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CAPÍTULO 15
DISTROFIAS CORNEALES ANTERIORES
Y EROSIÓN CORNEAL RECIDIVANTE
Tomás Martí Huguet
1. ANATOMOFISIOLOGÍA
Para empezar describiremos brevemente las capas más
anteriores de la córnea pertenecientes a la superficie ocular.
1.1. El epitelio corneal
El epitelio corneal humano, al igual que la piel, deriva del
ectodermo y constituye una importante barrera frente al medio
ambiente. Sus principales características son su regularidad,
su resistencia y su capacidad de renovación, propiedades que
le son conferidas gracias a una compleja organización.
El epitelio corneal esta constituido por 5 ó 6 capas de
células epiteliales estratificadas no queratinizadas. La capa
más superficial del epitelio, en contacto con la lágrima, está
a su vez formada por dos estratos de células planas cuya
superficie forma microvellosidades que favorecen la difusión
y transporte de sustancias con la lágrima. Las células epiteliales superficiales presentan, junto a su borde libre, numerosas granulaciones citoplasmáticas que contienen glicoproteínas que, mediante un proceso de exocitosis, son vertidas en
la superficie formando el llamado glicocalix. La alta viscosidad de esta sustancia impide la penetración de gérmenes que
no dispongan del equipamiento enzimático necesario para
destruirla. Por otra parte, las células epiteliales superficiales
vecinas se unen entre sí mediante zonas ocludens, creando
una barrera impermeable al agua que contribuye, junto con el
endotelio, a la deshidratación del estroma corneal.
Debajo de las células superficiales se encuentran 2 ó 3
capas de células poliédricas que se adhieren entre si mediante desmosomas formando la capa intermedia.
La zona basal del epitelio está formada por una sola capa
de células cilíndricas, las únicas del epitelio corneal capaces
de experimentar mitosis. Al migrar hacia la superficie dan
lugar a las células de las capas intermedia y superficial. Las
células basales se unen entre sí y con las de la capa intermedia mediante desmosomas.
1.2. La membrana basal
La membrana basal epitelial constituye una estructura
independiente segregada por las células basales y constituida principalmente por colágeno IV y glicoproteínas (lamina,
fibronectina...) que tiñen con el PAS. Su espesor es de 80
amstrongs y aumenta con la edad, en las personas diabéticas
y en las distrofias de la membrana basal.
Mediante microscopía electrónica se distinguen dos
capas diferentes: la llamada lámina lúcida, más superficial;
y la lámina densa, más profunda y de mayor densidad a los
electrones. Aunque la membrana basal tiene diversas funciones, entre ellas la de facilitar la migración de las células
epiteliales sobre su superficie facilitando la curación de los
defectos epiteliales, su función principal es la de unir fuertemente el epitelio a la membrana de Bowman mediante los
complejos de adhesión.
Los complejos de adhesión están constituidos principalmente por los hemidesmosomas y los filamentos, fibras y placas de anclaje. Los hemidesmosomas son el mecanismo de
unión más importante del epitelio corneal y están formados
por la mitad de un desmosoma permitiendo la unión de filamentos de queratina intracitoplasmáticos. Las fibras de anclaje conectan los hemidesmosomas a la membrana de Bowman
penetrando en su interior y formando las placas de anclaje.
Normalmente, cuando una córnea normal es desepitelizada, la membrana basal queda unida a la membrana de
Bowman excepto en algunos casos traumáticos o en ciertas
condiciones patológicas como la diabetes o en las distrofias,
en las que existe una alteración de la membrana basal.
La queratectomía fotorrefractiva con láser excímero, procedimiento ampliamente utilizado en la década de los
noventa para la corrección de la miopía, permitió conocer
con precisión la secuencia de acontecimientos que suceden
cuando se produce una destrucción del epitelio, membrana
basal y membrana de Bowman.(1) Inmediatamente después
de la ablación de las estructuras mencionadas, las células
epiteliales de los márgenes de la herida pierden sus adherencias hemidesmosómicas con la membrana basal y comienzan un proceso de deslizamiento con el objeto de cubrir el
área ablacionada. La adhesión del epitelio migratorio probablemente se vea aumentada por la fibronectina, que permite
la adherencia de las células epiteliales que han migrado
sobre la herida en ausencia de una membrana basal. Cuando
ha finalizado la epitelización de la zona tratada, las estructuras que formarán la nueva membrana basal comienzan a sintetizarse desde la periferia al centro de la herida, pudiéndose prolongar durante semanas o meses (2). Resulta
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Superficie ocular
sorprendente que después de una alteración tan importante
de los sistemas de unión epitelial, los defectos epiteliales
espontáneos y recurrentes sean raros tras una QFR (Queratectomía fotorrefractiva), mientras que agresiones menos
importantes, que alteren la membrana basal pero preservan
la membrana de Bowman, como es el caso de traumatismos
producidos por uñas, presentan con frecuencia erosiones
epiteliales espontáneas y recurrentes. Ello quizá pueda ser
debido a que los queratocitos del estroma, a diferencia de la
membrana de Bowman, tienen la capacidad de sintetizar
algunos componentes de la membrana basal y ayudar por lo
tanto a su síntesis (3). Este fenómeno, relacionado con un
aumento de la actividad de los fibroblastos superficiales
constatado tras la realización de una QFR, quizá pueda
explica el efecto terapéutico de las micropunturas en el tratamiento de las erosiones corneales recidivantes.
