Download SOL·LICITUD D`INSCRIPCIÓ EN LA PROVA D`ACCÉS ALS CICLES

SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ EN LA PROVA D'ACCÉS ALS CICLES
FORMATIUS DE GRAU MITJÀ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
A
MP030250
ANNEX III / ANEXO III
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DNI O DOCUM. EQUIVALENT
DNI O DOCUM. EQUIVALENTE
NOM / NOMBRE
TELÈFON / TELÉFONO
CP
DATA DE NAIXEMEMT
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD
QUE HA CURSAT / QUE HA CURSADO
PCPI/PGS
ESO
FPB
Altres (especifiqueu):
Otros (especificar):
DISCAPACITAT (Marqueu les opcions corrresponents a l'apartat C)
DISCAPACIDAD (Marque las opciones correspondientes en el apartado C)
B
SOL·LICITUD / SOLICITUD
1. Ser inscrit/a en la prova d'accés a cicles formatius de grau mitjà d'enguany.
Ser inscrito/a en la prueba de acceso a ciclos formativos de grado medio del presente año.
2. L'exempció de:
La exención de:
a) Part lingüística:
Parte lingüística:
Llengua i Literatura (castellana/valenciana)
Lengua y Literatura (castellana/valenciana)
b) Part social:
Parte social:
Ciències Socials: Geografia i Història
Ciencias Sociales: Geografía e Historia
c) Part cientificomatematicotècnica:
Parte científico-matemático-técnica:
Matemàtiques
Matemáticas
Ciències
Ciencias
TICD
Anglès
Inglés
Tota la part
Toda la parte
Tota la part
Toda la parte
Tota la part
Toda la parte
3. Millora de nota per superació PCPI/PGS:
Mejora de nota por superación PCPI/PGS:
Certificat d'haver superat la prova d'accés a Cicles Formatius de
Grau Superior.
Certificado de haber superado la prueba de acceso a Ciclos
Formativos de Grado Superior.
Certificat d'haver superat el primer nivell d'un PCPI.
Certificado de haber superado el primer nivel de un PCPI.
Certificat d'haver superat un PCPI experimental o un PGS.
Certificado de haber superado un PCPI experimental o un PGS.
PRESIDÈNCIA DE LA COMISSIÓ AVALUADORA DEL CENTRE EDUCATIU PÚBLIC
PRESIDENCIA DE LA COMISÍON EVALUADORA DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO
CHAP - IAC
Certificat d'haver superat Informàtica de 4t d'ESO.
Certificado de haber superado Informática de 4º de ESO.
Certificat d'haver superat l'àmbit científic i pràctic d'un programa de
diversificació curricular.
Certificado de haber superado el ámbito científico y práctico de un
programa de diversificación curricular.
Certificat de professionalitat de nivell 1 o superior.
Certificado de profesionalidad de nivel 1 o superior.
Certificat de l'empresa i de la Seguretat Social de tindre l'experiència
laboral requerida.
Certificado de la empresa y de la Seguridad Social de tener la
experiencia laboral requerida.
Certificat d'haver superat dos mòduls relacionats amb una unitat de
competència d'un títol de grau mitjà.
Certificado de haber superado dos módulos relacionados con una
unidad de competencia de un título de grado medio.
Certificat d'haver superat la prova d'accés a la universitat per a
majors de 25 anys.
Certificado de haber superado la prueba de acceso a la universidad
para mayores de 25 años.
DIN - A4
Certificat d'haver superat Llengua i literatura (valencià) de 4t d'ESO.
Certif. de haber superado Lengua y literatura (valenciano) de 4º de ESO.
Certificat d'haver superat Llengua i Literatura estrangera (Inglés) de 4º
d'ESO.
Certificado de haber superado Lengua y Literatura extranjera (Inglés) de
4º de ESO.
Certificat d'haver superat Ciències Socials, Geografia i Història de 4t
d'ESO.
Certif. de haber superado Ciencias Sociales, Geografía e Historia de 4º
de ESO.
Certificat d'haver superat els àmbits lingüístic i social d'un programa de
diversificació curricular.
Certificado de haber superado los ámbitos lingüístico y social de un
programa de diversificación curricular.
Certificat d'haver superat l'àmbit científic tecnològic del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito científico tecnológico del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat el mòdul cientificomatemàtic del primer nivell en
un PCPI a la Comunitat Valenciana.
Certificado de haber superado el módulo científico-matemático del primer
nivel en un PCPI en la Comunitat Valenciana.
Certificat d'haver superat Biologia-Geologia o Física-Química de 4t
ESO.
Certificado de haber superado Biología-Geología o Física-Química
de 4º ESO.
Certificat d'haver superat Matemàtiques de 4t d'ESO.
Certificado de haber superado Matemáticas de 4º de ESO.
IA - 18047 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA COMISSIÓ AVALUADORA / EJEMPLAR PARA LA COMISIÓN EVALUADORA
Documentació justificativa / Documentación justificativa
Certificat d'haver realitzat la prova en convocatòries anteriors.
