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Anexo III
Declaración responsable ante autoridad administrativa de no incurrir en ninguna
de las prohibiciones establecidas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de
noviembre, general de subvenciones (BOE nº 276, de 18 de noviembre de 2003)
El Sr. /Sra. ................................................................................., titular del NIF
..............................., representante de la entidad .......................................................
(si se precisa) con el CIF ................................ y domicilio, a efectos de notificaciones
en ................................................................................................., comparece delante
del secretario técnico de la Vicepresidencia de Cultura, Patrimonio y Deportes del
Consejo Insular de Mallorca con el fin de declarar,
Que ........................................................................................................ no incurre
en ninguna de las prohibiciones establecidas en el artículo 10 (los apartados 1 y 2)
del Decreto legislativo 2/2005, de 28 de diciembre, que aprueba el Texto Refundido
de la Ley de Subvenciones, para obtener la condición de beneficiario/a de una
subvención.
Y para que conste, lo firmo.
Palma, ..................................................................El secretario técnico de la
Vicepresidencia de Cultura, Patrimonio y Deportes