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DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TÉCNICO REDACTOR DEL PROYECTO A LOS EFECTOS DE LICENCIA
DE SEGREGACIÓN O DECLARACIÓN DE INNECESARIEDAD DE SEGREGACIÓN POR PRESCRIPCIÓN.
1. DATOS DEL SOLICITANTE.
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:
NIF/CIF/ o equivalente:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
POBLACIÓN:
C.P.:
PROVINCIA:
TELÉFONO FIJO:
PAÍS:
TFNO MÓVIL:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
2. DATOS DEL TÉCNICO DECLARANTE.
TITULACIÓN:
Nº Colegiado
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:
NIF/CIF/ o equivalente:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
POBLACIÓN:
C.P.:
PROVINCIA:
TELÉFONO FIJO:
TFNO MÓVIL:
PAÍS:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
3. TIPO DE ACTUACIÓN. (Señalar el tipo de actuación )
Segregación
Innecesariedad de segregación por prescripción
4. DATOS DEL PROYECTO.
COLEGIO:
FECHA DE VISADO:
DIRECCIÓN DE LA ACTUACIÓN:
POBLACIÓN:
C.P.
REFERENCIA CATASTRAL:
5. DECLARACIÓN RESPONSABLE.
LOS DATOS APORTADOS
DE LA PARCELA Y EDIFICACIÓN (EN CASO QUE EXISTA) REFLEJADOS EN EL PROYECTO SON DATOS REALES Y VERACES
RESULTADO DEL LEVANTAMIENTO TOPOGRÁFICO ACTUAL DE LA MISMA; Y NO SE HA FALSEADO, OMITIDO O TRUCADO
DATOS DE LA REALIDAD DE LA PARCELA Y EDIFICACIÓN, EN SU CASO.
En Haría a ________ de _________________ de 201____
Firmado
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