Certificado de haber realizado la prueba en convocatorias anteriores.
Certificat d'haver superat l'àmbit de comunicació del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito de comunicación del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat l'àmbit de Ciències Socials del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito de Ciencias Sociales del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat el mòdul lingüísticosocial del primer nivell en un
PCPI a la Comunitat Valenciana.
Certificado de haber superado el módulo lingüísticosocial del primer nivel
en un PCPI en la Comunitat Valenciana.
Certificat d'haver superat Llengua i Literatura (castellà) de 4t d'ESO.
Certif. de haber superado Lengua y Literatura (castellano) de 4º de ESO.
16/05/16
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ EN LA PROVA D'ACCÉS ALS CICLES
FORMATIUS DE GRAU MITJÀ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
A
MP030250
ANNEX III / ANEXO III
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DNI O DOCUM. EQUIVALENT
DNI O DOCUM. EQUIVALENTE
NOM / NOMBRE
TELÈFON / TELÉFONO
CP
DATA DE NAIXEMEMT
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD
QUE HA CURSAT / QUE HA CURSADO
PCPI/PGS
ESO
FPB
Altres (especifiqueu):
Otros (especificar):
DISCAPACITAT (Marqueu les opcions corrresponents a l'apartat C)
DISCAPACIDAD (Marque las opciones correspondientes en el apartado C)
B
SOL·LICITUD / SOLICITUD
1. Ser inscrit/a en la prova d'accés a cicles formatius de grau mitjà d'enguany.
Ser inscrito/a en la prueba de acceso a ciclos formativos de grado medio del presente año.
2. L'exempció de:
La exención de:
a) Part lingüística:
Parte lingüística:
Llengua i Literatura (castellana/valenciana)
Lengua y Literatura (castellana/valenciana)
b) Part social:
Parte social:
Ciències Socials: Geografia i Història
Ciencias Sociales: Geografía e Historia
c) Part cientificomatematicotècnica:
Parte científico-matemático-técnica:
Matemàtiques
Matemáticas
Ciències
Ciencias
TICD
Anglès
Inglés
Tota la part
Toda la parte
Tota la part
Toda la parte
Tota la part
Toda la parte
3. Millora de nota per superació PCPI/PGS:
Mejora de nota por superación PCPI/PGS:
Certificat d'haver superat la prova d'accés a Cicles Formatius de
Grau Superior.
Certificado de haber superado la prueba de acceso a Ciclos
Formativos de Grado Superior.
Certificat d'haver superat el primer nivell d'un PCPI.
Certificado de haber superado el primer nivel de un PCPI.
Certificat d'haver superat un PCPI experimental o un PGS.
Certificado de haber superado un PCPI experimental o un PGS.
PRESIDÈNCIA DE LA COMISSIÓ AVALUADORA DEL CENTRE EDUCATIU PÚBLIC
PRESIDENCIA DE LA COMISÍON EVALUADORA DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO
CHAP - IAC
Certificat d'haver superat Informàtica de 4t d'ESO.
Certificado de haber superado Informática de 4º de ESO.
Certificat d'haver superat l'àmbit científic i pràctic d'un programa de
diversificació curricular.
Certificado de haber superado el ámbito científico y práctico de un
programa de diversificación curricular.
Certificat de professionalitat de nivell 1 o superior.
Certificado de profesionalidad de nivel 1 o superior.
Certificat de l'empresa i de la Seguretat Social de tindre l'experiència
laboral requerida.
Certificado de la empresa y de la Seguridad Social de tener la
experiencia laboral requerida.
Certificat d'haver superat dos mòduls relacionats amb una unitat de
competència d'un títol de grau mitjà.
Certificado de haber superado dos módulos relacionados con una
unidad de competencia de un título de grado medio.
Certificat d'haver superat la prova d'accés a la universitat per a
majors de 25 anys.
Certificado de haber superado la prueba de acceso a la universidad
para mayores de 25 años.
DIN - A4
Certificat d'haver superat Llengua i literatura (valencià) de 4t d'ESO.
Certif. de haber superado Lengua y literatura (valenciano) de 4º de ESO.
Certificat d'haver superat Llengua i Literatura estrangera (Inglés) de 4º
d'ESO.
Certificado de haber superado Lengua y Literatura extranjera (Inglés) de
4º de ESO.
Certificat d'haver superat Ciències Socials, Geografia i Història de 4t
d'ESO.
Certif. de haber superado Ciencias Sociales, Geografía e Historia de 4º
de ESO.
Certificat d'haver superat els àmbits lingüístic i social d'un programa de
diversificació curricular.
Certificado de haber superado los ámbitos lingüístico y social de un
programa de diversificación curricular.
Certificat d'haver superat l'àmbit científic tecnològic del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito científico tecnológico del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat el mòdul cientificomatemàtic del primer nivell en
un PCPI a la Comunitat Valenciana.
