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Hipercolesterolemia
FERNANDO ALONSO PÉREZ
(Centro de Salud de Moreda. Aller)
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Concepto
La hipercolesterolemia se define como la elevación de los niveles plasmáticos de
colesterol debida, la mayoría de las veces, a un aumento del colesterol ligado a las
proteinas de baja densidad (colesterol LDL). Su importancia clínica deriva de su
asociación con la enfermedad cardiovascular, constituyendo uno de los principales
factores de riesgo modificables. Por ello, en el abordaje inicial del paciente dislipémico
es aconsejable calcular el riesgo individual
aproximación cualitativa)
(mediante perfil multivariante o
investigando la presencia de otros factores de riesgo
(hipertensión (HTA), diabetes, tabaquismo y obesidad fundamentalmente) e intervenir
conjuntamente. El perfil de riesgo que presente el paciente determinará en buena
medida la orientación e intensidad de un plan terapeútico global, donde la educación
sanitaria constituye un elemento básico. propias conductas.
Criterios de definición de hipercolesterolemia
En prevención primaria
•
Norcolesterolemia: colesterol total <200mg/dl.
•
Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-250 mg/dl.Asunto:
•
Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl.
En prevención secundaria
•
Hipercolesterolemia
definida:
colesterol
total
>200
mg/dl
o
colesterol
LDL<130mg/dl.
Captación
Detección oportunista: se recomienda determinar el colesterol total a la población
general ,siempre que sea posible, al menos una vez antes de los 35 años en varones, y
de los 45 años en mujeres, aprovechando una extracción de sangre por cualquier
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motivo. A partir de las mencionadas edades se recomienda determinar el colesterol total
cada 5-6 años hasta llegar a los 65 años, priorizando en caso necesario a los varones de
35 a 65 años.
Cribado selectivo de grupos de riesgo: Se recomienda realizar estudio
independientemente de la edad en :
•
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
•
Antecedentes familiares de coronariopatía ( o muerta súbita) precoz o dislipemia.
•
Exploración sugerente: xantomas.xantelasmas, arco corneal.
•
Presencia de otros factores de riesgo: HTA, diabetes, tabaquismo y obesidad.
La analítica se debe realizar siguiendo las recomendaciones descritas en el Anexo 1
Valoración inicial
•
Anamnésis básica de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz e
hiperlipemia, antecedentes personales de tabaquismo ( valorando dependencia y
motivación para dejar de fumar) y alcohol (cuantificando consumo) y otros factores
de riesgo cardiovascular ( HTA, diabetes, obesidad).
•
Evaluación de la dieta habitual del paciente.
•
Evaluación de la actividad física.
•
Exploración física: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial (TA).
A partir de la evaluación inicial se elaborará un plan de cuidados que incluya: objetivos
educativos y de autocontrol, elaboración de una dieta adaptada a las necesidades del
paciente, recomendación de actividad física y actividades y estrategias dirigidas al
control de otros factores de riesgo y problemas asociados.
Seguimiento
En cada consulta de seguimiento se realizará:
1. Exploración física: peso, IMC y TA.
2. Valorar el cumplimiento del plan terapeútico:
3. Valorar la posible presencia de efectos secundarios de la medicación, y otros
problemas específicos que pueda plantear el paciente.
4. Educación sanitaria: desarrollo de un programa individualizado.
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Educación Sanitaria
Dirigida a:
•
La modificación de los hábitos dietéticos (disminución de la ingesta de grasas
saturadas y colesterol), fomentar la práctica de ejercicio físico.
•
El abandono del tabaquismo y/o el mantenimiento de la abstinencia.
•
Controlar el resto de los factores de riesgo.
•
Conseguir un buen ajuste del paciente, de manera que se asegure un buen
cumplimiento terapeútico compatible con el mantenimiento de una buena calidad
de vida.
Niveles de intervención:
1. Provisión de información al paciente referente a su colesterol, el significado de
la dislipemia en relación con su riesgo cardiovascular global y el resto de los
factores de riesgo, e información sobre el plan terapeútico a seguir.
2. Modificación de actitudes negativas basadas fundamentalmente en ideas
erróneas.
3. Enseñanza de habilidades específicas necesarias para el seguimiento del plan y el
autocuidado (manejo de la dieta, programación del ejercicio físico, control de los
efectos secundarios de la medicación, ayuda en el abandono del tabaco…) .
Sugerir pequeños cambios antes de los grandes, proporcionar retroalimentación
continua, reforzar los logros alcanzados para introducir nuevos objetivos y evaluar los
progresos mediante seguimiento personal, pueden ayudar a alcanzar los objetivos
educativos y de control.
