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Informe previo a un Programa NutriCare
informe
personalizado
Nombre y Apellidos
Domicilio
Teléfono
Asesor
Fecha
¿Conoce NutriCare?
¿Qué programa NutriCare va a seguir?
{ Pérdida de peso
{ Mantenimiento
(Explicación del sistema NutriCare: libro soluciones, video, …)
{ Nutrición
{ Otros
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
CONTROL DE PESO
1. ¿Cuándo comenzó su aumento de peso?
2. ¿A qué causas o circunstancias lo atribuye?
3. ¿Hizo regímenes anteriormente?
{ Si
{
No
{
{
No
5. ¿Cúal?
4. ¿Lo hace habitualmente?
6. ¿En qué momentos o circunstancias?
7. ¿De qué tipo y clase?
8. ¿Qué resultados obtuvo?
9. ¿Cuál es/ha sido su peso habitual?
10. ¿Cuál es su objetivo de peso?
Si
M E T Ó D I C A A L I M E N TA R I A D E LU N E S A V I E R N E S
1. ¿A qué hora se levanta?
Comida
Hora
Desayuno
Media mañana
Comida
Merienda
Cena
Recena
2. ¿A qué hora se acuesta?
Lugar L-V
Contenido L-V
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
M E T Ó D I C A A L I M E N TA R I A F I N D E S E M A N A
1. ¿A qué hora se levanta?
Comida
Hora
Desayuno
Media mañana
Comida
Merienda
Cena
Recena
2. ¿A qué hora se acuesta?
Lugar F.D.S.
Contenido F.D.S.
NOTAS
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
HÁBITOS ALIMENTICIOS INDIVIDUALES
1. ¿Qué alimentos prefiere?
a. ¿Dulce o salado?
b. Sus preferencias:
2. ¿Rechaza o aborrece algún alimento?
3. ¿A qué hora del día siente más apetito?
4. ¿Practica con frecuencia el “picoteo”?
{ Si
{
No
{ A veces
Observaciones:
5. Señale qué tipo de líquido ingiere
Cantidad
{ Agua
{ Infusiones
{ Bebidas refrescantes
{ Alcohol
Frecuencia
EVOLUCIÓN MÉDICO-CLÍNICA
1. ¿Está sometido a algún tipo de restricción alimenticia?
{ Si
{ No
{ Por indicación médica:
{ Por otras razones:
2. Hábito intestinal
{ Normal (1-3 veces/día)
{ Normal lento (1/72h)
{ Estreñimiento
3. Consulta departamento médico:
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
CUESTIONARIO DE CONTROL DE PESO
1. ¿Qué le impulsa a adelgazar?
(Puntúelas de 1 a 5 según su orden de preferencias: 1 mínimo, 5 máximo)
{
{
{
{
{
Problema físico
Problema estético
Problema médico
Problema profesional
Otras
2. ¿Conoce los riesgos de su sobrepeso?
3. ¿Está dispuesto a mejorar sus hábitos alimenticios?
4. ¿Quiere realmente cambiar sus hábitos? (Impresión del asesor)
5. En caso afirmativo, ¿Qué apoyo familiar puede encontrar?
6. ¿Qué ayuda necesitaría?
{
{
{
Si
Si
Favorable
{ No
{ No
{ Opuesto
{ Dudoso
{ Dudoso
{ Neutro
E R R O R E S N U T R I C I O N A L E S D E T EC TA D O S E N E L I N D I V I D U O
{
{
{
{
{
{
Mal reparto calórico diario
{
Suprimir determinados alimentos. ¿Cuáles?
{
Comidas copiosas. ¿Con qué frecuencia?
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Abuso de comidas precocinadas
Una sola comida al día
Amplio intervalo entre comidas (más de 4 horas)
Desayuno escaso o ausente
“Picoteo” entre horas
Excesos de algunos alimentos. ¿Cuáles?