1.3. La membrana de Bowman
La membrana o capa de Bowman es una estructura acelular de unas 10 micras de espesor, compuesta de fibras de
colágeno y mucoproteínas, situada entre el tejido epitelial y
estromal de la córnea. Es sintetizada a partir del cuarto mes
de vida intrauterina por las células basales epiteliales, pero
después del nacimiento estas células no son capaces de regenerarla correctamente y cualquier lesión de la misma durante la vida entraña una cicatriz permanente. Tiñe débilmente
con el colorante de PAS.
Sin embargo, el desarrollo, la fisiopatología y la función de la membrana de Bowman son actualmente temas en
revisión.
Algunos autores postulan la hipótesis de que la membrana de Bowman se forma como resultado de una interacción,
mediada por citoquinas, entre las células epiteliales y los
queratocitos. Las células epiteliales ejercerían un efecto quimiotáctico e inducirían fenómenos apoptósicos sobre los
queratocitos dando lugar a la formación de la membrana. Es
interesante destacar que esta interacción entre epitelio y queratocitos se iniciaría en etapas tempranas del desarrollo
embrionario pero continuaría activa a lo largo de toda la vida
adulta. Esto explicaría que, por ejemplo, en la distrofia endotelial de Fuchs donde esta íntima relación entre epitelio y
estroma se pierde a causa del edema, la membrana de Bowman se destruya (4).
Otro modelo en el cual se ha estudiado la relación entre el
estroma y el epitelio es en las criptas creadas en el seno de la
córnea por las incisiones de la queratotomía radial. Melles y
colaboradores estudiaron la relación estroma-epitelio en el
seno de las incisiones y encontraron tres zonas morfológicamente diferentes: zonas en la que la membrana basal se encontraba duplicada, zonas en las que se formaba una pseudomembrana de Bowman y una tercera zona en la que se encontraban
fibras de colágeno orientadas de forma paralela a la incisión.
La orientación de la cicatriz era transversal en la base de la
incisión y sagital en las zonas profundas, concluyendo que la
formación de la pseudomembrana de Bowman es el resultado
de una compleja interacción entre epitelio y estroma (5).
2. EROSIÓN CORNEAL RECIDIVANTE
Entidad clínica caracterizada por la aparición de defectos
epiteliales recurrentes como consecuencia de una alteración
primaria o secundaria de los complejos de unión del epitelio
corneal a la membrana de Bowman a causa de un traumatismo o de una etiología distrófica o degenerativa.
2.1. Manifestaciones clínicas
Los síntomas se presentan preferentemente por la noche o
al levantarse por la mañana y consisten en la presencia de
dolor agudo, lagrimeo, blefarospasmo y fotofobia. El horario,
prácticamente constante, de presentación de los síntomas se
debe a la sequedad nocturna relativa que facilita la adherencia del epitelio a los párpados, junto con el edema corneal
fisiológico relativo. Estas circunstancias desencadenan, en
pacientes que presentan una patología de los complejos de
unión, el desprendimiento del epitelio durante los movimientos oculares nocturnos o con la apertura palpebral matutina.
Las complicaciones son poco frecuentes pero es posible
la aparición de una queratitis infecciosa, por lo que es recomendable la utilización de profilaxis antibiótica, o de una
ulceración corneal estéril (6).
2.2. Exploración
El examen con fluoresceína normalmente pone de manifiesto el defecto epitelial, pero cuado el paciente es explorado horas después del episodio, la superficie corneal puede
aparecer normal. En ocasiones la córnea aparece cubierta
por un epitelio de mala calidad que, aunque no capta la fluoresceína, condiciona un patrón irregular de la película lagrimal.. La exploración de la zona con una esponja quirúrgica,
tras la instilación de una gota de anestesia tópica, muestra la
ausencia de una verdadera adherencia del epitelio a la membrana de Bowman.
En los casos traumáticos la lesión se suele situar en el
tercio inferior, en los casos distróficos las lesiones pueden
localizarse en cualquier zona de la córnea.
Es importante explorar las demás estructuras de la superficie ocular buscando posibles factores que favorezcan el
desprendimiento epitelial, como ojo seco, oclusión deficiente de los párpados o alteraciones de la película lagrimal,
especialmente disfunción de las glándulas de Meibomio.
Cuando el paciente acude con una historia de episodios
repetidos de queratalgias matutinas, pero resulta imposible
localizar con exactitud el lugar de la lesión, es muy útil la
exploración del epitelio mediante retroiluminación que frecuentemente pone de manifiesto la existencia de microquistes, líneas de duplicación de la membrana basal u otros signos de alteración epitelial que pasarían desapercibidos en
una exploración sin dilatación pupilar o mediante iluminación difusa, permitiendo la localización exacta del lugar del
traumatismo o el diagnóstico de distrofias de la membrana
basal que podrían pasar desapercibidas.
Capítulo 15.
Figura 1: Distrofia microquística de Cogan. Opacidades grisáceas en forma de «masilla» que ocupan el área central de la córnea.
Distrofias corneales anteriores y erosión corneal recidivante
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Figura 2: Distrofia microquística de Cogan. Imágenes características en huella digital.
2.3. Causas primarias
2.3.1. Distrofias epiteliales y subepiteliales
Grupo de enfermedades bilaterales y predisposición
genética que afectan el epitelio corneal y su membrana basal
y que incluyen:
Distrofia microquística de Cogan (distrofia en mapa punto
huella digital)
Enfermedad bilateral de la membrana basal epitelial que
afecta a adultos jóvenes sin un patrón genético definido, aunque han sido descritos casos de herencia autosómica dominante (7). Se caracteriza por la aparición de forma espontánea, a lo largo de la vida, de opacidades grises pleomórficas
denominadas manchas, localizadas en el epitelio corneal
(fig. 1), y de lesiones lineales que adoptan formas geográficas en mapa o semejantes a una huella digital (fig. 2).
