyen los valores de PSA y podrían
falsear el seguimiento (Cancer de
Próstata)
• A pesar de que el tratamiento médico no es tan
bueno como la cirugía este es suficiente como
para reducir o aliviar los síntomas.
• Evaluar costo efectividad
• Seguimiento al paciente y evaluarlo cada 6 a 12
meses.
• El tamaño de la próstata y el nivel de PSA
determinan la selección de la terapia (nivel C).
Tamaño < de 30 y PSA < 1.5 la primera elección
es un alfabloqueador. Si la próstata es mas
grande y el PSA > 1.5 el tratamiento es un
bloqueador 5 alfa reductasa (nivel A)
• La combinación de un alfa bloqueador y
un bloqueador de la 5 alfa reductasa alivia
mejor que por separado (Nivel B)
• Habría una pequeña superioridad
comparativa entre los bloqueadores alfa
vs los bloquedores de la reductasa en la
mejoría clínica.
• Los bloqueadores alfa no afecta el PSA
Cirugía y Tratamientos invasivos
• Resección transuretral (RTU, TURP) (A)
– Eficacia demostrada en enfermedad no complicada
– Pocos casos de disfunsión erectil pero si eyaculación
retrógrada
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Incisión Transuretral (TUIP)
Operación abierta (próstatas muy grandes)
Rayos laser
Termoterapia (tratamientos por microondas) A
– Alivia los síntomas irritativos
– No hay estudios de seguimiento a largo plazo
• Stent o espirales
Cateterismo
• Cateterismo suprapúbico en pacientes con
retención urinaria en espera de cirugía es
superior al cateterismo
• Cateterismo repetido en casos muy
seleccionados, (de preferencia realizados
por el mismo paciente)
Otros tratamientos
• Pygeum africanus (Cochrane reviews) en
HPB, (c)
• Fitoterapia es bien tolerado (C)
– Saw palmeto
– Urtica diocia o Curcubita
• Guía 2000
• No se consideran lista de
fármacos y dieta
• No consideran
cuestionarios
• No hay diagnóstico
diferencial
• No mencionan niveles de
evidencia
• No se menciona la
fitoterapia
• No.Algoritmos
• Guía 2009
• Se recomiendo observar
la medicación
• Utilización de los
cuestionarios
• Diagnóstico Diferencial
• Indicaciones para derivar
• Niveles de evidencia en
el tratamiento
• Se menciona la
fitoterapia
• Algoritmo