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DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS (PERSONAS FÍSICAS) Lugar y Fecha: Sres. La Equitativa del Plata SA de Seguros Carlos Pellegrini 1069 C.A.B.A. En cumplimiento de las disposiciones de la Ley 25246 sobre Lavado de Activos y de las resoluciones de la Unidad de Información Financiera (U. I. F.), por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para realizar las operaciones que dan lugar al trámite de los seguros solicitados a vuestra Empresa provienen de ACTIVIDADES LÍCITAS. El origen de los fondos provienen de (marque con una cruz la opción que corresponda): Ingresos / Ahorros personales, provenientes de actividad Profesional, Laboral, Comercial. Herencia, legado o donación. Venta de Bienes muebles / inmuebles de mi propiedad Otro origen: (Detallar) Documentación respaldatoria presentada:(*) (*) A los efectos de poder establecer el Perfil del Cliente, se debe adjuntar documentación que permita analizar la situación económica, patrimonial y financiera. Esta información puede consistir en: Manifestación de bienes; Certificados de ingresos; Declaraciones juradas de impuestos; Estados contables auditados y certificados; documentación bancaria, etc. Tipo y Número de Documento CUIL / CUIT Asegurado Nro Firma y Aclaración Carlos Pellegrini 1069 (C1009ABU) Cdad. de Buenos Aires - www.laequitativa.com.ar Tel.: (54-11) 4328-1041 Fax: (54-11) 4328-5659 / 3947
