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Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado sobre Suplemento
de Calcio en Mujeres Ancianas Sanas
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Randomized Controlled Trial of Calcium in Healthy Older Women
de los autores
Reid IR, Mason B, Gamble GD y colaboradores
integrantes de la
University of Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por
American Journal of Medicine
119(9):777-785, Sep 2006
El calcio reduce en forma sostenida la pérdida de masa ósea y el recambio óseo,
pero aún se desconocen sus efectos sobre la incidencia de fracturas.
Introducción
El calcio es el principal mineral del tejido óseo, cuyos suplementos siempre se han utilizado en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. En la actualidad, hay información
clínica que sustenta que el calcio ejerce efectos positivos sobre
la densidad mineral ósea en las mujeres posmenopáusicas. Sin
embargo, estos efectos han sido leves y sólo significativos en la
clínica cuando se lo utiliza en forma continua y progresiva.
En varios estudios acerca de la monoterapia con calcio se ha
sugerido que la reducción de la pérdida de masa ósea en las
mujeres posmenopáusicas se asocia con la disminución del riesgo de fracturas, aunque los metanálisis de los estudios disponibles no muestran información convincente al respecto. También se han aportado datos que sostienen que el uso de calcio y
vitamina D reduce la tasa de fracturas en los pacientes ancianos.
Sin embargo, en un estudio reciente que incluyó 5 292 mujeres
y hombres con fracturas previas, no se demostró beneficio alguno asociado con la administración de calcio, vitamina D o su
combinación. En trabajos previos se observó un incremento de
la densidad ósea y una reducción aparente en la incidencia
de fracturas entre las mujeres posmenopáusicas de Nueva Zelanda, que habían participado de un ensayo clínico con una
muestra pequeña de mujeres en las que se evaluó el probable
beneficio del suplemento de calcio.
El presente estudio fue diseñado para reexaminar de un modo
más riguroso los efectos a largo plazo del suplemento de calcio
sobre la pérdida de masa ósea y la incidencia de fracturas en
esta población.
Pacientes y métodos
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y controlado en
mujeres posmenopáusicas sanas, diseñado para evaluar los efectos del calcio sobre la densidad ósea y la incidencia de fracturas
durante un período de 5 años. Las participantes fueron reclutadas a través de la publicidad y por correo electrónico; eran mayores de 55 años, no recibían suplementos de calcio o tratamiento para la osteoporosis y no presentaban enfermedades
graves. Los valores de creatinina sérica eran menores de 2.3 mg/dl
y los de 25-hidroxi-vitamina D, superiores a 10 μg/l. La densidad
ósea de la región lumbar no se encontraba debajo del rango
normal adecuado para la edad.
Los tratamientos se administraron en forma aleatoria mediante
un programa de computación; el número de sujetos estaba designado y los medicamentos eran expendidos por el personal
del estudio, que no tenía contacto con personal de otro estudio
o con los participantes. Las mujeres recibieron 1 g diario de calcio elemental (como citrato) o un placebo idéntico, dividido en
2 tomas diarias. La adhesión al tratamiento se evaluó mediante
el recuento de las tabletas.
Las pacientes que habían tenido fracturas durante el estudio
recibieron consejos acerca de la prevención de futuras fracturas
y la mayoría de ellas comenzaron con tratamientos contra la
osteoporosis y tomaron suplementos de calcio.
Las participantes fueron evaluadas al inicio del protocolo, a
los 30 meses y a los 60 meses. Se realizaron estudios por imágenes de columna, cadera y el cuerpo entero, en tanto que la
morfometría vertebral se efectuó mediante absorciometría de
rayos X por energía dual.
Las fracturas vertebrales incidentales se definieron como la
disminución superior al 20% en la altura de cualquier vértebra,
siempre que la reducción absoluta fuera al menos de 4 mm. Dos
médicos clínicos experimentados evaluaron las vértebras que
cumplían con estos criterios para asegurar que la identificación
de los márgenes vertebrales fuera la correcta.
En cada visita, cada 6 meses, las participantes eran interrogadas acerca de las fracturas. Si éstas se informaban, se obtenía la
radiografía de control o su informe. Si la paciente comunicaba
un episodio que sugiriera una fractura, pero no se había realizado evaluación radiológica, ésta era llevada a cabo. Las fracturas
vertebrales sintomáticas, diagnosticadas en forma independiente
a las evaluaciones del estudio, fueron clasificadas como fracturas clínicas, siempre que cumplieran con los criterios de la definición de fracturas vertebrales incidentales.
Además, las participantes llevaban un diario para registrar las
caídas. La fuerza de la mano se midió por triplicado, en la mano
dominante, en tanto que la altura se validó mediante el Harpenden stadiometer. Las concentraciones de 25-hidroxi-vitamina D
séricas se establecieron al inicio del protocolo mediante radioinmunoensayo. La actividad total de la fosfatasa alcalina sérica, el
hierro, la capacidad de unión al hierro, la ferritina y el magnesio
se midieron mediante el Roche Modular autoanalyzer. La plataforma Roche Elecsys 2010 fue utilizada para la osteocalcina sérica, los telopéptidos del colágeno tipo 1 y el propéptido Nterminal de procolágeno tipo 1 sérico.
El criterio principal de valoración del presente estudio fue el
tiempo hasta la aparición de la primera fractura clínica, en cualquier sitio, en tanto que los criterios secundarios de valoración
abarcaron la densidad mineral ósea y los siguientes subgrupos
de fracturas: vertebrales totales, de cadera, fracturas distales de
antebrazo y por osteoporosis. Las fracturas patológicas fueron
excluidas de todos los análisis.
