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Condado de Sonoma Formulario de Información de Recién Nacidos La información contenida en este formulario es necesaria para la cobertura y establecimiento de la elegibilidad del recién nacido para el programa de Medi-Cal del estado. Si la madre del recién nacido referido tiene un caso activo con Medi-Cal, el recién nacido será agregado al caso por el condado. Es requerido que clientes reporten cambios en la composición del hogar a sus trabajadores de Medi-Cal dentro de 10 días. (Por favor escriba a máquina o use tinta negra o azul) Sección A Nombre de la madre: (nombre, inicial de segundo nombre, apellido) Fecha de nacimiento de la madre Número del Seguro Social o Número de BIC Condado Dirección Postal (numero y calle) o ubicación Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) Sección B Nombre de recién nacido (nombre, inicial de segundo nombre, apellido) Fecha de nacimiento (mes/día/año) Nombre de recién nacido (nombre, inicial de segundo nombre, apellido) Fecha de nacimiento (mes/día/año) Género □ Masculino □ Femenino Género □ Masculino □ Femenino Lugar de Nacimiento: □ Sutter Medical Center □ Petaluma Valley Hospital □ Kaiser □ Santa Rosa Memorial Hospital Otro: ______________________ □ Sonoma Valley Hospital □ Women’s Health and Birth Center Autorizo la entrega de esta información al Departamento de Salud y al Departamento de Servicios Sociales del Condado de Sonoma. INDIVIDUO autorizando revelación Fecha de petición Firma Si firma no es del sujeto de revelación, especifique bases de autorización para firmar. □ Padre/Madre del menor □ Guardián □ Otro __________________________________________________________________ Completado Por (Por favor escriba en letra de molde) Título Certifico al mejor de mi conocimiento que la información arriba es verificada y exacta. Firma de proveedor/representante autorizado Fax to Social Services at: 565-5353 Fecha en que se completó este formulario Número de teléfono *Please give a copy of completed form to parent. Sonoma County Newborn Referral Form updated June 2012
