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VERANO 2012
32
Nutrición
y edad avanzada
dossier
Trastornos digestivos
en las personas mayores.
Medidas dietéticas
y empleo de probióticos.
entrevista
Dra. Adela Esteve Hurtado.
Especialista en Medicina
Interna.
artículos
Consumo de lácteos y salud
ósea en personas de más
de 50 años de edad.
Desnutrición e inmunidad.
Staff
Comité de redacción
Dr. Francesc Ferrer Ruscalleda
Dra. Elisenda Janés Nadal
32
Sumario
dossier
Edición científica
Coordinación de autores
Leticia Mesado
Redacción
4
El objetivo del presente artículo es revisar los trastornos
digestivos más prevalentes en la población anciana y sus
causas, así como repasar el papel que juegan los alimentos probióticos en la prevención y tratamiento de estos
trastornos.
M.ª José Mateo
M.ª José Mateo
Trastornos digestivos en las personas
mayores. Medidas dietéticas y empleo
de probióticos
artículo
Edita
Consumo de lácteos y salud ósea en
personas de más de 50 años de edad
10
El objetivo del presente artículo es revisar el papel de la
correcta ingesta de calcio y vitamina D en la prevención
de la osteoporosis y de las fracturas osteoporóticas, así
como el papel potencial de los lácteos en la ingesta adecuada de dichos nutrientes.
Saatchi & Saatchi Health
Gan vía, 16-20. 5.ª planta
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona
www.saatchihealth.es
entrevista
Dra. Adela Esteve Hurtado
18
Profesora del curso “Alimentación y Nutrición en las personas mayores” organizado por el Instituto del Consejo
Andaluz de Colegios de Médicos en 2011. Médico para
residencias de la Tercera Edad desde 2005.
artículo
Desnutrición e inmunidad
El objetivo del presente artículo es revisar la relación entre
desnutrición y microflora intestinal, con especial interés
en las modificaciones inmunitarias del sujeto anciano.
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dossier
Trastornos digestivos
en las personas mayores.
Medidas dietéticas
y empleo de probióticos
Trastornos digestivos en las personas mayores…
Prof. Dr. Miguel
Bixquert Jiménez
El estreñimiento, la hinchazón
abdominal y la diarrea son muy
frecuentes en la tercera edad.
El consumo de probióticos
puede ayudar en la prevención
y tratamiento de estos trastornos.
E
n las personas mayores las afecciones
digestivas son más frecuentes por diversas causas: reducción del riesgo sanguíneo y secreciones digestivas, mengua
de la movilidad intestinal, alteración de
la microflora intestinal, disminución del
ejercicio físico y de la ingesta de líquidos.
El complejo motor migratorio está alterado, aunque no el peristaltismo ni
la respuesta colónica posingesta, pero
solo hay actividad propulsiva eficaz en
sujetos físicamente activos, no encamados o incapacitados.
Se reduce la elasticidad y la capacidad
rectal, el tono del esfínter anal externo y la sensibilidad al llenado rectal (la
persona no siente deseo de defecar y
cuando “está llena”, se le escapa): el
40-50 % de las personas institucionalizadas son incontinentes.
Servicio de Digestivo del Hospital
Arnau de Vilanova.
Departament de Medicina
de la Universitat de València
Estudi General.
La motilidad colónica se altera también por el efecto de ciertas medicaciones (antihipertensivos, bloqueantes
del calcio, nitratos, analgésicos, relajantes, ansiolíticos, antidepresivos,
diuréticos). Es decir, más que el propio
envejecimiento son el encamamiento
y el efecto adverso medicamentoso las
principales causas de disfunción secretoria y motora digestivas.
En los ancianos aumenta la proliferación bacteriana intestinal, de causa
multifactorial: divertículos intestinales
y colónicos, hipoclorhidria e hipomotilidad digestiva, enfermedades
coexistentes, abuso de medicación
antisecretora, etc. Esta hiperproliferación bacteriana puede ocasionar diarrea aguda o crónica y desnutrición.
Estreñimiento
Los pacientes ancianos suelen referir
sensación de defecación incompleta,
tener que hacer esfuerzo excesivo
para defecar, o deposiciones de escaso volumen y “a bolas”. Estreñimiento es defecar menos de 3 veces/semana, lo que ocurre en 10-15 % de
los sujetos de más de 65 años, y en
más del 30 % de los mayores de 75.
Este trastorno es muy subjetivo, ya
que hay discordancia entre lo percibido por el paciente (que en realidad
defeca, pero le parece insuficiente) y
la realidad.
Numerosas circunstancias explican un
estreñimiento secundario: fármacos, inmovilidad, encamamiento prolongado,
antecedentes de cirugía abdominal, urológica o ginecológica, descompensación
Tabla 1. Principales causas de estreñimiento y de disquecia en el anciano
Estreñimiento “verdadero”
Disquecia
Debilidad muscular y física
Confusión, obnubilación, depresión, demencia, accidente vascular
encefálico
Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, colagenosis, amiloidosis,
hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, uremia, colagenosis, enfermedad de
Parkinson, accidente vascular encefálico, demencia
Falta de percepción del llenado rectal
Obstrucción colónica o sigmoidea, benigna (inflamatoria) o maligna
Polineuropatía
Toma crónica o abuso de medicación con efecto astringente (ver texto)
Anismo (contracción del esfínter anal en lugar de relajación), rectocele
Neoplasia rectoanal
4
5
dossier
de diabetes, hipotiroidismo, depresión,
etc., también la falta de sed muy frecuente en la población geriátrica, (al ingerir menos líquidos se defeca menos).
Es importante saber si es verdadero
estreñimiento (no hay sensación de
necesidad de deponer) o es más bien
disquecia, en cuyo caso se manifiestan
ganas de defecar, pero no se consigue
a pesar de esfuerzos repetidos. Esta
diferencia es práctica, porque obedecen a causas diferentes (véase tabla 1)
y tienen distinto tratamiento.
El estreñimiento crónico del anciano puede tener notables consecuencias clínicas:
• Impactación fecal con obstrucción,
lo que genera distensión abdominal.
• Alteración del mecanismo esfinteriano con incontinencia anal y
escape fecal.
• Trombosis hemorroidaria aguda
con dolor local y sangrado.
• Dilatación de la ampolla rectal, que
facilita la posibilidad de un vólvulo de
sigma, con estrangulamiento del asa,
lo que es una urgencia quirúrgica.
Trastornos digestivos en las personas mayores…
Y también una consecuencia frecuente, sobre todo en mujeres obesas: infecciones urinarias de repetición.
Además, el anciano puede sufrir síntomas de gravedad diversa por los esfuerzos para defecar:
en individuos susceptibles o debilitados intoxicación hepática (aloe vera),
aspiración broncopulmonar (aceite de
parafina), crisis diarreicas con deshidratación (difenoxilato, aceite de ricino, sales de magnesio, etc.).
• Menor: mareos, borrosidad visual,
manifestaciones de acidez ascendente.
• Mayor: posibilidad de síncope, angina de pecho o accidente vascular
cerebral.
Prevención y tratamiento.
Papel de los probióticos
Aumento de la ingesta de líquidos, fibra soluble y del ejercicio físico.
Se debe restaurar el hábito de acudir
al váter, si es posible después del desayuno o cena; es muy útil adoptar posturas que faciliten la defecación (posición recta, alzas en los pies), pero no
se solventa en pocos días o semanas:
hay que reeducar.
También retirar fármacos que causan
estreñimiento.
Mucho cuidado con la toma de productos de herboristería que pueden
ser tóxicos, y con ciertas tisanas “depurativas”, que causan diarrea, son
irritantes o hacen perder agua y minerales. A veces los laxantes están indicados en ancianos encamados, pero
no en otras circunstancias: acostumbran al organismo.
La ingesta de leches fermentadas con
el añadido de bifidobacterias, singularmente Bifidobacterium lactis DN-173
010, acelera el tránsito colónico y regulariza el hábito defecatorio; una vez
conseguido hay que continuar con este
tratamiento, que además incrementa el
efecto del ejercicio, la fibra y la ingesta
de líquidos, y evita el empleo de laxantes irritantes.
Ningún anciano será calificado como
estreñido sin que se le haya practicado
un tacto rectal, porque un recto lleno
de heces sugiere disquecia. Además
se podrán evidenciar prolapso rectal,
hemorroides, lesiones polipoides, sangrado rectal, tumores, etc.
El estreñimiento funcional no tiene
consecuencias sistémicas, no hay ningún tipo de “intoxicación”, excepto
en los cirróticos. En ocasiones, más
peligroso que el estreñimiento es la
toma de laxantes capaces de causar
«La ingesta de leches fermentadas
con el añadido de bifidobacterias,
singularmente la Bifidobacterium
lactis DN-173 010, acelera el
tránsito colónico y regulariza
el hábito defecatorio; una vez
conseguido hay que continuar
con este tratamiento, que además
incrementa el efecto del ejercicio,
la fibra y la ingesta de líquidos,
y evita el empleo de laxantes
irritantes»
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Hinchazón y distensión
abdominal
La hinchazón es subjetiva: sensación
de hemiabdomen superior inflado sin
que se constate. Se debe a hipersensibilidad visceral gastroduodenal, lentitud del vaciado gástrico y aerofagia.