Agua escasa
Poca fibra
Soluciones milagrosas
Pesaje diario
Falta de objetivos a corto y largo plazo
Bebidas con alcohol
Bebidas azucaradas
Vida sedentaria
Comer deprisa
Dependencia farmacológica o medicamentaria
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
GRÁFICO DE IMC
H Á B I T O S A L I M E N T I C I O S FA M I L I A R E S
1. ¿Dónde se reúne la familia para comer?
2. En cada comida, ¿cuántos familiares se sientan juntos a la mesa?
3. ¿Se ve la TV durante las comidas?
{ No
{ Si
{ No
{ Si
{ No
{ Si
4. En general, ¿quién decide el menú?
5. ¿Quién hace la compra?
6. ¿Utilizan con frecuencia alimentos preparados?
¿Con qué frecuencia?
7. ¿Y comida rápida?
¿Con qué frecuencia?
8. ¿Los fines de semana comen en casa o fuera de ella?
A cumplimentar por el Asesor
CU ESTIO N ARIO
FRECUENCIA
Frutas, verduras y hortalizas
Cereales y harinas
Legumbres y frutos secos
Leche, yogures y quesos
Grasas y aceites
Carne, pescado y huevos
Azúcares y dulces varios
Bebidas alcohólicas
Bebidas azucaradas
Infusiones
Agua
NutriCare
OBSERVACIONES
P E C U L I A R I D A D E S FA M I L I A R E S
OBSERVACIONES. NOTAS
A cumplimentar por el Asesor
P E C U L I A R I D A D E S FA M I L I A R E S
OBSERVACIONES. NOTAS
COMIDAS NUTRICARE
FECHA
Sopa Pollo
Crema Verduras
Batido Chocolate
Batido Vainilla
Batido Fresa
Batido Plátano
Batido NutriCare GO
Batido Yogur Melocotón y Mango
Mousse Caramelo
Pasta Boloñesa
Pasta Carbonara
Pasta Brócoli
Sopa de P. Champiñón con Jamón
Tortilla Francesa
Soja Chocolate
Soja Vainilla
Crema de Espárragos
Pasta a los 4 quesos
Mousse Chocolate
Crema Vainilla
Bizcocho Chocolate
Bizcocho Vainilla
Arroz con Leche
Cereales con Fresas
Menú Selección
Barritas Limón
Barritas Chocolate
Barritas Trufa
Barritas Frutos Secos
Fibra Melocotón
NutriTé
NutriCaldo
NutriChips
NutriCrujiente de Queso
Isotonic 6+10
Edulcorante
NOTAS
A cumplimentar por el Asesor
COMIDAS NUTRICARE
FECHA
Sopa Pollo
Crema Verduras
Batido Chocolate
Batido Vainilla
Batido Fresa
Batido Plátano
Batido NutriCare GO
Batido Yogur Melocotón y Mango
Mousse Caramelo
Pasta Boloñesa
Pasta Carbonara
Pasta Brócoli
Sopa de P. Champiñón con Jamón
Tortilla Francesa
Soja Chocolate
Soja Vainilla
Crema de Espárragos
Pasta a los 4 quesos
Mousse Chocolate
Crema Vainilla
Bizcocho Chocolate
Bizcocho Vainilla
Arroz con Leche
Cereales con Fresas
Menú Selección
Barritas Limón
Barritas Chocolate
Barritas Trufa
Barritas Frutos Secos
Fibra Melocotón
NutriTé
NutriCaldo
NutriChips
NutriCrujiente de Queso
Isotonic 6+10
Edulcorante
NOTAS
SEGU IMIEN TO
Fecha
Peso
Medidas
Observaciones
A cumplimentar por el Asesor
SEGU IMIEN TO
Fecha
Peso
Medidas
Observaciones
SEGU IM IEN TO
• Comentarios del cliente tras la primera semana
• Comentarios del equipo médico masnc
A cumplimentar por el Asesor
SEGU IMIEN TO
Modificaciones Programa
OTRAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS
Fecha
Tipo de actividad
NOTAS
NOTAS