Medidas dietéticas
El tratamiento dietético constituye la primera y probablemente más importante medida
terapeútica. Permite reducir en un 10-20% la concentración plasmática de colesterol , y
deberá mantenerse de manera indefinida.
Aspectos generales:
•
Realizar encuesta alimentaria previamente a la instauración de una dieta
hipolipemiante, por medio de cuestionario de frecuencia de alimentos en la dieta o
autorregistro realizado por el propio paciente, para conocer su dieta habitual, las
desviaciones respecto a la adecuada, así como sus preferencias.
•
Introducir las modificaciones pertinentes adaptando el plan dietético a las
necesidades, gustos, horarios, y actividades del paciente, así como a su economía.
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•
La dieta ha de ser equilibrada en calorías, tanto en el aporte energético total como
en su distribución entre los principios inmediatos (tabla1). Solo en el caso de existir
sobrepeso se reducirán las calorías.
•
Realizar seguimiento contínuo, haciendo frente a las dificultades que se puedan
encontrar, y enseñando al paciente las habilidades específicas en el manejo de la
dieta.
Tabla 1. Composición de la dieta recomendada en función del porcentaje de calorías
Hidratos de carbono
45-50%
Proteínas
12-16%
Total
Grasas
30-35%
<10%
Saturadas
Monoinsaturadas
15-20%
Poliinsaturadas
<7%
Grasa
animal,
excepto
pescado, quesos, mantequilla,
aceite de coco y palma (
repostería industrial)
Aceite de oliva, frutos secos
Pescado, sobre todo azul, y
aceite de maiz y girasol
Colesterol dietético < 300 mg/ dl
Fuente:Dieta y enfermedades vasculares.Recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.1994
Recomendaciones prácticas:
•
Hacer especial énfasis en favorecer o aumentar la ingesta de cereales, tubérculos
y verduras (al menos un plato diario de cada), así como de legumbres, (al menos
dos veces por semana) y frutas (al menos dos piezas diarias).
•
Consumir preferentemente aceite de oliva (alternativos: girasol o maiz) sin
sobrepasar los 40 gr/día en personas con normopeso y los 30 gr/día en personas
con sobrepeso, evitando los aceites de coco, palma y palmiste (aceites vegetales
hipercolesterolemiantes), constituyentes de productos de bollería, galletas, fritos,
precocinados y conservas. Leer las etiquetas de los productos y evitar aquellos
que contengan las grasas vegetales mencionadas.
•
Evitar consumir las grasas que queden solidificadas en el frigorífico.
•
Aumentar el consumo de pescado, preferentemente azul. El marisco de concha
puede consumirse sin problemas, debiendo restringir los crustáceos y
cefalópodos.
•
Reducir el consumo de leche entera y derivados.
•
Restringir las carnes rojas y sustituirlas por cortes magros, eliminando la grasa
visible antes de cocinar. La volatería (excepto pato y ganso) puede ser
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consumida sin piel. Evitar las vísceras y los embutidos, pudiendo comer jamón
serrano no más de dos veces por semana, eliminando la grasa visible.
•
No tomar más de dos o tres huevos enteros a la semana. La clara de huevo es de
consumo ilimitado.
•
Se recomienda cocinar a la plancha o al horno, cocer, escalfar o rehogar. Evitar
en lo posible rebozados, fritos y guisos.
•
Utilizar todo tipo de condimentos. La sal con moderación.
En el anexo 2 se muestra la dieta recomendada para el tratamiento de las hiperlipemias.
Tabla 2. Contenido de colesterol de los alimentos
Mg colesterol/
100g
Yema de huevo
1.500
Huevos
600
Riñones
400
Sesos
400
Hígado
60
Grasa de carne
300
Mantequilla
250
Mariscos
250
Mg colesterol/
100g
Ternera
100
Embutidos
90
Cordero
75
Pollo
75
Pescado
40
Leche entera
10
Leche descremada
3
Vegetales
0
Medidas generales
Abandono del hábito de fumar
Es una de las actitudes que mas contribuyen a la reducción del riesgo cardiovascular
alto, y la que mejor relación coste/efectividad obtiene en pacientes con riesgo
moderado.La intervención educativa sobre el tabaquismo es prioritaria. Debe iniciarse
en el primer contacto con el paciente, mantenerse de manera continuada, y dirigida
tanto a fumadores como a exfumadores, reforzando la conducta de no fumar.
Práctica adecuada de ejercicio físico
•
Contribuye al control de peso y mejora el perfíl lipídico, mejorando los niveles de
colesterol-HDL, y reduciendo los triglicéridos. Por tanto colabora en la reducción
del riesgo cardiovascular.