Ocurre con igual frecuencia en ambos
sexos. La sensación subjetiva de estar
hinchado o estar lleno es distinta de la
distensión: tener un abdomen dilatado objetivable. Además, ambos tipos
de síntomas no suelen relacionarse.
La distensión se puede medir y tiene
que ver con dismotilidad y acumulación de gas intestinal. Más frecuente
en mujeres, sobre todo estreñidas,
sucede también como parte del síndrome de intestino irritable, al que
se asocia en 75-83 % de los casos.
La distensión tiene que ver con tránsito intestinal enlentecido y manejo
inadecuado del gas intraluminal (sea
normal o esté aumentado).
La hinchazón o la distensión no causan ninguna consecuencia orgánica
ni disfuncional. En cambio, la hipersensibilidad intestinal (sobre todo en
hinchazón abdominal) altera la CVRS.
La dismotilidad intestinal (más frecuente en la distensión abdominal)
puede traer como consecuencia un
sobrecrecimiento bacteriano intestinal crónico (SBIC) y un aumento del
riesgo de litiasis biliar con el avance
de los años.
El SBIC puede alterar la absorción de
nutrientes y la permeabilidad intestinal, causando translocación bacteriana e infecciones por gérmenes
oportunistas, así como precipitar encefalopatía hepática en los cirróticos.
«El mantenimiento de un
adecuado estado nutricional
reduce el riesgo de diarrea aguda
y crónica; las leches fermentadas
son un complemento alimentario
de primer orden»
Prevención y tratamiento.
Papel de los probióticos
La hinchazón y la distensión abdominal se pueden prevenir comiendo despacio y masticando bien, no engullendo ni tomando grandes cantidades de
líquidos con las comidas.
Si la hinchazón aumenta con estrés o
prisa y predominan los eructos, es que
hay una importante aerofagia.
Si los gases aumentan por la noche y
las flatulencias son malolientes, hay
aumento de la producción de gases
intestinales. Para esto último son útiles ciertas medidas generales: reducir
la ingesta de leche y de verduras, frutas, miel y dulces “sin azúcar”, cocinar
lentamente las leguminosas y legum-
bres, etc. Y, sobre todo, tomar yogur
con Bifidobacterias, 2 veces/día, que
además ayuda a mejorar el estreñimiento por tránsito lento.
Síndrome diarreico
en el anciano
La etiología de la diarrea en anciano
y adulto joven es la misma, solo varía
la proporción de sus causas. También
es diferente el curso: en ancianos es
difícil distinguir una diarrea aguda recidivante de una crónica. Si hay fiebre,
vómitos, deshidratación, toxemia e hipokalemia, con seguridad es aguda y
de causa infecciosa o tóxica. Si la diarrea es aguda, con fiebre, mucorrea,
rectorragia y tenesmo, es un síndrome
Tabla 2. Causas de diarrea en el anciano
Intestino delgado
Colon
Síndrome disentérico
Infecciosas
E. Coli, Salmonella, Vibriones,
Giardia lamblia, Blastocystis,
Criptosporidium, Candidiasis,
Virus ECHO, Coxsackie, etc.
Campylobacter,
Clostridium difficile
Shigellosis,
E. Coli enterohemorrágico
No infecciosas
Síndrome malabsortivo,
Sobrecrecimiento bacteriano
Colitis colágena,
Poliposis colónica,
Cáncer rectal,
Adenoma velloso
Sobrecrecimiento bacteriano
(Gastrectomía, Toma crónica IBP, Enteritis posirradiación,
Diverticulosis intestinal extensa, Dismotilidad digestiva, etc.)
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dossier
Trastornos digestivos en las personas mayores…
Tabla 3. Beneficios del consumo de yogures con probióticos añadidos
Mejora de la nutrición del individuo:
• Su propio valor nutritivo es alto: hidratos de carbono, caseína, Ca, P, Mg, vitaminas A y D
• Su acidez y la presencia de probióticos mejoran la digestibilidad y la absorción de los nutrientes ingeridos
Reequilibrio de la microflora intestinal, evitando la diarrea posantibioterapia o su recidiva (sobre todo si se ha
añadido Lactobacillus Casei): ayuda en la distensión abdominal (sobre todo Bifidobacterium lactis DN-173 010)
Tratamiento de las diarreas:
• Reducen el riesgo de la diarrea del viajero, o la tratan (L. casei)
• Acortan las diarreas estivales y víricas (L. casei)
Modulación del tránsito intestinal (con el añadido de bifidobacterias): mejora del estreñimiento funcional
pudiendo haber o no infección por
Clostridium difficile, causa de colitis
seudomembranosa, la cual en el 70 %
de los casos se da en ingresados en
hospitales de crónicos, el 26 % en
residencias y solo el 4 % en los que
viven en su propio domicilio. Los inmunodeprimidos (diabéticos, malnutridos, EPOC, urémicos, oncológicos),
tratados con antibióticos pueden sufrir también infección por Candida albicans, que cursa con diarrea acuosa
coleriforme, sin fiebre ni rectorragia,
con hipotensión, taquicardia y grave
alteración del estado general.
Reducción del riesgo de ciertas infecciones en los ancianos (con L. Casei)
• Candidiasis mucocutánea
• Infecciones urogenitales
disentérico. Las causas de diarrea se
expresan en la tabla 2.
No confundir la diarrea y la incontinencia fecal o pérdida del control de
la defecación con escapes de gases
y heces. Debemos pensar en ella en
ancianos obesos, encamados, diabéticos, con antecedentes de accidente
cerebrovascular o demencia.
Sus frecuencias relativas son diferentes, destacando:
• Fármacos: 15-20 % de los casos (10
veces más frecuente que en joven).
• Deficiencia de lactasa intestinal:
en 40-50 % de los ancianos (triple
que joven). La intolerancia a la fructosa debe testarse, porque más de 3
g/día causa diarrea.
• Alcoholismo crónico: 2-10 % de
la población anciana y 10-15 % en
institucionalizados cumplen criterios
de abuso de alcohol.
«Algunas medidas generales
útiles para la hinchazón y la
distensión abdominal son:
reducir la ingesta de leche y de
verduras, frutas, miel y dulces
sin azúcar; cocinar lentamente
las leguminosas y legumbres,
y, sobre todo, tomar yogur con
bifidobacterias, 2 veces/día»
8
• Enfermedades sistémicas: EPOC,
insuficiencia cardiaca o renal crónicas, hipertiroidismo, diabetes,
amiloidosis, etc. A veces no es la
enfermedad sino su tratamiento: digoxina, antiarrítmicos, teofilina, antihipertensivos, levofloxacino, etc.
• Enfermedades digestivas: isquemia intestinal, colitis isquémica,
colitis microscópica, poliposis colónica, adenocarcinoma de colon, etc.
Puede asociarse hemorragia baja.
• Infecciones intestinales: por bacterias (Salmonella, Shigella, E. Coli,
Aeromonas aerophila), Criptosporidium, Giardia, ciertos virus, etc.
• Toxiinfecciones alimentarias sobre
todo en ancianos institucionalizados: Staphylococcus aureus, Bacilo
céreo, Clostridium perfringens, E. Coli
enterotoxicogénico, etc.
• Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (véase tabla 2).
Prevención y tratamiento.
Papel de los probióticos
El mantenimiento de un adecuado
estado nutricional reduce el riesgo
de diarrea aguda y crónica; las leches
fermentadas son un complemento
alimentario de primer orden. Deberá
evitarse el empleo de antibióticos en
las circunstancias en que no estén indicados, como las afecciones virales.
La malabsorción de lactosa se corrige con la toma de lácteos sin lactosa,
como el yogur natural, buena fuente
de proteínas y vitaminas liposolubles;
el efecto tamponante de la caseína facilita el sostenimiento de la capacidad
de digestión de la lactosa.
Los yogures naturales, con el añadido
de Lactobacillus casei o Bifidobacterium longum, animalis o infantum
tienen efecto probiótico, y se ha demostrado su capacidad de prevenir y
controlar la diarrea posantibioterapia.
La administración de Lactobacillus casei, Lactobacillus GG o Saccharomyces
boulardii reduce a la tercera parte la
recidiva de la infección por Clostridium difficile. Lactobacillus casei es
capaz de reducir el riesgo de diarrea
del turista, y la leche fermentada con
adición de Lactobacillus acidophilus
o Lactobacillus reuterii, disminuye la
diarrea y los síntomas digestivos de la
colitis posirradiación.
Beneficios
de los prebióticos
En la tabla 3 se indica un resumen en
forma de panel de los distintos beneficios del consumo de yogures con probióticos añadidos.
Bibliografía recomendada
• Bixquert M. Probióticos y diarrea crónica, en Ortega RM, Marcos A, Aranceta J, Mateos JA,
Requejo A M, Serra L (eds). Alimentos funcionales. Prebióticos. Panamericana, Madrid, 2002,
111-120.