Las manchas y puntos consisten en opacidades irregulares puntiformes o redondeadas de color gris y aspecto de
masilla que se encuentran con frecuencia en la zona axial
pudiendo ocasionar disminución de la visión. Histológicamente corresponden a pseudoquistes intraepiteliales formados al introducirse membrana basal aberrante entre la
capa de células epiteliales. Las células situadas posteriormente a esta membrana basal degeneran y forman el contenido del pseudoquiste. Ocasionalmente, los quistes pueden abrirse hacia la superficie dando lugar a erosiones
puntiformes.
Junto a las denominadas manchas pueden verse líneas
finas, sinuosas y concéntricas, semejantes a impresiones
digitales, que se ven mejor mediante retroiluminación
(fig. 3), y opacidades blanquecinas irregulares situadas por
debajo del epitelio. Histológicamente, estas zonas corresponden a zonas de engrosamiento y reduplicación de la
membrana basal como resultado de una síntesis anormal de
la misma (fig. 4). En consecuencia, el exceso de membrana
basal se introduce entre las células epiteliales de la córnea
Figura 3: Distrofia microquística de Cogan. Las imágenes características se visualizan mejor mediante retroiluminación.
Figura 4: Distrofia microquística de Cogan. La membrana basal
se encuentra duplicada (flecha pequeña). La flecha grande muestra la presencia de restos celulares rodeados de membrana basal
anómala ( cortesía Dr. Parsons).
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Superficie ocular
mediante láser excímero. Ambos procedimientos parecen
tener una eficacia similar (9). En la queratectomía superficial
se realiza un raspado de la superficie de la membrana de Bowman, previa desepitelización de la córnea, mediante un escarificador o un pulidor de diamante. En la queratectomía fototerapéutica, tras desepitelizar la córnea, se ablacionan unas 5
micras superficiales de la membrana de Bowman mediante
unos 20 pulsos emitidos por el láser excímero.
Distrofia de Meesman
Figura 5: Distrofia microquística de Cogan. Disminución de la
visión a causa de la alteración epitelial.
impidiendo su maduración normal desde la capa basal hacia
la superficie, determinando una unión deficiente del epitelio
corneal a la membrana de Bowman, lo que da lugar a erosiones recidivantes (8).
La enfermedad permanece asintomática en un 90% de
los portadores. Se considera que sólo en un 10% se producen síntomas que varían desde simples molestias o «pinchazos» matutinos hasta episodios agudos de dolor, sensación
de cuerpo extraño y fotofobia.
En los casos en los que se produce alteración de la visión
por la presencia de «manchas» o de un epitelio irregular
(fig. 5), la zona puede ser desepitelizada recuperándose la
transparencia normal. Cuando las erosiones son frecuentes, la
administración de lubricantes y cloruro sódico puede ser eficaz disminuyendo los episodios. En los casos recalcitrantes
puede ser necesaria la adaptación de una lente de contacto
terapéutica junto a la administración de cloruro sódico, durante un periodo de tiempo prolongado. Si, a pesar de las medidas mencionadas, no se produce la adherencia normal del epitelio puede ser útil la desepitelización completa del área
afectada practicando una queratectomía superficial y pulido
de la superficie corneal, o una queratectomía fototerapéutica
Enfermedad poco frecuente, bilateral y simétrica, de
carácter hereditario con un patrón autosómico dominante.
Aparece en el primer año de vida manifestándose por la presencia de pequeñas vesículas epiteliales, cuyo número y densidad aumenta con la edad extendiéndose hacia la periferia y
haciéndose fácilmente visibles mediante retroiluminación
(fig. 6). Durante la infancia y la juventud se producen episodios de dolor e irritación como consecuencia de la rotura de
las vesículas en la superficie de la córnea (10).
Mediante microscopía óptica puede observarse una
desorganización generalizada de las células epiteliales que
aparecen apiladas, perdiendo su polaridad; únicamente las
células basales, que muestran numerosas mitosis, mantienen una disposición en empalizada. Entre las células epiteliales pueden observarse formaciones quísticas que contienen un material amorfo formado por detritus celulares que
tiñen con PAS y que corresponden con las vesículas observadas clínicamente. Los hallazgos patológicos se limitan al
epitelio corneal (11). Aunque la enfermedad permite normalmente una agudeza visual prácticamente normal, la presencia continua de erosiones ocasiona fotofobia y molestias
a los pacientes que limitan su calidad de vida y puede dar
lugar a cicatrización subepitelial y astigmatismo irregular.
Está indicada la adaptación de lentes de contacto terapéuticas que pueden disminuir el número de microquistes, cambio atribuido a la hipoxia y a los fenómenos metabólicos
causados por las lentes sobre el epitelio corneal (12), aunque en un caso tratado por nosotros la adaptación fue imposible al intolerar la paciente las lentillas, probablemente por
el roce causado por las mismas con la periferia de la córnea
afectada por las vesículas. En cualquier caso es útil la administración de lubricantes. La cirugía normalmente no está
indicada.
2.3.2. Distrofias de la membrana de Bowman
Figura 6: Distrofia de Meesman. Mediante retroiluminación se
observa que toda la superficie corneal se encuentra llena de pequeñas vesículas puntiformes.
Después de unos años en los que ha habido cierta confusión en la clasificación de las distrofias que afectan a la
membrana de Bowman, actualmente se tiende a agruparlas
en dos grandes grupos dependiendo de su aspecto en la
microscopía óptica y sobretodo electrónica.
