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Clínica y alteraciones bioquímicas en la anorexia y bulimia nervosas
I. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ
La personalidad de la anoréxica se caracteriza por una inestabilidad emocional. Son mujeres con un desarrollo precoz en determinadas áreas como
la psicomotora, lenguaje y capacidad de autonomía, y que por otro lado tienen un retraso en la organización de su esfera sexual. El peso, forma o delgadez pueden ser los únicos factores para su autoestima y autovalorarse, teniendo un papel central en la enfermedad. Son personas con una elevada
autoexigencia, constancia, perfeccionismo, aceptación de las normas sociales y aparente autonomía. Normalmente sus resultados escolares son muy
buenos.
Tienen unos pensamientos alterados relacionados con la comida, peso y
la figura. Rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas, cifrando el
éxito personal y la aceptación social en el hecho de estar delgadas. Esta situación puede deberse a factores educacionales (familia), pero la mayoría
se debe a que son demasiado receptivas y sumisas a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereotipo femenino concreto y,
por otra parte, inasequible para la mayoría de ellas. El deseo de estar más
delgada e iniciar una dieta es un proceso muy frecuente entre la mayoría de
las adolescentes, pero en las anoréxicas se hace más reiterativo y prioritario en sus vidas: ser delgada indica perfección, autocontrol y virtud, y la adiposidad indica imperfección, enfermedad, pérdidas de control y transgresión moral. Ante el único objetivo de estar delgada no establecen límites de
peso, estando éste cada vez más alejado del peso ideal para su edad y talla.
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I. Rodríguez Rodríguez
Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o a la comida son continuos,
ocupan la mayor parte del tiempo y son de características intrusivas (no se
los pueden quitar de la cabeza y se convierten en una obsesión). Tienen una
percepción alterada de su figura, evaluando erróneamente las dimensiones
de su cuerpo, no siendo capaces de objetivar su delgadez. Siempre sobredimensionan sus medidas corporales y su peso, manteniendo una actitud
negativa extrema hacia el propio cuerpo, consecuencia del grave déficit del
concepto que tienen de sí mismas.
En su conducta comienzan una dieta restrictiva, disminuyendo lo que
ellas consideran alimentos que engordan. Rechazan las grasas y los hidratos de carbono. Utilizan diferentes subterfugios para comer menos:
malcome a solas, tira la comida, la esconde. Se interesan porque los demás se alimenten bien e incluso cocinan para ellos. Como intento también de reducir peso, desarrollan una hiperactividad continua y duermen
poco.
La paciente bulímica acude a consulta más tarde que la anoréxica, porque la enfermedad es más tardía y además oculta su problema (1). Puede
ser bien tolerada durante largo tiempo. El ocultamiento es una de las características de estas pacientes, y se complica con la mentira y, a veces, el
robo de alimentos. Los atracones suelen ser de galletas, patatas fritas, bollos, dulces, todo en grandes cantidades y comido velozmente. El problema
es cuando la adicción a la comida invade la vida de la paciente y no puede
levantarse por las mañanas después de una crisis, abandonando los estudios
que antes eran tan valorados. No tienen ningún control sobre sí mismas y
el ansia permanente intentan calmarla con tabaco, alcohol y todo tipo de
fármacos tranquilizantes. Sufren depresión en 9 de cada 10 casos, con ideas
suicidas continuas. Los alimentos ingeridos en la crisis no obedecen a preferencias específicas y sí a condiciones circunstanciales. Suelen ser alimentos que rechazan por considerarlos hipercalóricos, grasas e hidratos de carbono, que pueden incluso no estar condimentados o estar semicongelados.
Comen con voracidad gran cantidad de comida, y no terminan hasta que no
acaban con los alimentos o su estado físico o psíquico se lo impide. Estos
ágapes no coinciden con las horas de las comidas, en las que suelen mantener una dieta restrictiva, sino entre horas y a escondidas. Esta conducta también se da fuera de casa, y compra o roba alimentos.
Ante el temor de engordar, eliminan lo ingerido con el vómito, laxantes,
diuréticos o ejercicio intenso. La conducta más frecuente es el vómito al que
asocian el laxante a grandes dosis y/o ejercicio, y menos el uso de diuréticos. Son incapaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio.
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TABLA 1. – Rasgos diferenciadores entre la anorexia y la bulimia nervosas
Anorexia
Bulimia
Inicio temprano
Dieta restrictiva
Bajo peso
Pocos antecedentes de obesidad previa
Control de peso estable: restricción alimentaria
Hiperactividad
Amenorrea
Pocos intentos de suicidio
Complicaciones médicas crónicas
Baja impulsividad
Inicio tardío
Dieta variable (restrictiva y atracones)
Peso con pocas variaciones
Mayores antecedentes de obesidad previa
Control de peso inestable: restricción, vómitos, laxantes y diuréticos
Hipoactividad
Amenorrea en el 50 % de los casos
Más frecuentes
Complicaciones médicas agudas
Impulsividad
Presentan conductas semejantes a la de los adictos, y al igual que ellos
pueden asociar más de una conducta potencialmente adictiva: tabaco, alcohol, fármacos y drogas (un tercio de las bulímicas). Un 40 % de las bulímicas presentan problemas alcohólicos.