Resultados
Disposición de las pacientes y adhesión al tratamiento
El 90% de las participantes completó el período de seguimiento, con un cumplimiento promedio, en la toma de la medicación, del 55% a 58%. Algunos de los motivos por los cuales
no se completó el estudio, fueron los siguientes: muerte (regis-
trada en 63 mujeres), diversas enfermedades (103) y motivos
personales (50 participantes). Por otro lado, algunas mujeres
continuaron con la medicación luego de 5 años, en las que el
cumplimiento del tratamiento fue de aproximadamente 85%.
Densidad mineral ósea
En el grupo placebo no se produjo pérdida de masa ósea a
nivel de la columna vertebral y se registró un incremento de la
densidad ósea del 1.5% en las pacientes que recibieron calcio,
a los 3 meses de iniciado el tratamiento. Los patrones de pérdida de masa ósea fueron similares en la cadera y el cuerpo completo, con diferencias entre los grupos de 1.6% y 1.2%, respectivamente, a los 5 años. El efecto del calcio sobre la densidad
ósea fue más evidente durante la primera mitad del estudio.
Cuando se analizaron los cambios entre los 30 y los 60 meses, no se observaron efectos significativos del tratamiento
en la columna y en el cuerpo entero, aunque sí se verificaron en
la cadera.
Para determinar si la ingesta de calcio en la dieta influenciaba
los efectos del calcio sobre la densidad ósea se consideraron
puntos de corte de 400 a 1 000 mg/día. Sólo cuando la cohorte
se dividió en los 800 mg/día, aquellas mujeres con ingestas inferiores tuvieron mayores incrementos en la densidad total de la
cadera, en respuesta al suplemento de calcio (p = .007).
Las diferencias entre los grupos a los 5 años fueron del 2.3%
en la columna vertebral, 2.8% en la cadera y 1.8% en el cuerpo
completo, lo que representó una reducción del 64% de la pérdida de masa ósea en la cadera y de 59% en el cuerpo entero
en las pacientes que recibían el suplemento de calcio. En este
análisis, el efecto en la segunda mitad del estudio fue menos
evidente y las diferencias entre los grupos se incrementaron de
manera significativa durante este período.
Fracturas
Durante el período de estudio se registraron 425 fracturas en
281 mujeres. Respecto del total de fracturas clínicas y por osteoporosis, se observaron escasas diferencias entre los grupos,
aunque las fracturas de cadera fueron más frecuentes en las
pacientes que recibían el suplemento de calcio, en tanto que
las fracturas de antebrazo parecieron ser menos habituales en
este grupo.
Se realizó un análisis que excluyó a las participantes que durante el período de estudio tuvieron adhesión y cumplimiento al
tratamiento inferior al 60%. Los resultados sugirieron que el
calcio reduce la tasa de fracturas, aunque esto sólo fue significativo para las fracturas de antebrazo. En el grupo placebo, 229
participantes tuvieron cumplimiento inferior al 60% durante un
período de 6 meses, similar a las 240 del grupo del suplemento
de calcio. La pérdida de altura vertebral fue lineal en ambos
grupos.
Marcadores de recambio óseo
La actividad de la fosfatasa alcalina se midió en todas las participantes al inicio del estudio y a los 5 años. Los valores disminuyeron más en el grupo que recibió calcio, respecto del grupo
placebo. En 80 participantes que continuaron con el tratamiento después de los 5 años también se midieron otros marcadores. Los niveles de propéptido N-terminal de procolágeno tipo 1
sérico fueron 22% inferiores en el grupo que recibió calcio; también fueron levemente inferiores en este grupo las concentraciones de osteocalcina sérica y de los telopéptidos del colágeno
tipo 1, en comparación con los valores registrados en el grupo
placebo, aunque estas diferencias no fueron significativas.
Otras mediciones
Para evaluar la posibilidad del impacto del calcio sobre la función muscular y la frecuencia de caídas en cada visita se evaluó
la fuerza de las manos. Los valores iniciales fueron similares en
ambos grupos: 18.4 en el grupo placebo y 18.6 en el grupo del
calcio. Durante el período de estudio, la fuerza disminuyó en
todas las participantes. La incidencia de caídas fue de 595 y 585
cada 1 000 mujeres/año, respectivamente.
Entre las 80 mujeres que continuaron con el tratamiento luego de finalizar el período de estudio, los niveles de hierro, ferritina y magnesio fueron similares en ambos grupos.
El 25.6% de las mujeres del grupo placebo, respecto del 28.8% de
aquellas que recibieron calcio, perdieron al menos una pieza dentaria.
Efectos adversos
Se produjo constipación en 132 (18%) mujeres del grupo de
calcio y en 82 (11%) del grupo placebo. Dos pacientes del primer grupo presentaron cálculos urinarios. El abandono del tratamiento fue más frecuente en el grupo del suplemento con
calcio (336 vs. 296) y las razones manifestadas con más frecuencia fueron motivos de salud en el grupo de tratamiento
con calcio en comparación con el grupo placebo. Este hecho
estaría en relación con el aumento en la incidencia de constipación en el grupo de mujeres tratadas con calcio.
Conclusiones
El calcio produce una reducción sostenida de la pérdida de masa
ósea y el recambio óseo, pero sus efectos sobre la incidencia de
fracturas aún se desconocen. Según los autores, se han comprobado los efectos beneficiosos del suplemento de calcio elemental
(como citrato) sobre la densidad ósea y señalan que éstos se sostienen a lo largo del tiempo sobre el recambio óseo. Es probable,
agregan, que a través de un metanálisis se puedan dilucidar los
efectos del calcio sobre la incidencia de fracturas. Por último, consideran que el presente estudio puede constituir una importante
contribución, en lo que respecta a datos disponibles, para los análisis futuros.
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