Siguiendo a Küchle (13), existe la tendencia a considerar
la distrofia descrita por Reis en 1917 y posteriormente por
Bücklers en 1949, como una variante anterior de la distrofia
granular, actualmente denominada distrofia corneal de la
Capítulo 15.
membrana de Bowman tipo I, mientras que la enfermedad
descrita en 1967 por Thiel y Behnke, también llamada en
panal de abejas, es considerada como una entidad separada
y denominada distrofia corneal de la membrana de Bowman
tipo II. Otros autores (14) han confirmado esta hipótesis
demostrando que aunque ambos tipos de distrofias de la
membrana de Bowman se corresponden, como en otras distrofias corneales, a mutaciones en el gen BIGH3 del cromosoma 5q31, en el caso de las distrofias de tipo I la mutación
afecta al aminoácido R124L mientras que en el caso de las
del tipo II el aminoácido afectado es el R555Q, lo que permite diferenciarlas genéticamente.
Ambas enfermedades, que se heredan con carácter autosómico dominante, apenas se diferencian cínicamente.
Comienzan en la primera década de la vida con la aparición
de erosiones corneales recidivantes y la presencia de unas
finas opacidades geográficas de color blanco grisáceo a nivel
de la capa de Bowman. Estas líneas sobresalen en el epitelio
y se extienden desde el centro de la córnea hacia la periferia
sin alcanzarla, entrecruzándose y adoptando un aspecto que
recuerda un panal de abejas (figs. 7 y 8). La alteración epitelial tiene como consecuencia la aparición de un astigmatismo irregular que reduce la visión, especialmente en la distrofia corneal de membrana de Bowman tipo I. Con el
tiempo, las erosiones se hacen menos frecuentes y aparecen
signos de cicatrización subepitelial que reducen aún más la
visión. Existe cierto grado de hipoestesia corneal.
En ambos casos la microscopía óptica destaca la ausencia
focal de la membrana de Bowman, que es reemplazada por
un tejido fibrocelular que se proyecta hacia el epitelio (fig. 9).
En las zonas en las que la membrana de Bowman se encuentra ausente, el epitelio es irregular y desorganizado. La tinción de este material fibrocelular patológico es negativa con
el PAS, así como con las tinciones específicas para mucopolisacáridos y amiloide. Sin embargo, la llamada distrofia corneal de la membrana de Bowman de tipo I tiñe positivamente con el tricrómico de Mason. La microscopía electrónica
permite diferenciar también ambas distrofias. En la distrofia
tipo I, al igual que ocurre en la distrofia granular, aparecen
unas estructuras en forma de bastones electro-densos que no
se aprecian el la distrofia de tipo II y que se corresponderían
a agregados de una keratoepitelina mutante condicionados
por la alteración genética del aminoácido R124L.
El tratamiento de las erosiones corneales recurrentes asociados a distrofias de la membrana anterior será similar al de
otras causas de erosión recidivante utilizando lágrimas artificiales, lubricantes y lentes de contacto terapéuticas. En los
casos en los que la visión se encuentre afectada y antes de indicar una queratoplastia, en nuestra experiencia puede ser muy
útil realizar una queratectomía superficial. Tras desepitelizar la
córnea con una hemosteta se observa la membrana de Bowman
irregular y con granulaciones grisáceas, que corresponden a las
opacidades observadas en la biomicroscopía. La membrana de
Bowman, junto con las granulaciones y opacidades pueden ser
extraídas mediante unas pinzas separándola del estroma superficial, que adquiere transitoriamente el aspecto de vidrio esmerilado. Después de la intervención se ocluye el ojo hasta que la
córnea se reepiteliza, consiguiendo entonces una superficie
Distrofias corneales anteriores y erosión corneal recidivante
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Figura 7: Distrofia de la membrana de Bowman tipo II. Opacidades geográficas de color blanquecino se extienden en el área central entrecruzándose y formando imágenes que recuerdan un panal
de abejas.
Figura 8: Distrofia de la membrana basal tipo II. Detalle de las
opacidades del caso anterior.
Figura 9: Distrofia de la membrana basal tipo II. Tinción de
Mason. Ausencia focal de la membrana de Bowman , que es sustituida por un tejido fibrocelular que se proyecta hacia el epitelio.
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Superficie ocular
anterior lisa y uniforme con una considerable mejoría de la
agudeza visual. La queratectomía fototerapéutica (15) con
láser excímero también puede ser útil para mejorar la visión,
utilizando metilcelulosa u otras sustancias para reducir las irregularidades o combinándola con una queratectomía manual.
En algunos casos es necesaria la realización de una queratoplastia lamelar superficial o profunda aunque han sido descritos casos de recidiva en el injerto (16).
Amiloidosis subepitelial corneal primaria
Enfermedad rara descrita en Japón en 1914 y de la que
posteriormente se han publicado casos en Estados Unidos y
Europa. Se hereda con carácter autosómico recesivo en
pacientes sin antecedentes de enfermedad sistémica ni patología ocular previa. Se manifiesta hacia los treinta años con
sensación de cuerpo extraño y molestias inespecíficas.
Mediante biomicroscopía se observan en ambos ojos pequeños nódulos sobreelevados de aspecto gelatinoso en la zona
subepitelial de la córnea central, que tienden a unirse dando
lugar a formaciones elípticas de mayor tamaño. Histológicamente, los depósitos corresponden a un material amorfo con
las características del amiloide, cubierto de un epitelio atrófico. La membrana de Bowman subyacente muestra zonas de
discontinuidad aunque el estroma superficial no se encuentra
afectado. El tratamiento en algunos casos seleccionados
puede consistir en el simple desbridamiento de la lesión
mediante una hemosteta. En otros casos puede ser necesaria
la queratoplastia lamelar, aunque han sido descritas recidivas
sobre el injerto (17). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la amiloidosis subepitelial secundaria a alguna enfermedad corneal y con la degeneración nodular de Salzman.
