Download Asociación de Dueños de Centros de Cuidado de Larga Duración

Asociación de Dueños de Centros de
Cuidado de Larga Duración
PO Box 366644
San Juan, Puerto Rico 00936
787-236-7027
[email protected]
www.adccld.com
SOLICITUD DE AFILIACION
Nombre del Operador:
Fecha Solicitud Ingreso:
Dirección Postal:
Dirección Residencial:
Teléfono:
Celular:
E-Mail:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del Centro:
Teléfono Centro:
Dirección Postal Centro:
Dirección Física Centro:
Número Licencia Departamento de la Familia:
Fecha Vencimiento:
Número Licencia ASSMCA:
Fecha Vencimiento:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasificación del Centro:
□Hogar Sustituto □Institución Pequeña
□Institución Mediana □Institución Grande
□Hogar Salud Mental Adultos □Hogar Salud Mental Sintomatología Persistente
□Hogar Salud Mental Geriátrico
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REQUISITOS DE MEMBRESIA
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Ser dueño con licencia vigente de un centro de cuidado de larga duración a personas de edad
avanzada debidamente licenciado por el Departamento de la Familia y/o la Administración de
Servicios de Salud Mental contra la Adicción (ASSMCA).
Haber sido dueño de un centro de cuidado de larga duración y haber pertenecido a la
ADCCLD antes del cierre del centro.
Ser profesional relacionado con los servicios a los adultos de edad avanzada como
gerontólogos(as), trabajadores(as) sociales, psicólogos(as), médicos, enfermeros(as),
nutricionistas.
Pago de $100.00 por cuota anual.
FIRMA SOLICITANTE:
FECHA:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PARA USO OFICIAL
Nombre Solicitante:
Fecha Solicitud:
Número Socio:
Cuota anual:
Pago Pendiente:
Aprobado por:
Cargo:
Firma: