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Área de Bienestar Social SOLICITUD DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO. I.DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: D.N.I.: Dirección: Localidad: Teléfono: Exp: II.-MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA LA AYUDA. III.-DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA: G Fotocopia del D.N.I. del solicitante. G Volante de empadronamiento colectivo expedido por el Ayuntamiento. G Certificado de ingresos económicos del solicitante: declaración de la Renta y del Patrimonio (caso de no estar obligado a presentar declaración de la renta: certificado de pensión, nómina, intereses bancarios y saldos medios de las cuentas o cualquier otro documentos justificativo de los ingresos del solicitante) G Informes médicos. Priego de Córdoba, a .............de......................................de.................... Fdo.: ................................................................. SRA. ALCALDESA-PRESIDENTA DEL EXCMO. AYTO DE PRIEGO DE CÓRDOBA Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos personales solicitados son de carácter obligatorio y serán incorporados a un primer fichero denominado SIUSS cuyo responsable es el Ayuntamiento de Priego de Córdoba, con la finalidad de Recoger y Relacionar en el ámbito de las Unidades de Trabajo Social, los datos de los usuarios de servicios sociales que sean de interés para la gestión de los servicios sociales de atención primaria, así como, en algunos casos, se podrán incorporar a un segundo fichero denominado como Prestaciones Sociales y Transeuntes cuyo responsable es también este mismo Ayuntamiento, y cuya finalidad es la de realizar la Gestión y control de ayudas de carácter social solicitadas por residentes en el municipio y por personas que permanecen en este de forma transitoria y que no tienen medios económicos. Al firmar este documento usted autoriza expresamente al Ayuntamiento de Priego de Córdoba para recabar y tratar sus datos de carácter personal con las finalidades arriba descritas. Si desea ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación en relación con sus datos personales podrá dirigir un escrito, adjuntando copia compulsada de su DNI, al Excmo. Ayuntamiento de Priego de Córdoba, sito en Plaza de la Constitución nº 3, 14800, Priego de Córdoba. Plaza de la Constitución, 3 - 14800 Priego de Córdoba / Tfno.: 957 708 400 Fax: 957 708 409 - C.I.F.: P-1405500-H http://www.aytopriegodecordoba.es e-mail: [email protected]