2.3.3. Distrofias estromales
Algunas de las distrofias estromales clásicas afectan al
estroma más superficial y se caracterizan por causar erosiones corneales recidivantes.
Figura 10: Distrofia reticular. Mediante retroiluminación se
observan las características opacidades en «Y».
Distrofia reticular
Enfermedad autosómica dominante, bilateral, simétrica y
lentamente progresiva que se manifiesta habitualmente en la
primera década de la vida en forma de erosiones epiteliales
recidivantes. En los estadios precoces pueden observarse
puntos y líneas finas irregulares en el epitelio central. A
medida que el proceso avanza aparecen las imágenes típicas
de la enfermedad, que consisten en opacidades lineales
estromales ramificadas que asemejan nervios corneales
(fig. 10); la córnea adopta un aspecto en vidrio esmerilado.
En esta segunda fase la agudeza visual disminuye y, por el
contrario, las erosiones corneales recidivantes dejan de producirse. A partir de la década de los 40 las lesiones tienden
a unirse y extenderse hacia la periferia y en profundidad,
aunque el endotelio no llega a afectarse nunca. La sensibilidad corneal se encuentra disminuida.
Las opacidades estromales, así como las irregularidades
subepiteliales responsables de las erosiones recidivantes. son
causadas por depósitos de material amiloide. La distrofia
reticular puede ser considerada, por lo tanto, como una
forma de amiloidosis familiar primaria limitada a la córnea.
El origen del material amiloide es desconocido. Se especula
si este material es colágeno degenerado por enzimas sintetizados por queratocitos anormales o bien producido directamente por los queratocitos enfermos.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de depósitos de material amiloide a nivel subepitelial y en el estroma
anterior y medio de la córnea (figs. 11 y 12). La membrana de
Bowman puede encontrarse ausente y reemplazada por sustancia amiloide; el epitelio puede verse irregular y mostrar
signos de cicatrización en la zona subepitelial. En casos muy
evolucionados puede observarse la presencia de vascularización profunda. La cicatrización subepitelial inespecífica parece ser consecuencia de las continuas erosiones recidivantes
que presentan estos pacientes y que, al acompañarse de disminución de la sensibilidad corneal, no son tratadas adecuadamente. En algunos casos el componente cicatricial es tan
importante que puede tomar la apariencia, tanto clínica como
histológica, de una degeneración esferoidea (figs. 13 y 14).
Los depósitos tiñen positivamente con el rojo congo y
tioflavina T, son PAS positivos y tiñen de rojo con el colorante tricrómico de Masson. Cuando los depósitos se observan con un microscopio de luz polarizada puede demostrarse la propiedad de dicroísmo de la sustancia amiloide teñida
con el rojo congo (fig. 12).
La microscopía electrónica permite comprobar que los
depósitos son extracelulares y están formados por filamentos
no ramificados de 80 a 100 nanomicras de diámetro. Los
queratocitos pueden mostrar signos degenerativos como
abundantes organelas citoplasmáticas o un retículo endoplasmático rugoso prominente.
Desde un punto de vista clínico, la distrofia reticular
puede confundirse con las distrofias de la membrana de
Bowman, con las que comparte un patrón genético dominante y alteraciones similares de la membrana de Bowman y
el epitelio corneal, dando lugar a erosiones corneales recidivantes y disminución de la visión.
Capítulo 15.
Distrofias corneales anteriores y erosión corneal recidivante
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Figura 11: Distrofia reticular. Tinción con el Rojo Congo que
muestra los depósitos fusiformes de sustancia amiloide en el estroma superficial y medio de la córnea.
Figura 12: Distrofia reticular. Mismo espécimen de la figura 11.
Los depósitos rojo congo positivos muestran birrefringencia al ser
iluminados con luz polarizada.
Figura 13: Distrofia reticular. Paciente de 78 años con una gran
disminución de la agudeza visual. Opacidad densa de la totalidad
de la córnea, en cuya superficie se aprecian fenómenos degenerativos similares a la degeneración esferoidea o en gotas de aceite.
Figura 14: Distrofia reticular. Tinción con PAS del espécimen de
la córnea del paciente de la figura anterior. Se observa la presencia de un material amorfo, que reemplaza la membrana se Bowman. Se aprecia una gran desorganización del epitelio y la existencia de depósitos de calcio. El aspecto histológico es similar al
de la degeneración esferoidea.
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Superficie ocular
Figura 15: Paciente afecto de recidiva de una distrofia reticular
sobre una queratoplastia practicada 10 años antes.
Figura 16: Aspecto del mismo paciente de la figura anterior tras
practicar una queratectomía fototerapéutica con láser excímero.
Desde una perspectiva histopatológica podemos encontrar depósitos de material amiloide en la córnea en la degeneración amiloide polimorfa, que se presenta en pacientes
con antecedentes de procesos inflamatorios corneales; en
algunos casos de distrofia granular; en la amiloidosis subepitelial familiar, ya comentada; en la amiloidosis familiar con
depósitos corneales, también llamada distrofia reticular de
tipo II o síndrome de Meretoja, que consiste en una amiloidosis sistémica con afectación de los nervios craneales y periféricos y atrofia muscular, que se hereda con carácter autosómico dominante y que puede afectar a la córnea dando lugar
a opacidades en la zona periférica y paracentral de la córnea
idénticas a la de la distrofia de tipo I pero con menor afectación visual. También ha sido descrita en Japón una forma de
distrofia reticular llamada de tipo III que comparte las características de la distrofia clásica a excepción de que los pacientes son de edad avanzada, no refieren haber padecido erosiones recidivantes y su herencia parece ser recesiva (18).
Dado que parece evidente que la pérdida visual en los
casos avanzados de distrofia reticular es debida en parte a la
cicatrización subepitelial secundaria a los múltiples episodios
de erosiones recidivantes, nosotros tratamos a los pacientes
afectos de distrofia reticular con lentes de contacto terapéuticas y lágrimas artificiales. Con ello se suprimen de forma
drástica los episodios de irritación y se consigue una superficie ocular más regular y una mejoría de la agudeza visual. En
algunos casos seleccionados en los que se produce pérdida de
visión debido a irregularidades en la superficie anterior de la
córnea, es muy útil la realización e una queratectomía superficial puliendo la superficie anterior de la córnea, regularizando la membrana de Bowman y facilitando después una
nueva epitelización mediante una oclusión compresiva
durante unos días. Con ello se consigue un periodo libre de
erosiones así como una mejoría de la visión en aproximadamente dos líneas de la escala visual aunque persistan las opacidades estromales. También se ha propuesto la queratectomía fototerapéutica como tratamiento de los pacientes
afectos de distrofia reticular con disminución de la visión a
causa de opacidades anteriores (figs. 15 y 16). Esta técnica es
capaz de eliminar las opacidades al ablacionar la córnea
superficial, pero induce un grado variable de hipermetropía,
precisa alguna sustancia para regularizar la superficie corneal durante el tratamiento y frecuentemente ocasiona cierto
grade de opacidad debida a los fenómenos de cicatrización y
formación de una nueva membrana de Bowman (19,20).
En los casos avanzados con afectación estromal o con
una gran alteración de la superficie, la técnica de elección es
la queratoplastia lamelar profunda. En esta intervención se
trasplanta la totalidad de la córnea central a excepción de la
membrana de Descemet y la capa endotelial, evitando así las
complicaciones inherentes a la queratoplastia penetrante
consiguiendo agudezas visuales similares.
Distrofia granular
Figura 17: Distrofia granular. Opacidades en forma de miga de
pan, bien definidas, que afectan a la zona axial de la córnea.
Enfermedad autosómica dominante que se caracteriza
por la aparición en las primeras décadas de la vida de opacidades blanquecinas semejantes a migas de pan en la zona
axial y anterior de la córnea (fig. 17). Característicamente
las zonas opacas están separadas por espacios transparentes
(fig. 18), aumentan en número y densidad a lo largo de la
Capítulo 15.
Distrofias corneales anteriores y erosión corneal recidivante
151
Figura 18: Distrofia granular. Detalle a gran aumento del mismo
paciente de la figura anterior. Se observa la transparencia d la córnea situada entre las opacidades granulares.
Figura 19: Distrofia granular. La flecha señala una zona de cicatrización subepitelial en un área afectada por numerosos episodios
de erosiones epiteliales recidivantes.
vida y se extienden hacia la periferia y en profundidad sin
llegar a afectar el endotelio corneal. En ocasiones las lesiones son muy superficiales afectando a la membrana de Bowman y dando lugar a erosiones corneales recidivantes semejantes a la distrofia reticular aunque con menor frecuencia y
gravedad (fig. 19). La visión no se ve afectada generalmente de forma importante hasta edades avanzadas, aunque las
opacidades pueden hacerse muy evidentes adoptando en
ocasiones una imagen parecida a un árbol de Navidad. La
sensibilidad corneal es normal.
La sustancia acumulada en el estroma de los pacientes
con distrofia granular es una proteína no colágena cuyo origen no ha sido aclarado (21). Tiñe fuertemente con el colorante de Masson, mostrando un aspecto granular (fig. 20);
las tinciones con PAS, azul alcián o rojo congo son negativas. Estudios histoquímicos han demostrado que el material
depositado no es de origen colágeno aunque su naturaleza es
proteica con altos niveles de tirosina, triptófano y arginina
(22) En algunos casos pueden verse depósitos amiloideos,
rojo congo positivos, alrededor de las lesiones, lo que se ha
atribuido a un fenómeno degenerativo asociado (23).
Al examen con microscopía electrónica las opacidades
presentan un aspecto característico de «cristales» trapezoidales amorfos sin estructura fibrilar que aparecen rodeados
de pequeñas microfibrillas tubulares que parecen corresponder a los depósitos amiloides descritos (24). Al igual que en
la distrofia reticular, los queratocitos pueden mostrar cambios degenerativos.
Las erosiones corneales recidivantes son tratadas como
en otros casos con lubricantes, suero hipertónico o lentes de
contacto. La mayoría de los pacientes no precisan tratamiento quirúrgico dado que su agudeza visual es adecuada
hasta edades avanzadas. Cuando la visión se encuentra afectada por opacidades superficiales, la queratectomía fototerapéutica ha sido empleada con buenos resultados (25,26). En
los casos más profundos la técnica de elección es la queratoplastia lamelar profunda aunque las recidivas de la enfermedad sobre el injerto son muy frecuentes (27). En la mayoría de los pacientes estas recidivas adoptan un patrón
subepitelial que puede tratarse mediante una queratectomía
superficial o una queratectomía fototerapéutica, pero en
otros casos la recidiva es estromal y con el tiempo puede ser
necesario practicar otra queratoplastia.
Figura 20: Distrofia granular. Tinción con tricrómico de Mason.
Depósitos que tiñen fuertemente de rojo localizados a diferentes
profundidades del estroma corneal. Algunos acúmulos se encuentran a nivel del epitelio, lo que explica que estos pacientes puedan
presentar erosiones recidivantes.
152
Superficie ocular
Figura 21: Distrofia de Avellino. Paciente de 75 años que en apariencia presenta una distrofia granular.
Figura 22: Distrofia de Avellino. La hija de la paciente anterior,
de 40 años, presenta también opacidades compatibles con una distrofia granular, aunque en menor número.
Distrofia de Avellino
Se trata de una distrofia heredada con carácter autosómico
dominante que clínicamente se asemeja a una distrofia granular (figs. 21 y 22), pero que histológicamente presentan, además de los depósitos granulares Masson positivos característicos de la distrofia granular, depósitos fusiformes de material
amiloide en el estroma, de forma similar a la distrofia reticular
(28,29) (figs. 23 y 24). En algunos de estos pacientes es posible observar con la lámpara de hendidura ambos tipos de depósitos: por una parte pequeñas opacidades posteriores de aspecto reticular, que se corresponden con los depósitos amiloideos,
y por otra las opacidades difusas características de la distrofia
granular situadas en la parte más anterior del estroma.
Además de una disminución moderada de la agudeza
visual a partir de los 50 años, estos pacientes pueden manifestar erosiones corneales recidivantes, dolor y fotofobia
cuyo tratamiento será el mismo que en la distrofia granular.
Recientemente se han reunido evidencias de que las tres
distrofias, granular, reticular y Avellino además de las distro-
Figura 23: Distrofia de Avellino. Tinción con tricrómico de Mason
del espécimen procedente de la queratoplastia practicada a ala
paciente de la figura 20. Se observan depósitos Mason positivos, de
color rojo, en las capas más superficiales del estroma.
fias de la membrana de Bowman, son el resultado de diferentes mutaciones a nivel del gen BIGH3 β transforming growth
factor-induced gene del cromosoma 5(5q31). Dependiendo de
la mutación específica, los productos proteicos anormales se
depositarían, dependiendo de su naturaleza y localización,
dando lugar a los diferentes fenotipos observados.
2.4. Causas secundarias
Trauma
El traumatismo mecánico es la causa más frecuente de
erosiones corneales recidivantes. Tras una abrasión mecánica del epitelio corneal, el defecto es cubierto en 1 ó 2 días
gracias a la migración y proliferación de las células epiteliales vecinas que, una vez han cubierto el área denudada,
comienzan a restablecer los complejos de unión con la membrana basal. Este proceso puede durar unas 6 semanas. En
Figura 24: Distrofia de Avellino. La tinción con rojo congo del
mismo especimen de la figura anterior, permite observar los depósitos fusiformes rojo congo positivos, localizados fundamentalmente en las capas más profundas de la córnea.
Capítulo 15.
aproximadamente un 7% de las abrasiones mecánicas, y
hasta en un 35% de las causadas por uñas, papel o vegetales,
los complejos de unión regenerados son defectuosos y se
producen erosiones corneales recidivantes que generalmente
se localizan en el tercio inferior de la córnea (30).
Las erosiones corneales recidivantes pueden causar los
característicos síntomas matutinos variando desde un simple
pinchazo al levantarse hasta un dolor intenso que puede
repetirse infinidad de veces durante años alterando de forma
importante la calidad de vida del paciente.
Dada la variabilidad de los síntomas causados por las
erosiones corneales recurrentes secundarias a traumatismos,
parece razonable pautar en un principio lubricantes y pomadas de cloruro sódico por la noche para mejorar la adherencia del epitelio, aunque su eficacia ha sido cuestionada (31).
Cuando los lubricantes no son suficientes y es evidente,
con la lámpara de hendidura, la existencia de una zona epitelial alterada, puede desepitelizarse una amplia zona alrededor del área dañada hasta que encontramos epitelio bien
adherido, intentando promover una epitelización correcta. Si
persisten los síntomas puede ser útil la adaptación de una
lente de contacto terapéutica durante algunos meses para
evitar el trauma mecánico del parpadeo, aunque no siempre
son bien toleradas ni exentas de complicaciones (32). Nosotros preferimos evitar las lentes de contacto cuando el epitelio se encuentra flotando o claramente mal adherido. Cuando las medidas mencionadas no son suficientes es necesaria
la realización de una micropuntura estromal anterior o una
queratectomía fototerapéutica.
La micropuntura es un procedimiento muy eficaz que
soluciona la mayoría de los casos en los que hay que tratar
un área localizada y en los que los tratamientos conservadores no han sido eficaces. Tras la instilación de un colirio
anestésico y la localización exacta del lugar de la lesión, se
desepiteliza la zona afectada con una hemosteta. Normalmente el epitelio se desprende con gran facilidad, no solo en
el lugar de la lesión, sino también en una amplia zona colindante, evidenciando un trastorno de la adherencia mayor del
esperado por la extensión de la lesión. Con la punta de una
aguja de 20 G, se procede entonces al realizar pequeñas
punciones no confluyentes sobre la membrana de Bowman
y el estroma anterior, de forma que cubran toda la zona
afectada. Se prescribe oclusión, protección antibiótica y
cicloplejía y se espera a la epitelización de la córnea. Normalmente se consigue la desaparición de los síntomas, pero
en cualquier caso el procedimiento puede repetirse. La principal complicación descrita es la perforación corneal como
consecuencia de un movimiento brusco del paciente. Esta
complicación se puede evitar doblando la punta de la aguja
o utilizando agujas especialmente diseñadas para el procedimiento. En ocasiones, es posible realizar la micropuntura
directamente a través del epitelio sin necesidad de extraerlo, especialmente cuando se trata de repetir el tratamiento
en alguna pequeña zona de la lesión inicial. La micropuntura ocasiona opacidades puntiformes en la membrana de
Bowman y el estroma anterior, por ello no debe realizarse
en la zona axial de la córnea. Con el mismo objetivo terapéutico ha sido propuesta también la realización de nume-
Distrofias corneales anteriores y erosión corneal recidivante
153
rosas microlesiones en el estroma anterior utilizando el
láser YAG con o sin desepitelización previa de la zona (33).
