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Forma de participación de estudiante en el Programa
Reflections® de National PTA
Tema 2015-2016: Deja volar tu imaginación
Estado_________ Región _______________________ Distrito _______________________ Consejo __________________________
INFORMACIÓN DE ENTRADA
Profesor/Habitación #________________________
División de Grado (Marque una)
Categoría de Arte (Marque una)
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Primaria (Preescolar- Grado 2)
Intermedia (Grado 3-5)
Media (Grado 6-8)
Preparatoria (Grado 9-12)
Artista Especial (todo Grado)
Coreografía de Danza
Producción Cinematográfica
Literatura
Composición Musical
Fotografía
Artes Visuales
SI ES NECESARIO:
Dimensiones de entrada / información de copyright.
Título de la obra (Obligatorio): _________________________________________________________________________
Declaración obligatoria del artista: (Mínimo 10 palabras y máximo 100 palabras)
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre completo del estudiante: _____________________________ Grado: ______ Edad:_______ M/F: ______
Dirección: ______________________________________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________________________________ Estado: _________ Cód. Postal: _______________
Dirección Postal (Si es diferente):________________________ ________________________________________
Nombre del padre, madre o tutor(s): __________________________________________________________________________
Teléfono del padre, madre o tutor teléfono: ___________________________
Correo electrónico: ________________________
Propiedad en cualquier presentación serán propiedad del participante, pero la entrada en este programa constituye un permiso
irrevocable para el participante y consentir que la PTA puede mostrar, copiar, reproducir, mejorar, imprimir, sublicenciar, publicar,
distribuir y crear trabajos derivados con fines de PTA. PTA no se hace responsable de las entradas perdidas o dañadas. Presentación
de la entrada en el programa de Reflexiones de la PTA implica la aceptación de todas las reglas y condiciones.
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Firma completa del estudiante
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Firma del padre, madre o tutor
(necesaria si el estudiante es menor de 18 años)
INFORMACIÓN DE PTA LOCAL (Para ser completado por el PTA antes de su distribución)
__PTA
__PTSA
Nombre del encargado local: ____________________________________ Id. de la PTA de 8 dígitos: _____________________
Dirección de la PTA: _______________________________ Correo electrónico: ________________________________________
Dirección: _____________________________________________ Teléfono: __________________________________________
Condición en regla de la PTA local:
Fecha de pago de la membresía __/__/__ Fecha de pago del seguro __/__/__ Fecha de aprobación del reglamento __/__/__
COUNTRY: ______________________