Download formulario de inscripción 2016 - Emprendimiento Social Extremadura

Emprendimiento Social
EXTREMADURA EMPRESARIAL
PROGRAMA PARA
LA CREACIÓN DE EMPRESAS SOCIALES.
ACELERADORA DE EMPRENDIMIENTO SOCIAL
Una empresa social es una empresa que tiene como principal objetivo
crear valor social, más que generar beneficios para sus propietarios o
sus socios
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2016
1. INDICACIONES INICIALES
1. Antes de comenzar a cumplimentar este formulario recomendamos leer las bases de la
convocatoria pública de la Aceleradora de Emprendimiento Social.
2. El formulario se compone de tres partes y deberá responderse completo solo en
formato on-line a través del formulario de inscripción disponible en la web. Una vez
cumplimentado en su totalidad te llegará una notificación a la dirección de correo
electrónico que has completado en el formulario. Comprueba que es correcta y que
recibes el formulario enviado.
3. Se aceptará un único proyecto por equipo promotor, que podrá estar compuesto por
varias personas, pero con un máximo de hasta tres participantes en la Aceleradora. En
este caso será necesario indicar el número de personas que lo componen y aportar los
datos completos que aparecen en este formulario de cada uno de los participantes en
este Programa.
4. Los participantes deberán poner a disposición de la Dirección General de Empresa y
Competitividad cuanta documentación fuera necesaria para desarrollar adecuadamente
las acciones contempladas en la Aceleradora de Emprendimiento Social.
5. La Dirección General de Empresa y Competitividad podrá excluir la continuidad en el
programa a aquellos participantes que reiteradamente no asistan a las jornadas
formativas o no participen en las sesiones de tutorización.
6. Los datos de carácter personal proporcionados a través del presente formulario, son
incluidos en fichero/s, informáticos, para su tratamiento por este órgano administrativo,
como titular responsable, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el
ámbito de sus competencias. Los datos serán cedidos o comunicados en los supuestos
previstos, según Ley. Asimismo, Ud. podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, en la Dirección General de Empresa y
Competitividad de la Consejería de Economía e Infraestructuras de la Junta de
Extremadura, (Paseo de Roma s/n 06800, Mérida (Badajoz), de conformidad con la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
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2. FORMULARIO
BLOQUE 1: EQUIPO PROMOTOR
Participante 1:
Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
DNI/NIF:
Lugar de residencia
Dirección:
Localidad
Pronvincia
Teléfonos:
Email:
Otros datos de interés:
Skype, Linkedin,
facebook…
Marcar la opción apropiada en cada caso: marcar con una x la opción más adecuada
Hombre
Mujer
Edad
Menos de 25
Entre 25-54
Mayores de 54
Nivel de Estudios
Enseñanza primaria (CINE1) o primer ciclo de secundaria (CINE 2)
Segundo ciclo de enseñanza secundaria (CINE 3) o con enseñanza
postsecundaria (bachillerato) (CINE4)
Enseñanza superior o terciaria (CINE 5 a 8)
SITUACIÓN LABORAL
Trabajador por cuenta propia
Trabajador por cuenta ajena
Desempleado
Estudiante
Situación hogar familiar
Hogar sin empleo
Hogar sin empleo con hijo a cargo
Hogares con un único adulto
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Hogares con hija/o a cargo
Motivación para
emprender
Experiencia previa
Indica los motivos por los que tienes interés en
desarrollar el proyecto y abordar la necesidad o
problemática social que plantea el mismo.
Explica si tienes experiencia previa en el desarrollo de
otros proyectos, capacitación en gestión empresarial, así
como conocimientos técnicos relacionados con el sector
en el que se enmarca el proyecto a desarrollar.
*Replicar tablas anteriores completando los datos de cada promotor/a del proyecto
participante en la Aceleradora de Emprendimiento Social (hasta un máximo de tres)
BLOQUE 2: PROYECTO EMPRESARIAL SOCIAL A DESARROLLAR
Nombre del proyecto
Página web, redes
sociales del proyecto
Tipología actual de la
organización o empresa
Señala sólo una opción:
 Emprendedor/a
 Empresa Social Joven (indica la forma jurídica y fecha
de constitución de la empresa)
 Empresa tradicional (indica la forma jurídica y fecha de
constitución de la empresa)
 Entidad Social del Tercer Sector (indicar tipología)
Fase en que se
encuentra el proyecto
actualmente
Señala una opción:
 Tengo sólo la Idea.
 Tengo la idea y he empezado a desarrollar el proyecto.
 Estoy en fase de prototipado/piloto del proyecto.
 Ya tengo el plan de empresa
 Constituido recientemente
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Actividades, productos y/o servicios
Detalla los productos y/o servicios que
ofrecerá tu proyecto empresarial social
Sector de actividad e
iniciativas/empresas competidoras
Explica en qué sector de actividad se va a
desarrollar el proyecto y como está
estructurada la oferta en dicho sector
Define como vas a ofrecer tus
productos/servicios en el mercado, quienes
serán tus clientes y cómo vas a generar
ingresos
Destaca los beneficios más relevantes que
aporta tu proyecto, prestando especial
atención a aquellos que sean únicos o
marquen la diferencia respecto a lo que existe
en el mercado
Modelo de negocio
Define la propuesta de valor del
proyecto y grado de innovación
¿Cuáles son principales barreras que encuentras en tu proyecto en el momento actual?
Máximo 900 caracteres
BLOQUE 3: IMPACTO SOCIAL Y MEDIOAMBIENTAL
Problema o necesidad
social/medioambiental que
resolverá o del que surge el
proyecto.
Personas beneficiarias del
proyecto
Generación de empleo e
inclusión de personas en riesgo
de exclusión social
Aporta referencias o dato, que justifiquen la
necesidad o problema y la oportunidad de
intervenir en él con tu proyecto y cómo
contribuirá a afrontar los retos
socioeconómicos de Extremadura
(demografía y bienestar; medioambiente y
bioeconomía; inclusión social y lucha contra
la pobreza; economía y sociedad digital;
gobernanza y participación ciudadana)
Indicar, en su caso, colectivos sobre los que
impactará socialmente o a los que se dirige
el proyecto.
Se valorará la generación de empleo, en
particular si incide en colectivos
desfavorecidos.
Puedes adjuntar cuanta documentación o recursos consideres relevantes para evaluar tu
proyecto a la dirección: [email protected] indicando en el asunto el nombre del
proyecto.
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