En los casos poco frecuentes en los que el área pupilar esta
afectada, es preferible realizar una queratectomía fototerapéutica.
La introducción de la queratectomía fototerapéutica ha
supuesto un considerable avance en el tratamiento del síndromes de erosión recurrente (34,35). Con el láser excímero se realiza una ablación superficial del área afectada y sus
alrededores, previa desepitelización de la misma, mediante
20 ó 25 pulsos con lo que se profundiza unas 5 micras de
la membrana de Bowman; es decir, sin llegar a atravesarla.
Este procedimiento no ocasiona cicatrices en la córnea, ni
cambios en la refracción, ni induce astigmatismo irregular
si se tiene la precaución de evitar que los límites del área
tratada atraviesen el área pupilar. Se desconoce el mecanismo por el que la fotoablación determina una mayor
adherencia del epitelio, pero se ha comprobado que induce
un aumento de la síntesis de colágeno e incrementa el
número de hemidesmosomas a nivel de la membrana basal
epitelial (36). Entre otros tratamientos que también han
sido propuestos destaca la utilización de suero autólogo
durante tres meses, consiguiendo reducir la tasa de recurrencias en casos en los que otros procedimientos no habían sido eficaces (37).
Otras causas de erosión corneal recidivante de origen
traumático son las lesiones causadas por agresiones térmicas
tales como la termoqueratoplastia o las incisiones de la queratotomías radiales (fig. 25), especialmente en los lugares
donde se cruzan las incisiones arcuatas con las radiales, en
donde se produce una importante desorganización del epitelio causando defectos epiteliales recidivantes que pueden
complicarse con queratitis infecciosa.
Figura 25: Desorganización epitelial, disrupción de la membramna de Bowman y alteraciones de la membrana basal en una incisión de queratotomía radial.
154
Superficie ocular
Degeneraciones
En córneas que han sufrido enfermedades previas se pueden producir fenómenos degenerativos con acumulo de sustancias tales como el calcio, o cicatrices hipertróficas como
en la degeneración nodular de Salzman, lo que producen
irregularidades en el epitelio corneal que ocasionalmente
pueden dar lugar a erosiones corneales recidivantes.
Los acúmulos de calcio en la queratopatía en banda cálcica pueden ser irregulares o uniformes. Cuando son irregulares, el material depositado destruye la membrana de Bowman y erosiona el epitelio causando episodios de dolor,
sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Los depósitos de
calcio pueden ser extraídos mediante una queratectomía
superficial con la ayuda del EDTA (ácido etilenediaminetetraácetco) aplicado después de la desepitelización de la córnea y previamente al raspado de los depósitos.
La queratectomía fototerapéutica es un procedimiento
muy útil para la remoción de los depósitos cálcicos siempre
que estos sean uniformes, en cuyo caso no constituyen normalmente una causa de erosiones recidivantes, aunque pueden ocasionar una disminución importante de la visión.
En la degeneración nodular de Salzman se encuentran placas de material hialino localizadas entre el epitelio y la membrana de Bowman en zonas afectadas por flictenulosis u otras
enfermedades corneales. Normalmente son asintomáticas,
pero pueden ocasionar defectos epiteliales en su superficie
que dan lugar a dolor e inflamación de la córnea. La queratectomía superficial de la zona, eliminando las lesiones sobreelevadas, normalmente soluciona los síntomas. En algunos
casos con afectación de la visión hay que considerar la realización de una queratoplastia lamelar superficial o profunda.
Diabetes
Además de una relativa queratopatía neurotrófica debida
a una disminución de la sensibilidad corneal causada por la
polineuropatía periférica característica de los diabéticos, en
estos enfermos existen alteraciones de la membrana basal
que determinan una menor adherencia epitelial. Por una
parte se ha demostrado una menor formación de hemidesmosomas en el epitelio corneal de ratas diabéticas (38), y por
otro lado las corneas de los pacientes diabéticos se encuentran engrosadas (39) de forma similar a como ocurre en los
individuos normales con la edad. La remoción del epitelio
opaco realizada por el cirujano de vitro-retina en el curso de
una vitrectomía tiene como consecuencia, en el paciente diabético, el desprendimiento de la membrana basal mientras
que en el paciente no diabético ésta queda adherida a la
membrana de Bowman. Todo ello explica la alta incidencia
de problemas epiteliales, defectos persistentes y erosiones
recidivantes que presentan los enfermos diabéticos.
Idiopáticas
En ocasiones, algunos pacientes refieren los característicos síntomas de erosiones corneales recidivantes en ausencia
de un antecedente traumático y sin que sea posible, a pesar
de un examen exhaustivo con retroiluminación, demostrar
ninguna alteración del epitelio corneal de ambos ojos. En un
estudio de 117 Pacientes con historia de erosiones corneales
recurrentes 23 pacientes tenían distrofias de la membrana
basal, 75 tenían antecedente traumático, 8 pacientes parecían tener signos distróficos y además referían un antecedente
traumático, mientras que 11 no pudieron ser diagnosticados
de distrofia y no referían ningún traumatismo previo siendo
etiquetados de idiopáticos (40).
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