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 Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
¿Necesitamos triple o cuádruple terapia? Necesitamos cambios
en el estilo de vida.
Hola de nuevo,
Hoy ha empezado el día con uno de esos debates que gustan tanto, que hacen
colgar el cartel de no hay entradas y que sacan la bestia diabetológica que todos
llevamos dentro.
El tema de hoy era :¿Necesitamos triple o cuádruple terapia?, a la derecha del ring
estaba el doctor De Fronzo, tejano ferviente defensor de la triple o cuádruple
terapia, y de tratar de entrada “hasta el infinito y más allá”. A la izquierda el
doctor Pieber, flemático y prudente Austriaco, con gran experiencia especialmente
en el campo de la terapia insulínica.
El doctor De Fronzo, como no, defendió el “yes we can” y lo hizo con los siguientes
argumentos:
Desde un punto de vista fisiopatológico sacó a relucir su octeto ominoso, en el que
explica la implicación de estos ocho órganos en el desarrollo de la diabetes, y que
por lo tanto no hay una droga capaz de tratar todos estos aspectos.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
También argumenta que hay que tener en cuenta que el tratamiento debe ser
dirigido a mantener la función de la célula beta el máximo tiempo posible. Ha
calificado el algoritmo escalonado de tratamiento de la EASD/ADA como el
algoritmo “treat to fail”: ir añadiendo fármacos a medida que la célula beta se va
deteriorando, y en el que se incluyen fármacos “no beta protectores”. Afirma que
solo estudios con glitazonas o análogos del GLP1 han mostrado una reducción de
HbA1c que perdura en el tiempo.
Partiendo de estos argumentos ha presentado los resultados a tres años, hasta
ahora solo se habían publicado a dos, del estudio exploratorio EDICT, en el que de
una manera abierta randomizan a 200 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de
reciente diagnóstico y fenotipo texano en 2 grupos: uno de tratamiento
escalonado durante tres meses: metformina-sulfonilurea-glargina, guiándose por
la glucemia basal y/o HbA1c, y otro al que de entrada tratan con una combinación
de metformina-pioglitazona-exenatide. A los 36 meses en el grupo de tratamiento
combinado hay una mejor HbA1c, con una diferencia que parece que se mantiene
y va incrementando en el tiempo, con mejoría en el peso, glucemia basal y
postprandial, disminución de la resistencia a la insulina y menos hipoglucemias.
Acaba recomendando una triple terapia en el debut de la diabetes con metformina
o pioglitazona + inhibidor SGLT2 + inhibidor DPP4 o análogo GLP1.
La verdad es que me parece que un estudio exploratorio y con una metodología
más que cuestionable no tiene la enjundia suficiente para hacer este tipo de
recomendación.
El profesor Piebe, defensor del no, ha contraatacado comparando las propuestas
de De Fronzo, que cataloga de glucocentristas, con la teoría geocentrista que
según ha dicho todavía creen real el 22% de los americanos. No se si esta frase
iba con segundas…
Utilizó 3 argumentos principales:
1.- El control estricto de la glucemia tiene un impacto menor en los eventos
cardiovasculares, siendo los efectos encontrados atribuibles a la “memoria
glucémica” menores o inexistentes para fármacos diferentes a la metformina.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
2.- Los nuevos agentes hipoglucemiantes no mejoran los resultados
cardiovasculares. Con los estudios actuales de no inferioridad lo único que
demuestran es que son tan beneficiosos como el placebo para la la enfermedad
cardiovascular, y eso que ya se han estudiado más de 150.000 pacientes. Claro
que todavía no había asistido a los resultados del EMPA-REG de esta tarde, y yo
tampoco, así que os dejo que os los cuente mi compañero Pedro Casado, que lo
trae recién salido del horno.
3.- Toda la evidencia que tenemos hasta el momento indica que la polimedicación
en la diabetes tipo 2 es peligrosa, poniendo como ejemplo las diferencias en el
número de fármacos que llevaban en el estudio ACCORD el grupo de tratamiento
intensivo, que presento mayor mortalidad.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
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Ante esta situación, y el gran número de terapias que están por llegar en los
próximos años necesitaremos que en los estudios se nos muestren resultados que
sean verdaderamente importantes de cara al paciente: reducción de mortalidad y
morbilidad o mejoría en la calidad de vida, o ,al menos, parámetros que estén
validados como sustitutos de los primeros, como la tensión arterial o los lípidos,
poniendo en duda si parámetros como la glucemia y el peso tienen la validez
suficiente.