• Bixquert M. Estreñimiento, diarrea e incontinencia en las personas de edad avanzada, en Albalat
C (coordinadora), Envejecer con salud, tomo I, Cátedra de eméritos, Valencia, 2007, 53-77.
• Bixquert M. Manejo dietético del estreñimiento crónico funcional. Especial referencia al beneficio de las bifidobacterias. Alim Nutri Salud, 2008; 15: 31-38.
• Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent
diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ,
2007; 335: 80-84.
• Tomás H, Bixquert M. Síndrome diarreico, en Bixquert M y Gil-Lita R. Gastroenterología Geriátrica, 2.ª ed., Edide, Barcelona, 2004, 42-47.
Los antibióticos de amplio espectro
(tetraciclina, penicilina, cefalosporina,
clindamicina o lincomicina, ciprofloxacino o levofloxacino, y macrólidos),
predisponen a los ancianos a diarrea,
9
artículo
Consumo de lácteos
y salud ósea en personas
de más de 50 años de edad
Consumo de lácteos y salud ósea en personas de más de 50 años de edad
L
a osteoporosis es una enfermedad
silente, es decir que difícilmente se
diagnosticará antes de la aparición de
una fractura1, que se caracteriza por la
disminución de la masa ósea y el aumento de la fragilidad del hueso, multiplicándose de esta forma el riesgo de
fracturas y ocasionando un aumento
de la morbimortalidad e invalidez en
las personas que la padecen2.
Al ser la osteoporosis una enfermedad
crónica que se desarrolla mayoritariamente después de los 50 años de edad
pero que sus consecuencias se hacen
patentes a partir de los 65 años, el
envejecimiento progresivo de la población española convierte a la osteoporosis en un problema de salud pública
que afecta a millones de personas. En
este sentido, a fecha 1 de julio de 2011
(momento en el que se escriben estas
líneas) se estima que el 35% de la población española tiene más de 50 años
de edad (16% varones, 19% mujeres),
y que el 17% tiene más de 65 años
(7% varones, 10% mujeres)3.
Según los últimos datos disponibles de
la Encuesta Nacional de Salud del INE
(2006)4, el 4,8% de la población española sufre de osteoporosis diagnosticada por un médico. Entre los casos diagnosticados de osteoporosis, el 95,7%
tiene más de 45 años. En relación al
10
Eduard Baladia
La osteoporosis es una enfermedad
cuya prevención debe tomarse en
consideración desde la infancia
hasta la senectud. Como en toda
enfermedad crónica, existen factores
de riesgo que pueden ser modificados,
y otros que dependen de variables no
modificables.
género, la mayor proporción de casos
de osteoporosis se diagnostica en mujeres (87,2%, frente al 12,8% en varones), y el 96,9% de ellas son mujeres
posmenopáusicas. Tanto en hombres
como en mujeres, se observa un claro
aumento del diagnóstico de casos de
osteoporosis a partir de los 65 años,
siendo en todos los casos mucho más
alta en las mujeres. Solo los casos de
mujeres de más de 65 años explican
hasta el 52% de todos los diagnósticos
de osteoporosis en España.
Pese a que no existen aún en España
datos analizables obtenidos a través
del sistema de información del Sistema Nacional de Salud sobre las fracturas relacionadas con procesos osteoporóticos, se espera que en breve se
puedan obtener dichos datos cuando
se adopte la décima versión del sistema de clasificación internacional de
enfermedades (CIE-10), en la cual y a
diferencia de su versión predecesora,
se pueden codificar dichas incidencias
mediante los siguientes identificativos:
Dietista-Nutricionista (Diplomado
en Nutrición Humana y Dietética).
Grupo de Revisión, Estudio
y Posicionamiento de la Asociación
Española de Dietistas-Nutricionistas
(GREP-AEDN).
En la literatura científica, se describe
que las caídas a nivel de suelo, suelen
ser el factor desencadenante de las
fracturas osteoporóticas. La inestabilidad postural y la debilidad muscular
de la población anciana se asocian a
un mayor riesgo de caídas5. Entre la
población española que ha sufrido
caídas a nivel del suelo, se observa un
aumento de la proporción de caídas a
medida que aumenta la edad de los
sujetos, siendo además la mujeres las
más afectadas por este tipo de accidente (ver gráfica 1)6.
Se estima que aproximadamente el
5% de las caídas resultan en la fractura de algún hueso. Entre las fracturas
relacionadas con la edad, las más co-
Caídas a nivel de suelo
por franjas de edad
y género
80
70
Varones
Mujeres
60
50
40
• (M80.0) Osteoporosis posmenopáusica, con fractura patológica
• (M80.8) Otras osteoporosis, con
fractura patológica
• (M80.9) Osteoporosis no especificada, con fractura patológica
30
20
10
0
45-54 años 55-64 años
65-74 años
65-74 años
Fuente: elaboración propia a partir de datos de
la Encuesta Nacional de Salud (ENS), INE (2006).
11
artículo
Consumo de lácteos y salud ósea en personas de más de 50 años de edad
«Las recomendaciones para la
prevención de la osteoporosis
deben realizarse y ser extensibles
para todos los adultos (hombres
y mujeres) mayores de 50 años,
prestando especial atención a las
mujeres posmenopáusicas».
munes son las de muñeca, las vertebrales, las de cadera, húmero y pelvis7.
El 25% de las fracturas relacionadas
con la edad que ocurren en las viviendas son de cadera, y el 95% de ellas
son causadas por caídas a nivel del
suelo o con poco desnivel8.
Una población cada vez más envejecida
y con osteoporosis, significa tener una
población más proclive a sufrir caídas
y, por tanto, a padecer fracturas con el
consecuente aumento de la morbimortalidad e invalidez de dichos sujetos9.
Varios metaanálisis concluyen que existe un aumento de la morbimortalidad
después de la fractura de cadera y de
cabeza del fémur, especialmente dependiendo del tiempo transcurrido entre la fractura y el tratamiento quirúrgico 10-12. En este sentido, un metaanálisis
ha concluido que el tratamiento de la
osteoporosis tiene un papel importante
en la reducción de la mortalidad al tratar las personas que tienen un mayor
riesgo de fracturas13.
El objetivo del presente artículo es revisar el papel de la correcta ingesta de
calcio y vitamina D en la prevención
de la osteoporosis y de las fracturas
osteoporóticas, así como el papel potencial de los lácteos en la ingesta adecuada de dichos nutrientes. Para realizar dicha revisión, se han explotado las
bases de datos electrónicas especializadas Medline-Pubmed, Scopus y Embase en busca de metaanálisis (tanto
de ensayos clínicos controlados aleato-
12
rizados, como de estudios observacionales) que estudiaran la relación entre
la ingesta de calcio y/o vitamina D y el
riesgo de osteoporosis, fracturas y caídas. Asimismo, se ha explotado la base
de datos de la European Food Safety
Authority (EFSA) para obtener las declaraciones de salud relacionadas con
la salud de los huesos que actualmente
estarían permitidas.
Ingesta de calcio
¿Ingesta de calcio, vitamina D o ambas
para la prevención de la osteoporosis
y las fracturas osteoporóticas? La osteoporosis es una enfermedad cuya
prevención debe tomarse en consideración desde la infancia hasta la senectud. Como en toda enfermedad
crónica, existen factores de riesgo que
pueden ser modificados, y otros que
dependen de variables no modificables. Por un lado, la edad, el género,
la cantidad de hormonas circulantes y
especialmente la menopausia son factores que pese a no ser modificables,
deben tenerse en cuenta en la prevención integral de la osteoporosis14. Por
otro lado, el consumo de tabaco15;16,
el ejercicio físico17-20 y los factores dietéticos, entre los cuales cabe destacar
el consumo de alcohol 21;22, así como
la ingesta total de calcio y vitamina D,
constituyen los factores que sí pueden
ser modificados, y a los que se deberá
prestar especial atención. Los resulta-
dos aún no publicados de un metaanálisis elaborado por el Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la
Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN) que incluye una
cohorte de 6989 individuos (ambos
sexos, y mayores de 18 años de edad),
indican que la población española de
edades comprendidas entre los 18 y
65 años ingiere entre el 87 y el 97%
del calcio que necesita diariamente, y
entre el 47-70% de la vitamina D recomendada, mientras que los individuos de más de 65 años no llegan a
ingerir el 74% de la cantidad de calcio
recomendada, ni el 10% de la ingesta
diaria de vitamina D requerida1+ (comparación realizada con las Ingestas Dietéticas de Referencia elaborados por
la Federación Española de Sociedades
de Nutrición, Alimentación y Dietética
(FESNAD) y publicados en 2010)23.
En relación al vínculo entre ingesta de
dichos nutrientes y riesgo de fractura,
un metaanálisis publicado en 2007 en
el que se incluyeron 7 estudios prostectivos de cohortes con 170.991
mujeres y 5 estudios prospectivos de
cohortes con 68.606 hombres concluye que la ingesta de calcio no está significativamente asociada con el riesgo de fractura de cadera. Asimismo,
el análisis de los datos de 4 ensayos
controlados aleatorizados con 6.504
sujetos concluye que la suplementación con 800-1.600mg de calcio no
se relaciona con una disminución de
las fracturas de cadera24. Sin embargo,
un metaanálisis elaborado en 2009
que incluye 32 ensayos clínicos controlados con 3.169 mujeres posmenopáusicas con una duración media
de 2 años de intervención, concluye
que la suplementación con 1.000mg
de calcio al día tiene un efecto significativo en la prevención de la pérdida
de masa ósea durante como mínimo 4
años en mujeres posmenopáusicas25.
En relación a la ingesta de vitamina D,
un metaanálisis publicado en 2007,
concluye que existe una tendencia ha-
Cabe destacar que la exposición al sol es fuente de dicha vitamina y que se podrían cubrir sus necesidades pese a la baja ingesta.
+
cia la reducción del riesgo de caídas
entre los sujetos a los que se le administra un suplemento de vitamina
D en comparación al grupo control,
sugiriendo que la vitamina D debe
considerarse como parte del manejo
integral de la osteoporosis26. En la
misma línea, una revisión sistemática
publicada en 2008 concluye que los
efectos de la vitamina D en la prevención de fracturas de cadera y vertebrales, tanto en hombres como en
mujeres, dependen de la dosis administrada de dicha vitamina, así como
del análogo utilizado y de la población sujeta a estudio27. Asimismo, un
metaanálisis publicado en 2009, concluye que la prevención de fracturas
con la administración de vitamina D
es dosis dependiente, observándose
una reducción de hasta el 20% entre
los individuos de más de 65 años (dosis de más altas de 10µg Vit.D/día)28.
Pese a los resultados de los metaanálisis citados anteriormente en los que
se ha analizado el efecto de la ingesta
de calcio o vitamina D y la prevención
de osteoporosis y fractura de cadera,
Boonen S. et al., en 2007, publicaron
un metaanálisis con el objetivo de discernir el efecto de la ingesta de calcio
y vitamina D por separado o de forma
conjunta. El análisis de los datos, que
incorporó 4 ensayos clínicos controlados aletarorizados con 9.083 sujetos,
permitió concluir que para reducir significativamente el riesgo de fractura
de cadera debe administrarse de forma conjunta vitamina D y calcio29. Un
metaanálisis publicado en el mismo
año en el que se incluyeron 29 ensayos clínicos controlados aleatorizados,
con una muestra total de 63.897 individuos mayores de 50 años de edad,
concluye que la suplementación con
1.200mg de calcio conjuntamente
con 20µg de vitamina D al día previene la osteoporosis en este subgrupo
de población30.
En la misma línea una revisión sistemática y metaanálisis elaborado en 2009,
en el que solamente se incluyeron
ensayos clínicos controlados aleatorizados realizados en mujeres, concluye
que la administración de vitamina D
(solamente) no se correspondió con
una disminución del riesgo de fractura de cadera (9 estudios incluidos con
24.749 sujetos), de fractura vertebral
(5 estudios incluidos con 9.138 sujetos) ni de otras fracturas (10 estudios
con 25.016 sujetos). Sin embargo, la
administración de vitamina D y calcio
si ofreció una reducción del riesgo de
fractura de cadera (8 estudios incluidos
con 46.658 sujetos), sugiriendo que
aquellos que tienen un mejor estado
de ambos nutrientes, tienden a tener
menor riesgo de fracturas de cadera31.
Asimismo, un metanálisis elaborado a
partir de ensayos clínicos controlados
aleatorizados que incluyó solamente
estudios con un mínimo de 1.000 participantes, y que engloba una muestra
total de 68.517 participantes (en su
mayoría mujeres de una edad media
de 70 años), concluyó que el uso de
vitamina D (10µg) y calcio disminuía el
riesgo de todas las fracturas. Este efecto no se observó en la administración
de vitamina D a solas32.
En conclusión, pese a que no todos los
metaánalisis que analizan la relación
entre la ingesta de calcio y vitamina
(de forma conjunta y/o por separado)
y el riesgo de osteoporosis y fracturas
osteoporóticas obtienen las mismas
conclusiones, parece existir una creciente evidencia científica que sugiere
que aquellos que tienen un mejor estado de ambos nutrientes (calcio y vitamina D de forma conjunta), tienden
a tener menor riesgo de fracturas.
Declaraciones de salud
¿Qué opina la EFSA acerca de las declaraciones de salud para la prevención de la osteoporosis y las fracturas
osteoporóticas? La EFSA, por su lado,
y en pro de establecer una opinión
científica que permita establecer las
declaraciones de salud permitidas
acerca de la salud ósea, concluye que
existe una relación causa efecto entre
el consumo de calcio y vitamina D, y
el mantenimiento de la salud de los
huesos (incluyendo la correcta mineralización ósea)33-35.
Asimismo, La EFSA establece que
ayudar a mantener la densidad mineral ósea, especialmente entre las mujeres postmenopáusicas es una estrategia adecuada para reducir el riesgo
de fracturas osteoporóticas36. Dicho
organismo concluye que, en mujeres
de más de 50 años existe una relación
causa efecto entre el consumo de calcio, ya sea solo o en combinación de
vitamina D, y el mantenimiento de la
densidad mineral ósea, lo que puede
contribuir a la reducción del riesgo de
fractura37.
«Parece existir una creciente
evidencia científica que sugiere
que aquellos sujetos que tienen un
mejor estado de ambos nutrientes
(calcio y vitamina D de forma
conjunta), tienden a tener menor
riesgo de fracturas».
13
artículo
Consumo de lácteos y salud ósea en personas de más de 50 años de edad
«Algunos lácteos, como la
leche y los yogures desnatados
y enriquecidos con vitamina D,
podrían contener legalmente
declaraciones de salud que dieran
a entender que ambos alimentos
tienen un papel importante en
la prevención de enfermedades
como la osteoporosis y la fractura
de cadera en población de más
de 50 años de edad».
La EFSA concluye que para poder establecer una declaración de salud, deben darse las siguientes condiciones38:
• El consumo diario de calcio de todas
las fuentes alimentarias debe ser de
1200mg/día y/o además 20µg de
vitamina D.
• El alimento sujeto a la declaración
debe cumplir la característica de ser
fuente de calcio (contener 120mg)
y/o además fuente de vitamina D
(contener 0,75µg).
• Población diana: mujeres de más de
50 años de edad.
En hombres y mujeres de más de 60
años se ha establecido una relación
causa efecto entre el consumo de vitamina D y el riesgo de caídas, debiéndose dar las siguientes condiciones39:
• El consumo diario de vitamina D de
todas las fuentes alimentarias debe
ser de 20µg.
• El alimento sujeto a la declaración debe
cumplir la característica de ser fuente
de vitamina D (contener 0,75µg).
• Población diana: mujeres y hombres
de más de 60 años de edad.
14
Papel de los lácteos
¿Cuál es el papel potencial de los lácteos en la prevención de la osteoporosis y la fractura de cadera? Teniendo
en cuenta que el 34,4% de la población española es fumadora, que España ocupa el octavo lugar en la clasificación mundial de consumo de alcohol, y que España es un país donde
el sedentarismo es alarmantemente
alto, los lácteos como principal fuente de ingesta de calcio para adquirir
las ingestas dietéticas de referencia en
personas de más de 50 años, podrían
desempeñar un papel importante. De
hecho, si se siguen las recomendaciones de tomar 2-3 lácteos al día, la
ingesta de calcio oscilará entre 350500 mg de calcio, lo que significa que
a través de los lácteos se aportará el
35-50% de la ingesta diaria de calcio
recomendada40;41.
Sin embargo, a través de la literatura
científica, solamente se han hallado 2
metaánalisis que investiguen la relación entre el consumo de lácteos y el
riesgo de fractura de cadera.
El primero, publicado en 2005, incluye datos de 6 estudios prospectivos
de cohortes con la inclusión de una
muestra de 39.563 hombres y mujeres (69% mujeres), investigándose el
efecto de la ingesta de calcio (medido a través de la ingesta de leche) y el
riesgo de cualquier fractura, cualquier
fractura osteoporótica o fractura de
cadera. Las conclusiones obtenidas
por los autores fueron que la baja ingesta de leche no se asocia a ningún
aumento del riesgo de fracturas42.
Los resultados del segundo, publicado
en 2011, indican que en mujeres no
existe una asociación entre la ingesta
total de leche y el riesgo de fractura de
cadera (se incluyeron 6 estudios prospectivos de cohortes con 195.102 sujetos), observándose en hombres una
leve disminución del riesgo relativo
(inclusión de 3 estudios prospectivos
de cohortes con 75.149 sujetos)43.
Pese a la asociación negativa observada en ambos metaanálisis, cabe destacar que ambos han sido realizados
únicamente mediante estudios observacionales prospectivos cuyo objetivo
principal es establecer los posibles factores de riesgo que pueden favorecer o
retardar la aparición de una enfermedad, no estudiando, en ningún caso,
la relación causa-efecto entre ambas.
En conclusión, se podría decir que son
necesarios más y mejores estudios de
intervención que ayuden a discernir la
relación causa-efecto entre el consumo de lácteos y el riesgo de osteoporosis y fractura de cadera.
Mientras se esclarece dicha relación, y
teniendo en cuenta las opiniones de la
EFSA acerca de cómo deben realizarse
las declaraciones de salud sobre la prevención de la osteoporosis y el riesgo
de fractura osteoporótica, cabe destacar que, por ejemplo, tanto la leche
como el yogurt (desnatados y enriquecidos con vitamina D), podrían contener a día de hoy declaraciones de salud que dieran a entender que ambos
alimentos tienen un papel importante
en la prevención de enfermedades que
afectan a la salud ósea de la población
de más de 50 años de edad.
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Parece existir una creciente evidencia científica que sugiere que aquellos sujetos que tienen un mejor estado de ambos nutrientes (calcio y vitamina D de
forma conjunta), tienden a tener menor riesgo de fracturas.
La EFSA acepta que se puedan establecer declaraciones de salud dirigidas a mujeres de más de 50 años, que indiquen que existe una relación causa efecto entre
el consumo de calcio y de vitamina D, y el mantenimiento de la densidad mineral
ósea, lo que puede contribuir a la reducción del riesgo de fractura. Los alimentos
deben cumplir la consideración de ser fuentes de calcio (contener 120 mg) y de
vitamina D (contener 0,75 µg).
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de más de 50
y fractura de cadera en población
enfermedades como la osteoporosis
años de edad.
15
artículo
Consumo de lácteos y salud ósea en personas de más de 50 años de edad
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related to the premenstrual syndrome (ID 348, 1892), “cell membrane permeability” (ID 363), reduction of tiredness and fatigue (ID 232), contribution
to normal psychological functions (ID 233), contribution to the maintenance or achievement of a normal body weight (ID 228, 229) and regulation of
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2010; 8(5):1609,1-10.
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40. Baladia E. “Osteoporosis en ancianos ¿cómo aportar más calcio a la dieta?”. Yogur vivo: 2007;24:14-17.
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42. Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eisman JA, Mc Closkey E, Mellstrom D, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A meta-analysis
of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int. 2005 Jul;16(7):799-804.
43. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, Kanis JA, Orav EJ, Staehelin HB, Kiel DP, Burckhardt P, Henschkowski J, Spiegelman D, Li R, Wong JB,
Feskanich D, Willett WC. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res. 2011
Apr;26(4):833-9. doi: 10.1002/jbmr.279.
17
entrevista
“Sociedades con dietas más sanas tienen
tasas de longevidad mayores y con menor
incidencia de enfermedades degenerativas”
“Sociedades con dietas más sanas tienen tasas de longevidad mayores
y con menor incidencia de enfermedades degenerativas”
¿Cuáles son los problemas
de salud más prevalentes
entre nuestros mayores?
Las enfermedades que más aparecen
en las personas de edad avanzada
son las de carácter crónico, entendiendo aquellas que tienen una larga duración, curso estable con descompensaciones frecuentes. Esto es
debido fundamentalmente a que la
fisiología del propio envejecimiento
se caracteriza por deterioro progresivo a todos los niveles, con un enlentecimiento de todas y cada una de las
funciones del organismo.
La enfermedad crónica más frecuente
en el anciano es la artrosis. Le siguen
la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la depresión, la EPOC, la patología prostática, el síndrome demencial, la diabetes…
Dra. Adela Esteve
Hurtado
Especialista en Medicina Interna
Médico para residencias
de la Tercera Edad
Por grupos, las patologías de mayor
presentación en el anciano son: las
degenerativas (incluyendo la aterosclerosis, deterioro del sistema cardiocirculatorio y enfermedades degenerativas neurológicas), las tumorales,
las infecciosas, las autoinmunes, las
disrregulativas, las traumáticas y las
iatrogénicas.
¿Cuál sería el papel de la
nutrición en los procesos
de envejecimiento y su
potencial contribución a
una mejor calidad de vida
en la vejez?
Es ya universal aceptar que una alimentación equilibrada y sana evita
enfermedades agudas, y permite un
mantenimiento de la salud a largo
plazo. Así son frecuentes las campañas en el ámbito infantil (educadores,
padres, niños…) en la línea de evitar
errores alimenticios que perjudiquen
a los individuos cuando crezcan.
También hay una conciencia cada vez
mayor en adultos sobre cómo la dieta puede afectar en la presentación
de enfermedades de tipo metabólico
(obesidad, diabetes, hipertensión…)
y cardiovascular principalmente. La
preocupación por mantener la “juventud” a todos los niveles, da lugar
a campañas publicitarias de determinados productos antioxidantes, sin
darnos cuenta de que la mejor manera de conseguir estos antioxidantes
consiste en una dieta con menos grasas y proteínas y más abundante en
vegetales y frutas.
Pero quizá la población de edad avanzada queda aún al margen de entender que una dieta saludable, junto
con la actividad física regular, pueden
evitar la aparición de enfermedades,
aumentando la calidad de vida a estas edades. La falta de recursos, sobre todo económicos, hace que por
parte de las autoridades sanitarias no
Por aparatos tendríamos como más
frecuentes las del aparato digestivo
(véase tabla 1).
¿Existen diferencias
significativas entre hombres
y mujeres?
La esperanza de vida en la mujer se
mantiene más elevada que la del
hombre, repercutiendo en que, efectivamente, existan diferencias por
sexos en algunos de los problemas
que afectan a las personas de edad
18
avanzada. No se dispone de un estudio actualizado y pormenorizado del
conjunto de patologías y su análisis
estadístico en relación a variables
como puede ser el sexo. Sí que disponemos de trabajos concretos que
indican mayor afectación en mujeres
de problemas traumatológicos, principalmente la fractura de cadera, la
osteoporosis, así como de mayor número de casos de incontinencia. En
el caso de los procesos oncológicos
y cardiológicos, la frecuencia se inclina hacia el lado masculino por el
momento. En otros casos como la
demencia tipo Alzheimer, la diferencia es confusa, pues aunque parece
predominar en mujeres, al hacer el
ajuste por edad la diferencia no es
significativa.
«La población de edad avanzada
queda aún al margen de entender
que una dieta saludable, junto
con la actividad física regular,
pueden evitar la aparición de
enfermedades, aumentando la
calidad de vida a estas edades»
19
“Sociedades con dietas más sanas tienen tasas de longevidad mayores
y con menor incidencia de enfermedades degenerativas”
entrevista
«Una buena forma de reforzar el sistema
inmunológico es aportar alimentos que
favorezcan un buen equilibrio en la flora
intestinal, es decir pro y prebióticos»
haya el suficiente personal para realizar campañas, concienciación y educación personalizada, sobre la importancia de la dieta sobre la salud en las
personas mayores, y por ejemplo en
caso de hipertensión, todos los individuos toman un fármaco y muy pocos
siguen una dieta hiposódica y rica en
verduras y frutas.
¿Qué factores
nutricionales y de estilo
de vida son los que
más contribuirían en
la protección de la salud
de las personas mayores?
Una buena hidratación (suele olvidarse el importante papel del agua en
nuestro organismo y más en los mayores), una dieta equilibrada (completa en cuanto a principios inmediatos,
minerales y vitaminas), muy adaptada
al individuo en cuanto a gustos, horarios, patologías y fármacos que toma,
y una actividad física regular y adecuada, son los pilares básicos para el mantenimiento de la salud en las personas
de edad avanzada. Si se consiguieran
aplicar bien, se observaría: mejoría del
estado general tanto físico como psíquico, muchas menos complicaciones
de la patología existente, disminución
de la polifarmacología…
20
La frecuencia de las
enfermedades crónicas
degenerativas se
incrementan con la edad.
¿Qué factores dietéticos
estarían implicados
en estas enfermedades?
¿Una adecuada
intervención nutricional
podría tener un papel
beneficioso en su
prevención y tratamiento?
El envejecimiento constituye algo inherente a la propia vida. El ritmo y la
forma de envejecer van a depender de
numerosas variables, muchas de ellas
aún desconocidas, y otras poco controlables.
Entiendo por enfermedad crónica
degenerativa, aquella afección de carácter crónico en la que existe como
característico una base de desestructuración tisular u orgánica, conllevando normalmente fallo en la función.
Así podríamos incluir en el grupo:
osteoartrosis, todas las patologías
neurológicas seniles (demencias y
enfermedad de Parkinson fundamentalmente), insuficiencias cardíacas seniles, bronquitis crónicas en estadios
evolutivos (enfisemas, bronquiectasias), afecciones digestivas, como las
diverticulosis, deterioros de los órga-
nos sensoriales, y problemas en el sistema renal y sus vías.
Como indicaba al principio, en todas
ellas la multicausalidad es evidente,
pero también está ya bien comprobado cómo una adecuada alimentación
desde edades tempranas puede retrasar la aparición de estas enfermedades. Sociedades con dietas más sanas
(adaptadas a la propia naturaleza,
evitando productos demasiado elaborados e industrializados, reforzando frutas y verduras…) tienen tasas
de longevidad mayores y con menor
incidencia de enfermedades degenerativas. Es verdad que tal como vamos
avanzando socialmente, no es fácil retomar ciertos hábitos muy saludables,
pero también tenemos la gran suerte
de tener muy reciente la dieta mediterránea. Conseguir en los mayores
que retomen este tipo de alimentos,
evitando precocinados y productos industrializados, les ayudaría mucho a
mantener buena salud, sin tener que
realizar muchos cambios.