La paciente bulímica se caracteriza por su mayor sociabilidad y tendencia a actuar de forma impulsiva, descontrolada y hostil. La anoréxica presenta una mayor introversión, autocontrol y perfeccionismo y un comportamiento más sumiso (2) (tabla 1).
ANOREXIA
Clínica
El momento del inicio de la anorexia nervosa (AN) puede precisarse a
menudo con exactitud, porque corresponde al momento en que la paciente
decide perder peso. Esto, con frecuencia, se produce porque la adolescente
se siente demasiado gorda, o como consecuencia de las críticas sobre su apariencia realizadas por sus familiares o compañeros (3).
Se describen los siguientes signos y síntomas que se van presentando y
acentuando con la pérdida progresiva de peso.
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I. Rodríguez Rodríguez
Síntomas iniciales
—
—
—
—
—
Pérdida de peso: > 10-15 % del ideal.
Amenorrea primaria o secundaria.
Estreñimiento.
Intolerancia al frío.
Vómitos.
Signos
Alteraciones cardiovasculares:
— Bradicardia, arritmias, aumento de la prevalencia de la insuficiencia de
la válvula mitral (4) e insuficiencia cardíaca congestiva (si se realiza renutrición rápida). Hipotensión arterial.
— Alteraciones en ECG: disminución del voltaje, onda T plana o invertida, disminución del ST, aumento de QT.
Alteraciones gastrointestinales:
— Estreñimiento.
— Dilatación gástrica aguda por realimentación rápida, pues el vaciado
gástrico está retrasado para los sólidos y en algunas pacientes también
para los líquidos (5).
— Esofagitis severa o rotura esofágica en las vomitadoras.
Alteraciones renales (70 % de los casos):
— Disminuye la tasa de filtrado glomerular y aumenta la urea plasmática
(cierta deshidratación).
— Alteraciones electrolíticas si emplean diuréticos.
— Edema y nefropatía hipocaliémica.
Alteraciones cutáneas:
— Piel seca.
— Lanugo generalizado.
Alteraciones de la termorregulación:
— El 15 % de las pacientes presentan hipotermia.
Alteraciones del crecimiento: retraso de crecimiento (6).
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— Mortalidad del 10 %: por alteraciones electrolíticas graves, arritmias e
insuficiencia cardíaca congestiva (7).
Características psíquicas:
— Gran capacidad de estudio. Éxito académico. Perfeccionistas («niñas
modelo»).
— Dependencia excesiva. Inmadurez del desarrollo. Aislamiento.
— Trastornos del humor junto con síntomas maníacos, obsesivos, compulsivos, depresivos.
— Alteraciones del patrón sueño: disminuyen las fases REM, como en los
depresivos.
Alteraciones bioquímicas
Alteraciones hematológicas:
— Anemia.
— Leucopenia (neutropenia con linfocitosis relativa), pero no aumentan
el riesgo de infecciones porque sólo presentan insuficiencia de la inmunidad humoral si el IMC < 60 % del normal para su edad (8).
— Trombopenia (rara).
— Disminución de la VSG y fibrinogenemia.
— Poco frecuente pancitopenia por hipoplasia de médula ósea.
Alteraciones electrolíticas:
— Vomitadoras: disminución Na+, H+ y K+ del plasma: alcalosis metabólica.
— Laxantes: disminución K+, HCO3–: acidosis metabólica. Disminución de
Ca++, Mg++ y fosfato por malabsorción.
— Diuréticos: alteración de la volemia y pérdida de Na+, K+, Ca++ por orina:
alcalosis hipoclorémica (9).
Alteraciones de las proteínas plasmáticas:
— En la mayoría son normales, pero a veces presentan hipoalbuminemia.
— Aumento de carotenos y vitamina A.
— Aumento de amilasas por dilatación duodenoyeyunal durante la realimentación.
Otras:
— Disminución de cobre y cinc.
— Metabolismo del hierro y ceruloplasmina normales.
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I. Rodríguez Rodríguez
BULIMIA
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos suelen ser mínimos (10). Las alteraciones físicas
que se presentan en las pacientes con peso normal suelen deberse a las purgas repetidas.
Síntomas
—
—
—
—
—
—
Debilidad y fatiga.
Cefaleas.
Sensación de plenitud abdominal.
Náuseas.
Molestias epigástricas, asociadas a esofagitis crónica.
Hemorragias intestinales leves o moderadas, como consecuencia del vómito repetitivo.
Signos
— Alteraciones cutáneas de las manos: cambios en la piel del dorso de las
manos relacionados con los vómitos autoinducidos, que pueden consistir en ulceraciones alargadas, hiperpigmentación, callosidades o cicatrices.
— Aumento de tamaño de las glándulas salivales, especialmente de la parótida. Suele ser bilateral e indolora.
— Erosiones dentarias: suelen darse en las superficies lingual, palatal y
oclusiva posterior de los dientes.
— Hinchazón de manos y pies.
Alteraciones bioquímicas
Son, fundamentalmente, alteraciones electrolíticas que se presentan de
forma aguda y que son consecutivas a los vómitos y/o al uso en exceso de
laxantes y diuréticos, siendo similares a las presentadas por las anoréxicas
con hábitos de conducta semejantes.
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BIBLIOGRAFÍA
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in patients with anorexia nervosa and bulimia. Arch Intern Med 1986; 146: 1525.
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Br J Psychiatry 1981; 139: 550-552.
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Arch Intern Med 1978; 138: 1520.
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