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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CUESTIONARIO PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIRUS
DE LA INFLUENZA HUMANA Y PARA LA DETECCIÓN Y
ATENCIÓN A LOS CASOS QUE SE PUDIERAN PRESENTAR.
ES MUY IMPORTANTE QUE RESPONDAS CON TODA
HONESTIDAD. EL BIENESTAR DE LA COMUNIDAD
POLITÉCNICA ES RESPONSABILIDAD DE TODOS
Nombre____________________________________________________
Edad___________; Sexo:
F ( );
M ( ).
Unidad Académica o Administrativa: _______________________
Marca con una X, según sea tu caso:
Alumno ( ); Núm. de Boleta____________; Grupo y turno_______
Docente ( ); Apoyo y Asistencia ( ); Directivo ( );
Limpieza ( ); Vigilancia ( ); Otro ( ).
I.- De un mes a la fecha, si tienes o has tenido alguno de los siguientes
síntomas, márcalos con una X:
TENGO
TUVE







Fiebre
Tos
Dolor de cabeza intenso
Dolor muscular
Dolor en las articulaciones
Irritación de los ojos
Flujo nasal (mucosidad transparente)
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
II.- Si alguna persona que conviva contigo, en tu domicilio, ha padecido
o padece los síntomas arriba descritos, marca con una X, según el
caso:
 SÍ ( ); escribe su nombre completo y parentesco).
 NO ( )
NOTA: Para entregar este cuestionario sigue las instrucciones de los
miembros del Comité de Vigilancia Epidemiológica que lo aplicarán en
tu aula o lugar de trabajo.