En el curso realizado por el IFCAM
sobre nutrición en personas de edad
avanzada, referíamos en el decálogo:
«Gran número de las enfermedades prevalentes en la edad avanzada
pueden beneficiarse de un diseño
dietético personalizado, de ahí la importancia de detectar precozmente
situaciones de déficit nutricionales. En
el diseño individualizado de la alimentación de un paciente mayor hay que
considerar no sólo sus requerimientos
nutritivos, sino también sus patologías, su medicación y sus gustos».
¿Qué factores afectan
a la ingesta, absorción
y metabolismo de los
alimentos y, por tanto,
al estado nutricional
de los mayores?
Los cambios fisiológicos, psicológicos
y sociales que acompañan al envejecimiento condicionan el estado nutricional de las personas mayores, colocándoles frecuentemente en riesgo
de desnutrición. Los individuos mayores presentan una pérdida de interés
por la comida, probablemente en
relación con las pérdidas sensoriales,
además la sensación de hambre se
reduce y se sacian más rápidamente.
A nivel puramente digestivo los factores que más pueden influir en una
dieta inadecuada serían: la pérdida
de piezas dentales, el deterioro bucal,
disminución de saliva y de secreciones en general, disfagia, cambios en
la actividad enzimática y disminución
de la motilidad intestinal principalmente.
Además otros aspectos que de forma indirecta influirían sobre el estado nutricional podrían ser: el acceso
limitado a alimentos, las privaciones
socioeconómicas, la falta de conocimientos y información sobre nutrición, la incorrecta elección de los
alimentos, las enfermedades y el uso
de los fármacos que repercuten sobre
su sistema digestivo, el aislamiento
social y las discapacidades cognitivas
o físicas que dificulten la capacidad
de comprar alimentos y prepararlos,
la actividad física, etc.
Como consecuencia, los mayores ven
disminuido su apetito y disminuyen la
ingesta, tienden a preferir alimentos
líquidos y blandos, frecuentemente
de menor densidad calórica, y presentan rechazo sistemático a algunos
alimentos como las carnes, los quesos, las verduras crudas o las frutas
frescas, provocando que no se alcancen las recomendaciones para proteínas, vitaminas, minerales y fibra
necesarias.
¿Cuáles son las principales
pautas dietéticas
a tener en cuenta?
Es difícil establecer los requerimientos nutricionales para los mayores
“sanos”, partiendo de la dificultad
de definirlos. Y pueden ser muy diferentes en función de la edad, el sexo,
la composición corporal y el grado de
actividad física. En general, las necesidades energéticas descienden a medida que aumenta la edad a expensas
de la disminución de la tasa metabólica basal (TMB) y de la actividad física.
Cuando las necesidades energéticas
se sitúan por debajo de 1.800 kcal
puede existir el riesgo de no aportar
la cantidad de nutrientes necesarios
para satisfacer los requerimientos de
alguno de ellos (proteínas, calcio, vitaminas, folatos, hierro, etc.). Por lo
tanto, se debe intentar mantener el
peso ideal para que a través del cálculo de las necesidades energéticas
diarias se puedan aportar los nutrientes necesarios en la cantidad adecuada y así evitar deficiencias.
Para asegurar la variabilidad de la
dieta, pueden seguirse las recomendaciones por grupos de alimentos.
En el año 2001, la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria adaptó
las pautas para la población general
ofreciendo una herramienta gráfica
que puede ser de utilidad en las tareas de educación nutricional a los
mayores. La Pirámide de la Alimentación Saludable para Mayores de 70
años. Las principales recomendaciones serían:
• Ingerir líquidos con regularidad a
lo largo de todo el día, teniendo
en cuenta las necesidades hídricas
diarias y prestando una especial
atención en los meses calurosos y
en situaciones con necesidades aumentadas y en individuos con indicación de ingesta hídrica restringida (edemas, insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal...).
«Una flora intestinal sana aporta
beneficios a nivel intestinal,
evita diarreas secundarias a la
toma de antibióticos, favorece
la producción y absorción de
minerales y vitaminas, y además
tiene un efecto muy beneficioso
sobre todo el sistema defensivo»
21
“Sociedades con dietas más sanas tienen tasas de longevidad mayores
y con menor incidencia de enfermedades degenerativas”
entrevista
• Consumir productos de granos integrales como panes, cereales, galletas, arroz y pasta, así como legumbres de forma habitual. Deben ser la
base de la dieta en los mayores.
• Se recomienda un consumo diario
de verduras y hortalizas, con un mínimo de 2 raciones al día. En el caso
de presentar dificultades de masticación o deglución debe recurrirse
a los cambios de textura oportunos
para asegurar la ingesta de estos
alimentos ricos en agua, fibra, vitaminas y minerales.
• Aportar una variedad de frutas ya
sean frescas, congeladas, enlatadas,
secas o en zumos naturales. La recomendación se extiende hasta 3
raciones diarias.
• Alimentos con un alto contenido de
calcio como la leche o el yogur (si
no se tolera la leche, pueden elegirse lácteos sin lactosa o alimentos
enriquecidos con calcio). El consumo de yogur o leches fermentadas
con probióticos, además de ser una
alternativa a la leche para aquellas
personas con intolerancia moderada a la lactosa, puede tener una
serie de efectos beneficiosos para la
microbiota intestinal y por lo tanto
para el sistema inmunitario del mayor. En general, se recomiendan 3
raciones diarias de lácteos.
• Consumir carnes magras, pollo y
otras aves de corral, legumbres,
huevos, nueces y semillas. Seleccionar y preparar alimentos bajos
en grasas saturadas. Reducir la
cantidad de grasa y calorías en las
comidas. Se recomiendan de 2 a 3
raciones a la semana. La ingesta de
pescado debe ser superior a la de la
carne, de 4 a 5 raciones a la semana. La principal ventaja de los pescados azules es su alto contenido
en ácidos grasos poliinsaturados. Su
proteína es de alto valor biológico
22
«El calcio y la vitamina D,
administrados de forma conjunta,
han demostrado aportar
beneficios a la persona mayor
diagnosticada de osteoporosis,
en el contexto de la prevención
primaria y secundaria de
determinadas fracturas»
y de mejor digestibilidad que la de
la carne. Deben priorizarse los pescados sin espinas y recordar que el
pescado congelado es perfectamente apto en cuestiones nutritivas. Se
recomiendan 3 huevos completos a
la semana en la alimentación de los
mayores. En el caso de dietas con
necesidades proteicas aumentadas,
puede utilizarse la clara para suplementar algunos platos.
• La grasa culinaria preferente debe
ser el aceite de oliva virgen extra y
deben evitarse los platos preparados o precocinados, las latas y las
sopas de sobre, por su alto contenido en sodio.
• No debe saltarse ninguna comida:
es importante mantener 3 comidas principales al día (desayuno,
almuerzo y cena) y 2-3 snacks (media mañana, merienda y antes de
acostarse). Mantener a mano refrigerios con alto contenido nutritivo
como los frutos secos, frutas secas,
etc. Estos alimentos deben comerse en porciones pequeñas al igual
que otros alimentos con muchas
calorías. Limitar el consumo de alimentos con un alto contenido en
grasa y/o azúcar, como las tortas,
caramelos, patatas fritas y algunos
refrescos.
• Reducir el consumo de sal a menos
de 2.300 mg de sodio por día (alrededor de 1 cucharadita de sal).
Comprar productos que sean bajos
en sodio. Escoger y preparar alimentos con poca sal. Evitar las conservas y productos enlatados.
El proceso normal de
envejecimiento altera
el ambiente intestinal,
produciendo una pérdida
de bacterias beneficiosas
que provocan una mayor
incidencia de trastornos
digestivos entre las
personas mayores.
Dado que el nivel de salud
depende en alguna medida
de las condiciones de las
bacterias beneficiosas
y del control que éstas
sean capaces de ejercer
sobre las patógenas,
¿podría ser beneficioso
que las personas mayores
introduzcan en su dieta
alimentos probióticos que
les ayuden a regular la flora
intestinal?
una primera línea defensiva, evitando
que penetren en el interior elementos extraños. La integridad de esta
barrera es muy importante, y a ello
contribuyen, no sólo el que las células
digestivas estén sanas y produzcan
mucosidad, sino también una flora
bacteriana adecuada en cantidad y
calidad. Sustancias que irriten la mucosa digestiva, excesos o defectos
en la microflora intestinal, dan lugar
procesos inflamatorios locales junto a
un aumento de permeabilidad, favoreciendo patología del sistema inmunológico a distancia.
El riesgo de alteración de la mucosa
intestinal y su flora es grande en la
persona de edad avanzada, pues el
envejecimiento de las células, la disminución de secreciones, la escasez
de alimentos frescos, el estreñimiento crónico, el uso de fármacos como
antibióticos... van a favorecer este
deterioro.
