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Fadlntritnrs fi **atlnts*
I7
t d int rit: t'tnlc Adrs Ie
sr: e
2o-2o Fair Lawn Avenue
4oo North Franklin Turnpike
Fair Lawn, NJ o74to
Mahwah, NJ o743o
Phone: (zot) 791-4545
Fax: (zot) 791-3765
Phone: (zot) 529-4545
Fax:
rtt M e tl fu irrtt"
9ot Route z3 South
Pompton Plains, NJ 07444
Phone: (gll)83t-q5+5
Fax: (973) B3t-t527
(zor) 529-t596
EMR lnfo Sheet
lnformaci6n para Registros Medicos Electronicos
Fecha de Nacimiento:
Nombre del Paciente:
Correo Electronico de Padres:
Raza:
Asi6tico tr
Lenguaje.'
lngl6s
Etnicidad:
n
Latino
Negro !
Lenguaje de Seflas
tr
No-Latino n
Hispano
tr
!
Blanco tr
Espafrol n
Otro
(Etige una)
tr
Negarse a Contestar tr
Proveedor De Atencion Primaria:
N0mero de Tel6fono de Contdcto Mejor:
Farmacia Primaria
-
POR FAVOR SEA LO MAS ESPEC|TICO EN CUANTO A LA UBICACION
Nombre de Farmacia.
Direccion:
N0mero de Telefono:
Ciudad:
Ninguna u
Alergias
Med icamentos Actua les
:
4Alguna nueva informacion medica de la familia?
aCuestiones de estado mental o abuso de sustancias?:
aCuestiones de comunicacion? (ciego, lenguaje, etc.)
aCuestiones en la familia, sociales, o culturales?
Firma.
(Revisada 0910912014)
Fecha:
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