Al terminar la presentación del Dr Piebe, De Fronzo le ha recordado que no ha
mencionado que el control glucémico sí ha demostrado mejorar la enfermedad
microvascular y prevenir complicaciones tan importantes como la ceguera o la
enfermedad renal terminal. Y el doctor Piebe ha respondido que eso no hace que
la polimedicación sea más segura.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
No se si los cambios en el estilo de vida no se consideran una terapia, o es que ya
está todo sabido y dicho sobre ella, pero en el debate de esta mañana ni se ha
nombrado, así que os voy a hacer un pequeño resumen de un par de
comunicaciones orales sobre ese tema a las que he asistido esta tarde.
En primer lugar un grupo holandés ha presentado el Estudio Maastrich, donde
analizan los patrones de sedentarismo y su relación con el estado glucémico en
una cohorte de 2500 personas, entre las cuales el 30% tenían diabetes y el 19%
intolerancia oral a la glucosa. Les colocaron un acelerómetro durante 7 días, que
medía el tiempo que estaban sentados, de pie y caminando. Después de ajustar
por múltiples variables de confusión entre los grupos encontraron que los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pasaban más tiempo sentados que los otros
dos grupos, una media de 20 minutos. Esto arrojó un odds ratio de 1.22 para la
presencia
de
diabetes
por
cada
hora
extra
de
sedentarismo,
independientemente de la intensidad de la actividad física en el resto de
periodos. También estudiaron el patrón de sedentarismo, es decir si éste era más
o menos entrecortado por otros periodos de actividad, pero no encontraron que
tuviera ninguna relación.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
Por último os comentaré el trabajo de Louise Brunkwall, nutricionista de la
Universidad de Ulm, que estudia las características de la dieta habitual asociada al
consumo de diferentes bebidas que se han relacionado con la aparición de
diabetes. Hasta el momento conocemos que el consumo de bebidas azucaradas se
asocia a la diabetes, al contario que el de te y café. Con el consumo de zumos de
frutas y bebidas edulcoradas hay datos en ambos sentidos. El problema es que en
la vida real no ingerimos un único alimento, sino que los consumimos combinados,
con unos patrones determinados. Para estudiar la asociación del consumo de
alimentos con el de bebidas han estudiado la cohorte de 25.000 pacientes del
Malmö Diet and Cancer Study. Les hicieron una evaluación de la ingesta dietética
muy completa, e intentaré explicaros la representación de los resultados, que me
ha parecido muy gráfica y original.
En el eje vertical se puede ver el consumo de la bebida estudiada, que va de -30 a
+ 30. Alrededor del círculo están situados 24 grupos de alimentos, arriba a la
derecha los considerados tradicionalmente como alimentación sana, y en el lado
de la izquierda los considerados menos sanos. La línea azul representaría que no
hay asociación entre la bebida estudiada y el consumo de ningún grupo de
alimentos.
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
En esta otra diapositiva podéis ver como los consumidores de bebidas azucaradas,
en rojo, consumen más alimentos poco sanos, y los consumidores de zumos son
más consumidores de comidas saludables, como yogur, verduras o pescado. No
pongo la diapositiva, pero no se observaba ningún patrón especial, aparte del de
consumo de productos bajos en grasa, en las personas que consumían bebidas
edulcoradas.
Como veis en esta otra representación el consumo de café no presenta asociación
con ningún tipo de patrón especial, y los consumidores de té ve como son unos
apasionados de la fibra, los yogures, los cereales etc…
Dra. Marta Hernández García
17 de septiembre
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
Todo esto nos muestra que existe una asociación en los consumos de bebidas y
los patrones de dieta, y que hay que tenerlos en cuenta a la hora de interpretar
los estudios de asociación con estas bebidas.
Esto es todo por hoy, nos vemos mañana, en el último día del congreso.