Una buena forma de reforzar el sistema inmunológico es efectivamente
aportar alimentos que favorezcan un
buen equilibrio en la flora intestinal,
es decir pro y prebióticos. Los prebióticos son ingredientes no digeribles
que tienen la propiedad potencial de
mejorar la salud debido a que favorecen el crecimiento selectivo de bacterias intestinales beneficiosas. Los dos
prebióticos más conocidos son oligo-
fructosa e inulina. Son carbohidratos
presentes en vegetales como ajo, cebolla, puerro, espárrago, alcachofas,
raíz de achicoria, tomates, plátanos,
etc. Los probióticos son alimentos que
contienen microorganismos vivos cuyo
consumo tiene efectos positivos para
la salud por su acción sobre la flora intestinal, pues promueven el desarrollo
de bacterias beneficiosas Lactobacillus
acidofilus y Bifidus. Los encontramos
fundamentalmente en:
• Los yogures: se llama así a la leche
fermentada con las bacterias lácticas
Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus o acidofilus.
• Otras leches fermentadas: productos similares en aspecto al yogur,
sólo que fermentados con otro tipo
de bacterias como Bifidobacterias,
Lactobacillus casei imunitass, etc.
• Bebidas que contienen, además de
zumo, leche fermentada y cultivos
de bacterias.
Una flora intestinal sana aporta beneficios a nivel intestinal, mejorando el
tránsito y la eliminación de residuos,
evita diarreas secundarias a la toma
de antibióticos, favorece la producción y absorción de minerales y vitaminas, y además tiene un efecto muy
beneficioso sobre todo el sistema defensivo.
Otro problema muy
frecuente en la tercera
edad son las fracturas
por osteoporosis.
¿Una alimentación
inadecuada podría
complementarse con
alimentos funcionales
que aporten vitamina
y minerales?
Según la mayoría de estudios cuanto
más bajos son los niveles de calcio y
de vitamina D en el organismo, peor
será la calidad del hueso y mayores
las posibilidades de osteoporosis. El
calcio y la vitamina D, administrados
de forma conjunta, han demostrado
aportar beneficios a la persona mayor
diagnosticada de osteoporosis, en el
contexto de la prevención primaria y
secundaria de determinadas fracturas,
de cadera y vértebras principalmente.
También favorecen la aparición de osteoporosis todas aquellas situaciones
que pueden dar lugar a desnutrición.
Las personas mayores muy delgadas,
con un índice de masa corporal por
debajo de 20, parecen estar especialmente predispuestos a presentar osteoporosis. En relación a esto, el primer objetivo a este respecto es el de
conseguir que la población anciana
no esté desnutrida, ni presente unos
niveles insuficientes de marcadores
nutricionales.
“Se olvida con mucha frecuencia que
la base de todo debe ser un estado
nutricional óptimo, considerado como
aquel que no es deficitario en ningún
tipo de macro o micronutriente»
Al igual que la piel, las mucosas, y
dentro de ellas la digestiva, suponen
23
“Sociedades con dietas más sanas tienen tasas de longevidad mayores
y con menor incidencia de enfermedades degenerativas”
entrevista
Las principales fuentes dietéticas de
calcio son la leche y derivados. Otros
alimentos diferentes a los lácteos que
también representan un aporte de
calcio pueden ser algunas hortalizas
de hojas verdes, las legumbres secas,
etc. Pero en ellos la biodisponibilidad
se reduce. Entre tres y cuatro raciones
por día de productos lácteos cubren
el aporte adecuado de calcio, pero las
necesidades aumentan en situaciones de riesgo como inmovilización y
osteoporosis, frecuentes en las personas de edad avanzada. Si además tenemos en cuenta otros factores que
disminuyen la absorción y utilización
del calcio en los mayores (problemas
intestinales, infecciones, fármacos,
acidosis...) es preciso incrementar
estas raciones y sobre todo utilizar
productos enriquecidos que nos aseguren un mayor aporte.
Vuelvo a insistir en la importancia
de ser conscientes del papel tan importante que tiene la alimentación
en la salud, y como en el caso de las
personas de edad avanzada ante la
pluripatología se olvida con mucha
frecuencia que la base de todo debe
ser un estado nutricional óptimo,
considerado como aquel que no es
deficitario en ningún tipo de macro
o micronutriente.
Tabla 1. Patologías de mayor presentación
en el anciano por aparatos*
Aparato digestivo Reflujo, úlcera duodenal, colelitiasis, cáncer de colon
Aparato
respiratorio
Aparato
circulatorio
Sistema nervioso
Sentidos
Aparato urinario
Sistema
osteoarticular
Endocrinometabólico
Esfera psíquica
Neumonía, gripe, bronquitis crónica, EPOC, cáncer
pulmón
Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, HTA,
hipotensión ortoestática
Síndrome demencial, enfermedad de Parkinson,
ictus, epilepsias
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mejor calidad de vida de un colectivo
vida de sus descendientes.
sociedad y las mejores condiciones de
Cataratas, glaucoma, sordera, síndrome vertiginosos
Las personas mayores requieren unos cuidados que deben procurar priorizarse en esta
sociedad marcada por la crisis económica que vivimos. Al igual que en la infancia, el mayor
tiene que tener los cuidados indispensables que requiere.
Hiperplasia de próstata, incontinencia, infecciones,
cáncer próstata, litiasis, cáncer vejiga, insuficiencia
renal
para la
La tercera parte de las personas de edad avanzada viven solas, lo que supone un riesgo
del
salud, especialmente la malnutrición. La alimentación sana e integrada en la vida cotidiana
beneficios.
enormes
produce
y
sanitario
gasto
poco
supone
que
básico,
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Artrosis, fracturas, osteoporosis, artritis metabólicas
Diabetes, hipotiroidismo, deshidratación, obesidad,
malnutrición
Depresión, insomnio, ansiedad, síndromes delirantes
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*Material cedido por la doctora Adela Esteve Hurtado.
24
25
Desnutrición e inmunidad
artículo
Desnutrición e inmunidad
Los beneficios de las bacterias
lácticas son variados, pero en
población anciana interesa sobre
todo su efecto sobre la inmunidad.
E
n este artículo se revisa la relación
entre desnutrición y microflora
intestinal, con especial interés en las
modificaciones inmunitarias del sujeto
anciano, así como en las posibles opciones terapéuticas basadas en el empleo de probióticos.
Considerando el subgrupo de ancianos como una población heterogénea, es posible entender el hecho de
que la prevalencia de desnutrición
depende del contexto de estudio, y
así las cifras varían entre el 7 % en
ancianos no institucionalizados y
casi el 60 % en ancianos institucionalizados u hospitalizados. Las cifras
aumentan cuando se incluye la situación de riesgo de desnutrición. Estas
situaciones conllevan daño epitelial
intestinal con alteración cuantitativa
y cualitativa de la capacidad inmunitaria, e inducen una mayor facilidad
para fenómenos de permeabilidad
excesiva como la traslocación bacteriana, una reducción en la capacidad
absortiva de compuestos esenciales y
la pérdida de apetito. Con el envejecimiento es igualmente frecuente la
existencia de intolerancia a la lactosa,
lo que limita la ingesta de lácteos y
modifica el patrón de ingesta hacia
productos fermentados como el yo-
26
gur, mucho mejor tolerado probablemente por la actividad beta-galactosidasa de las cepas bacterianas utilizadas. Los ácidos grasos de cadena
corta producidos por estas cepas son
los principales productos de fermentación en el colon y su descenso modifica directamente la actividad de la
flora intestinal. En la práctica clínica
este hecho se relaciona habitualmente con dos situaciones habituales:
una escasa ingesta de fibra y el antecedente de tratamiento antibiótico.
Además, el envejecimiento fisiológico
se acompaña de una reducción en
la capacidad masticatoria, olfativa y
gustativa, lo que induce un menor
consumo de fibra.
La desnutrición conlleva, incluso en
etapas precoces, una atrofia de órganos linfoides y una pérdida de funcionalidad con mayor susceptibilidad
para las infecciones. La expresión clínica intestinal se traduce en atrofia
de mucosa y malabsorción. Se estima
que aproximadamente el 35 % de los
sujetos mayores de 50 años tiene deficiencia subclínica de vitaminas o elementos traza, lo que a veces explica
una mayor incidencia de infecciones.
Entre los nutrientes estudiados destacan la vitamina B6, la vitamina C y
Federico Cuesta
Triana
Servicio de Geriatría. Hospital Clínico
San Carlos (Madrid).
Profesor Asociado Ciencias
de la Salud. UCM (Madrid).
vitamina E, cuya suplementación se
traduce en menores tasas de infección. Este hecho abre la puerta a la
denominada inmunonutrición, en la
que se intenta modular la respuesta
inmunitaria mediante el empleo de
nutrientes específicos. Este término se
ha utilizado sobre todo en pacientes
quirúrgicos y de cuidados intensivos
donde el empleo de diversos elementos como ácidos grasos omega 3, arginina y nucleótidos parece relacionarse
con una reducción en la incidencia de
infecciones.