Certificado de haber superado el módulo científico-matemático del primer
nivel en un PCPI en la Comunitat Valenciana.
Certificat d'haver superat Biologia-Geologia o Física-Química de 4t
ESO.
Certificado de haber superado Biología-Geología o Física-Química
de 4º ESO.
Certificat d'haver superat Matemàtiques de 4t d'ESO.
Certificado de haber superado Matemáticas de 4º de ESO.
IA - 18047 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Documentació justificativa / Documentación justificativa
Certificat d'haver realitzat la prova en convocatòries anteriors.
Certificado de haber realizado la prueba en convocatorias anteriores.
Certificat d'haver superat l'àmbit de comunicació del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito de comunicación del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat l'àmbit de Ciències Socials del cicle 2, nivell 2
d'Educació de Persones Adultes.
Certificado de haber superado el ámbito de Ciencias Sociales del ciclo 2,
nivel 2 de Educación de Personas Adultas.
Certificat d'haver superat el mòdul lingüísticosocial del primer nivell en un
PCPI a la Comunitat Valenciana.
Certificado de haber superado el módulo lingüísticosocial del primer nivel
en un PCPI en la Comunitat Valenciana.
Certificat d'haver superat Llengua i Literatura (castellà) de 4t d'ESO.
Certif. de haber superado Lengua y Literatura (castellano) de 4º de ESO.
16/05/16
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ EN LA PROVA D'ACCÉS ALS CICLES
FORMATIUS DE GRAU MITJÀ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
C
MP030250
ANNEX III / ANEXO III
DOCUMENTACIÓ QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Fotocòpia DNI, o targeta d'estranger, o visat d'estudis.
Fotocopia DNI, o tarjeta de extranjero, o visado de estudios.
Declaració responsable.
Declaración responsable.
Cerficado d'haver pagat la taxa corresponent.
Cerficado de haber pagado la tasa correspondiente.
Certificat oficial de minusvalidesa emés per l’organisme acreditat corresponent.
Certificado oficial de minusvalía emitido por el organismo acreditado correspondiente.
Proposta dels recursos addicionals que es consideren oportuns.
Propuesta de los recursos adicionales que se consideren oportunos.
Sap que, perquè se li puga concedir l'exempció que ha sol·licitat, ha de presentar la documentació justificativa d'esta en els terminis marcats en
la convocatòria d'esta prova.
Sabe que, para que se le pueda conceder la exención que ha solicitado, tiene que presentar la documentación justificativa de la misma en los
plazos marcados en la convocatoria de esta prueba.
,
d
de
CHAP - IAC
Firma:
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
(1/2) EXEMPLAR PER A LA COMISSIÓ AVALUADORA / EJEMPLAR PARA LA COMISIÓN EVALUADORA
La persona sol·licitant / La persona solicitante
Les dades personals que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer perquè siguen tractades per la Conselleria d'Educació, Investigació,
Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l'àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu
per a exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció
de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación,
Investigación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse
a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y posición, según lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
PRESIDÈNCIA DE LA COMISSIÓ AVALUADORA DEL CENTRE EDUCATIU PÚBLIC
PRESIDENCIA DE LA COMISÍON EVALUADORA DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
16/05/16
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ EN LA PROVA D'ACCÉS ALS CICLES
FORMATIUS DE GRAU MITJÀ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA PRUEBA DE ACCESO A LOS
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
C
MP030250
ANNEX III / ANEXO III
DOCUMENTACIÓ QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Fotocòpia DNI, o targeta d'estranger, o visat d'estudis.
Fotocopia DNI, o tarjeta de extranjero, o visado de estudios.
Declaració responsable.
Declaración responsable.
Cerficado d'haver pagat la taxa corresponent.
Cerficado de haber pagado la tasa correspondiente.
Certificat oficial de minusvalidesa emés per l’organisme acreditat corresponent.
Certificado oficial de minusvalía emitido por el organismo acreditado correspondiente.
Proposta dels recursos addicionals que es consideren oportuns.
Propuesta de los recursos adicionales que se consideren oportunos.
Sap que, perquè se li puga concedir l'exempció que ha sol·licitat, ha de presentar la documentació justificativa d'esta en els terminis marcats en
la convocatòria d'esta prova.
Sabe que, para que se le pueda conceder la exención que ha solicitado, tiene que presentar la documentación justificativa de la misma en los
plazos marcados en la convocatoria de esta prueba.
,
d
de
CHAP - IAC
Firma:
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
La persona sol·licitant / La persona solicitante
Les dades personals que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer perquè siguen tractades per la Conselleria d'Educació, Investigació,
Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l'àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu
per a exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció
de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación,
Investigación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse
a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y posición, según lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
PRESIDÈNCIA DE LA COMISSIÓ AVALUADORA DEL CENTRE EDUCATIU PÚBLIC
PRESIDENCIA DE LA COMISÍON EVALUADORA DEL CENTRO EDUCATIVO PÚBLICO
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
16/05/16