•
Valorar el nivel de actividad física del paciente: interesa conocer la actividad física
que la persona realiza en su tiempo libre (tipo, intesidad y duración) y en su
profesión u ocupación (que distancia suele caminar diariamente y con que
intensidad, cuantos pisos de escalera suele subir por término medio a lo largo del
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día y con que intensidad…). Adaptar el ejercicio a la edad estado físico y formas
de vida.
•
Recomendar actividad física de tiempo libre: ejercicio de tipo aeróbico (caminar,
correr, nadar...) durante 30minutos o más, 3 ó más veces por semana, y con una
intensidad que produzca unas pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia
cardíaca máxima (Fc max),o que le haga sudar. La Fc max. puede estimarse
restando la edad de la persona a la cifra 220.
•
En caso de que no realice ningún tipo de actividad física de tiempo libre, aconsejar
que utilice menos los medios mecánicos de locomoción. para completar una hora
al día caminando y/o subiendo escaleras, o que comience a realizar alguna
actividad física de tiempo libre en caso de profesión sedentaria.
Reducción del consumo de alcohol
El consumo moderado de vino tinto (inferior a 300cc –2 copas-/día) produce ligeros
incrementos en la concentración de colesterol-HDL (ardioprotectora). Ingestas
superiores producen aumentos de ácidos grasos libres, colesterol total y triglicéridos.
Correción del sobrepeso si existe.
Detección y control de otros factores de riesgo
Bibliografía
1.-Buceta JM, Bueno AM (Eds.). Tratamiento Psicológico de Hábitos y
Enfermedades. Pirámide. Madrid,1995.
2.-Documento conjunto para la Prevención
Primaria de la Enfermedad
Cardiovascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de
Medicina Interna y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial,1993.
3.-Goodman y Gilman. Las
Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Novena
edición. Mc Graw Hill. Interamericana. Méjico,1996.
4.-INSALUD.Cartera de Servicios de Atención Primaria. Normas Técnicas Mínimas.
Servicio 304: Prevención de enfermedades cardiovasculares. Servicio 309: Atención
a pacientes crónicos: hipercolesterolemia, 1995.
5.-Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Formación Médica
Continuada en Atención Primaria. Protocolo de hipercolesterolemia en Atención
Primaria.Doyma. Barcelona,1995.
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6.-Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Curso a Distancia de
Prevención en Atención Primaria.Módulos 1 y 2,1996.
7.-Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Guía de Prevención
Cardiovascular,1996.
ANEXO 1
Condiciones para la realización de la analítica:
• Mantener al paciente con su dieta habitual durante las 2-3 semanas previas a la
extracción de la sangre.
• Mantener el peso del paciente estable durante este tiempo.
• Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve (
intercurrente), y 3 meses tras una enfermedad grave.
• Realizar la extracción siempre en la misma postura y evitando la venostáasis
prolongada: sentado y menos de un minuto respectivamente.
• Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la
extracción.
• Realizar la extracción tras 12-14 horas de ayuno.
• Evitar el ejercicio físico intenso durante las 3 horas previas a la extracción.
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Tabla 3. Hipolipemiantes: efectos secundarios
MEDICAMENTOS
HIPOLIPEMIANTES
RESINAS:
Colestiramina (Lismol,
Resincolestiramina)
Colestipol (Colestid)
Filicol (Efensol)
EFECTOS SECUNDARIOS Y
OBSERVACIONES
-Constipación, flatulencia, ardor, náuseas y
vómitos.
- Los efectos secundarios se evitan aumentando
la ingesta de fibra o laxantes incrementadores del
bolo de mucílagos (Cenat, Metamucil,
Plantaben...).
-En caso de precisar administrar otros
medicamentos, hacerlo 60 minutos antes.
FIBRATOS:
-Molestias digestivas.
Bezafibrato (Difaterol,
Eulitop, Reucterol)
-Erupciones cutáneas.
Clofibrato (Neo Atromid)
-Dolores musculares difusos (elevación CPK)
Fenofibrato (Liparison,
Secalip)
-Interacciona con anticoagulantes orales,
estatinas, hipoglucemiantes.
Gemfibrozilo (Bolutol,
Decrelip, Lopid,Trialmin...
-No asociar con estatinas.
ESTATINAS:
Lovastatina (Mevacor,
Nergadan, Lipofren
Taucor,)
Pravastatina (Bristacol,
Lipemol, Liplat,)
Simvastatina (Colemin,,
Pantok,, Zocor)
-Náuseas, flatulencia, diarrea. Alteraciones
pruebas hepáticas.
-Erupciones cutáneas.
-Cefalea, insomnio.
-Miopatía y miositis (elevación CPK).