Atendiendo a los diferentes nutrientes, los aminoácidos esenciales y semiesenciales se han relacionado con la
proliferación de leucocitos, la síntesis
de anticuerpos y diversas actividades
citotóxicas de macrófagos y células
NK. Interesa destacar también el papel
de los lípidos, ya que el exceso dietético de grasa saturada se comporta
como inmunosupresor, mientras que
los ácidos grasos poliinsaturados son
fundamentales en la respuesta inmunitaria. Desde una perspectiva más clínica, este deterioro de la inmunidad se
ha asociado con mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como
diabetes, enfermedades autoinmunes
e incluso enfermedad de Alzheimer.
27
Desnutrición e inmunidad
artículo
«La prevalencia de desnutrición
y el riesgo de padecerla es
elevada especialmente en
población institucionalizada»
Estos hallazgos se basan en estudios
que han demostrado una situación
inflamatoria crónica con incremento
de factores como la interleucina 6 o la
proteína C reactiva (PCR). De hecho,
las bacterias lácticas (BAL) promueven
una reducción de estos marcadores
inflamatorios.
Sistema inmunitario
intestinal
El sistema inmunitario intestinal es un
órgano linfoide secundario que procesa los antígenos que contactan con la
superficie intestinal y trata de generalizar la respuesta inmunitaria. Se describen dos tipos de poblaciones linfocitarias: inductivas, donde se inicia la
respuesta inmunitaria (representadas
por las placas de Peyer) y las efectoras
que finalizan dicha respuesta y se localizan en las vellosidades intestinales.
La importancia de su función radica
en la capacidad para distinguir entre
antígenos peligrosos y antígenos alimentarios a los que se exponen continuamente y cuya respuesta anómala
origina las denominadas intolerancias
alimentarias, tan frecuentes en las
primeras etapas de la vida, y ciertas
enfermedades, también presentes en
edades más avanzadas, como la enfermedad celiaca o la enfermedad de
Crohn. La mayoría de las bacterias,
patógenas o no, inducen la expresión
de genes proinflamatorios que en una
segunda fase promueven una nueva
expresión génica que dependerá del
grado de virulencia del germen en
28
cuestión. Sobre estos datos se denomina inmunosenescencia a la reducción de la capacidad inmunitaria que
acontece con la edad, y que afecta de
forma preferente a la inmunidad celular con descenso de linfocitos circulantes CD3 y descenso de actividad de
células NK (natural killer). Esta entidad
se acompaña de una reducción en la
hipersensibilidad retardada, una disminución en los niveles de interleucina
2 y una respuesta linfocitaria reducida
frente a antígenos. Igualmente se ha
descrito una disfunción inmunitaria
con mayor prevalencia de autoanticuerpos. En este sentido se ha logrado
una mejoría de las propiedades inmunoestimuladoras tras el empleo de yogures con diversas bacterias: L. johnsonii La1, L. acidophilus, L. casei DN114 001 y B. lactis bb12, aunque los
estudios más extensos se han realizado con cepas de L. rhamnosus HN001
y B. lactis HN019 que han demostrado
un incremento de la actividad de células NK y de la actividad fagocítica en
ancianos sanos. Su empleo en sujetos
inmunodeprimidos debe valorarse con
cuidado dado el riesgo de sepsis.
Intervención nutricional
En el campo de la intervención nutricional destaca el papel de los probióticos, definidos como aquellos microorganismos vivos que promueven una
serie de beneficios cuando interactúan
con el organismo que actúa como hospedador. El término ya fue utilizado
por Metchnikoff a comienzos del siglo
XX en la búsqueda de detener el proceso de envejecimiento, que relacionaba con un proceso de putrefacción
originado en las bacterias intestinales.
Posteriormente se acuñó el término de
alimento funcional, no bien definido
incluso en nuestros días, pero relacionado con la posibilidad de lograr beneficios en términos de fisiología o mejora en la reducción del riesgo de presentar enfermedades crónicas. En este
sentido suele utilizarse el concepto de
alimento que ha demostrado de forma
satisfactoria un efecto beneficioso sobre una o varias funciones específicas
del organismo, más allá de los efectos
habituales, en aspectos como la mejoría de la salud o la reducción en la
incidencia de enfermedades.
Habitualmente se incorporan en alimentos (especialmente lácteos fermentados como el yogur), pero también en
forma de preparaciones farmacéuticas.
En el mercado existen otros alimentos
fermentados como verduras o embuti-
«No todas las bacterias lácticas
ejercen los mismos efectos, ya
que existe una alta variabilidad
entre especies»
dos. Los microorganismos más utilizados son: bacterias lácticas (BAL) Lactobacillus y Streptococcus, bifidobacterias
y levaduras (género Saccharomyces).
Los efectos conseguidos dependen de
la cepa utilizada, del tipo de producto
en el que han fermentado, de la dosis
utilizada y de la existencia o no de enfermedad. Además, no sólo interesan
las propiedades bacterianas sino también la interacción existente con la flora
intestinal y la respuesta inmunitaria, ya
que se conoce que la microflora intestinal regula la respuesta inmunitaria
mediante la producción de citoquinas y
factores de crecimiento. Incluso, algunas bacterias intervienen directamente
en el desarrollo de la barrera mucosa.
Una de las características fundamentales de estos elementos ha sido clásicamente la capacidad de mantenerse viables durante todo el tránsito intestinal
con posibilidad de adherencia a células
epiteliales. Sin embargo, algunos componentes de la pared celular y diversos
metabolitos procedentes de la fermentación mantienen propiedades de modulación inmunitaria por lo que dicha
característica se pone en tela de juicio.
Los beneficios clínicos son variados,
así como las indicaciones. Así, se están empleando como coadyuvantes
en el tratamiento de diversas entidades como la diarrea del viajero, las
infecciones por rotavirus y la diarrea
por Clostridium difficile, de gran incidencia en la población de ancianos
hospitalizados sometidos a terapia antibiótica. Algunos estudios defienden
el empleo de Saccharomyces boulardii
a la hora de prevenir y tratar diarreas
asociadas a antibiótico. Otros estudios
han profundizado sobre la mejora
clínica en casos de malabsorción de
lactosa, la regulación del tránsito intestinal, la modulación de la respuesta
inmunitaria, la reducción de enzimas
fecales relacionadas con carcinogénesis y la mejora de las úlceras relacionadas con Helicobacter pylori. En la población anciana interesa especialmen-
te el efecto sobre la inmunidad. No
todas las bacterias lácticas ejercen los
mismos efectos, ya que existe una alta
variabilidad entre especies. En general
refuerzan la barrera intestinal y mantienen una permeabilidad adecuada
mejorando la presentación de los antígenos al tejido linfoide asociado a la
mucosa, aspecto fundamental en la
regulación de las respuestas inmunes
en la mucosa intestinal y hecho clave
en procesos como la enfermedad inflamatoria intestinal. En este sentido
se han descrito diferentes hallazgos:
modulación de la producción local de
de 100 g de producto que contiene
Lactobacillus casei DN-114 001 y fermentos de yogur. El efecto beneficioso
sobre el título de anticuerpos se mantuvo a los 5 meses de seguimiento.
Los cambios de flora fundamentales
se producen durante los primeros días
de vida, cuando comienza la colonización por gérmenes y se estabilizan
con la lactancia. La flora resultante
se puede considerar similar a la edad
adulta a partir de los dos años de
edad. Con el envejecimiento se han
descrito una serie de cambios cualitativos en la composición de la flora
«El empleo de probióticos
mejora el tratamiento y atenúa
el pronóstico de diversas
enfermedades, por lo que su uso
es beneficioso a cualquier edad
y especialmente en la población
anciana»
citoquinas y de inmunoglobulina A
secretora, modificación en la concentración de anticuerpos en respuesta a
vacunas, reducción en la capacidad de
producción de interferón gamma por
parte de células mononucleares y alteración en la capacidad fagocítica de
los macrófagos.
Teniendo en cuenta el concepto de inmunosenescencia, interesa destacar el
efecto potenciador sobre la respuesta
inmunitaria en sujetos ancianos a quienes se administra la vacuna antigripal.
Este hecho se ha demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego, en el
que se administran dos tomas diarias
intestinal que básicamente consisten
en una reducción de anaerobios y bifidobacterias, con unos niveles más
elevados de enterobacterias y bacterias gram negativas productoras de
endotoxinas. El empleo de antibióticos de amplio espectro se acompaña de nuevos cambios, con sobrecrecimiento de gérmenes patógenos
como Clostridium difficile, habitual
en ancianos hospitalizados. En la clínica existen algunas experiencias en
forma de ensayos que han utilizado
suplementación con Bifidobacterium
lactis HN019 donde se demuestra un
incremento en la capacidad fagocítica
29
artículo
de monocitos y polimorfonucleares.
La misma cepa se ha utilizado en estudios más prolongados, logrando
una mejoría en la producción de interferón alfa en ancianos. Resultados
similares se han descrito con Lactoba-
cillus rhamnosus HN001. En otros estudios se ha valorado el efecto sobre
la incidencia y severidad de diferentes
infecciones (gastrointestinales y respiratorias) en ancianos no institucionalizados que reciben dos dosis de 100
ml de producto fermentado (L. casei
DN-114001) durante tres semanas.
En ellos no se objetiva una disminución en la incidencia de infecciones,
aunque sí una reducción en la duración de dichos procesos.
Conclusión
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