-Rabdomiolisis e insuficiencia renal.
-No asociar con fibratos.
Fuente:Las bases farmacológicas de la terapeútica.Goodman y Gilman.
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ANEXO 2
Dieta única para el tratamiento de las hiperlipemias
Recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y la Sociedad Europea de Arterisclerosis
Alimentos
(frescos o
congelados)
Cereales
Frutas, verduras
y legumbres
Huevos, Leche
y derivados
Pescado y Marisco
Carnes y Aves
Recomendados **
(todos los días)
Pan*, arroz*, pastas*,
harinas,cereales (de
preferencia integrales),
galletas integrales.
Todas
(legumbres*
recomendadas
especialmente)
Leche y yogures
desnatados, productos
comerciales elaborados
con leche desnatada, clara
de huevo, quesos muy
bajos en grasa (requeson)
Pescado blanco, pescado
azul* (a la parrilla,
hervidos y ahumados)
(evitar las pieles), atún en
lata*, marisco con concha
(fresco o en conserva)
Pollo y pavo sin piel,
conejo, ternera, gamo
Limitados***
(máximo 2-3veces
por semana
Pastas italianas*
con huevo
Desaconsejados****
(sólo excepcionalmente)
Patatas asadas o fritas
en aceite adecuado*,
aguacate*, aceitunas*
Leche y yogures
semidesnatados, quesos
frescos o bajos en grasa
(Brie, Camembert, Edam,
Gouda), huevo entero
Patatas chips,patatas o
verduras fritas en aceite
inadecuado o en grasa,
verduras y legumbres
saladas en conserva, coco
Leche entera, condensada,
nata, leche artificial,
yogures con grasa, quesos
curados o con alto nivel
de grasa
Bacalao salado, sardinas en
lata*, gambas, langostinos,
pescado frito en aceite
adecuado
Huevas de pescado,
pescado frito en aceite
inadecuado o grasa,
camarones, calamares
Magro de vaca, jamón
bacon, cordero, salchichas
de pollo o ternera, caza.
Embutidos en general,
hamburguesas
comerciales,vísceras,
pato, ganso, patés,
salchichas habituales
Mantequilla, manteca de
cerdo, sebo, aceite de
palma, margarina con
mucha grasa
Helados, puding, chocolate,
pasteles con leche entera,
huevo, nata o
mantequilla, tartas
comerciales, toffes,
dulce de azúcar
Aceites y grasas*
Aceite de oliva
(monoinsaturado)
Aceite de girasol y maiz
(Poliinsaturado),
margarinas vegetales
Postres, Pastelería
y Confitería
Sorbetes, gelatinas,
puding hecho con leche
desnatada, macedonia de
frutas, merengue,
mermelada*, miel*,
azúcar*, frutos en
almíbar*, turrón*, dulces
cocidos
Nueces, almendras,
castañas, almendras,
avellanas, dátiles
Sofritos, pimienta, hierbas
de mostaza, hierbas,
vinagreta, all-i-oli, caldos
vegetales
Flan sin huevo, caramelos*,
mazapán, dulces caseros
hechos con una grasa adecuada*
Frutos secos*
Especias y salsas
Bollería: croissants y
similares, ganchitos,
galletas
Cacahuetes, pistachos
Frutos secos salados, coco
Aliños de ensalada pobres
en grasa, mahonesa, bechamel
elaborada con
leche desnatada
Salsa hechas con
mantequilla, margarina,
leche entera y grasas
animales, sal
Té y café instantáneo
Refrescos azucarados*,
Bebidas con chocolate, café
(3/día), agua,zumos,
bebidas alcohólicas de alta
irlandés, bebidas
infusiones, refrescos sin
graduación*
con malta, café
calorías.
Vino* y cerveza* (2/día)
* La dieta debe de modificarse en caso de hipertigliceridemia o sobrepeso. En estas ocasiones deben limitarse las porciones de los alimentos marcados
con un asterisco(*)
** Los alimentos recomendados son bajos en grasa y/o altos en fibra, deben ser consumidos como parte habitual de la dieta.
*** Los alimentos limitados contienen grasas insaturadas o pequeñas cantidades de grasa saturadas, por eso deben consumirse de forma moderada.
**** Los alimentos desaconsejados tienen muchas grasas saturadas y/o colesterol y deben evitarse siempre que sea posible.
Bebidas
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La frecuencia del consumo de carne y volatería recomendada es de una vez al día y < de 180 g. Carnes rojas de dos a tres veces por semana. Si hay
sobrepeso, porciones de pollo, pavo o carnes magras < de 125 g. Retirar la grasa visible de la carne y la piel del pollo.
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