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SOLICITUD SERVICIO DE MEDIACIÓN 1. IDENTIFICACIÓN DE LA/S PARTE/S SOLICITANTE/S Apellidos y nombre Actuando en nombre propio DNI o en representación de la persona jurídica con domicilio a efectos de notificación en la dirección Piso C.P. Teléfono Municipio e-mail Cámara Oficial de Comercio, Industria y Navegación de Avilés – C.I.F. Q-3373002-I Apellidos y nombre Actuando en nombre propio Provincia Fax DNI o en representación de la persona jurídica con domicilio a efectos de notificación en la dirección Piso C.P. Teléfono Municipio e-mail Provincia Fax Al amparo de lo dispuesto en el Reglamento de Mediación Civil y Mercantil de esa Corporación (17/07/2014), solicita por la presente iniciar el procedimiento de mediación civil y mercantil cuya información es la siguiente: 2. IDENTIFICACIÓN DE LA PARTE/S CONTRARIA/S Apellidos y nombre Actuando en nombre propio DNI o en representación de la persona jurídica con domicilio a efectos de notificación en la dirección Piso C.P. Teléfono Municipio e-mail Apellidos y nombre Actuando en nombre propio Provincia Fax DNI o en representación de la persona jurídica con domicilio a efectos de notificación en la dirección Piso Teléfono C.P. Municipio e-mail Provincia Fax En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1.999, de Protección de Datos de Carácter Personal: Todos los datos personales por usted facilitados serán objeto de tratamiento automatizado y no automatizado en el FICHERO MEDIACIÓN cuya finalidad es la gestión y administración del servicio de mediación. Sus datos personales serán comunicados al mediador correspondiente inscrito en el Registro de mediadores de la Cámara Oficial de Comercio de Avilés, con la única y exclusiva finalidad de llevar a cabo la mediación solicitada. Presentar esta solicitud implica el consentimiento a esta cesión y también al tratamiento de los datos en el marco de la mediación civil y mercantil administrada por la Cámara de Comercio de Avilés. El Responsable del fichero es la CÁMARA OFICIAL DE COMERCIO, INDUSTRIA, SERVICIOS Y NAVEGACIÓN DE AVILÉS con domicilio en Plaza de Camposagrado, 1 – 2º, 33402 - Avilés. El interesado podrá revocar su consentimiento así como ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el citado responsable del fichero para lo cual podrá dirigirse por correo ordinario acompañando su solicitud con una fotocopia del D.N.I. o bien mediante correo electrónico a la dirección [email protected] en cuyo caso deberá firmarlo digitalmente al objeto de acreditar su identidad. 3. MEDIACIÓN □ A instancia de ambas partes □ A petición de una parte con pacto de sometimiento a mediación □ A petición de una sola parte 4. BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE MEDIACIÓN 5. CUANTÍA 6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN Declaro haber sido debidamente informado sobre las características esenciales de una mediación como son la voluntariedad, la confidencialidad y la imparcialidad del mediador. Fecha y firma del solicitante/s *Para que esta solicitud sea tramitada, deberá acompañarse del justificante de ingreso de la tasa de solicitud (60€) en el número de cuenta 2048 0005 59 3400055565 En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1.999, de Protección de Datos de Carácter Personal: Todos los datos personales por usted facilitados serán objeto de tratamiento automatizado y no automatizado en el FICHERO MEDIACIÓN cuya finalidad es la gestión y administración del servicio de mediación. Sus datos personales serán comunicados al mediador correspondiente inscrito en el Registro de mediadores de la Cámara Oficial de Comercio de Avilés, con la única y exclusiva finalidad de llevar a cabo la mediación solicitada. Presentar esta solicitud implica el consentimiento a esta cesión y también al tratamiento de los datos en el marco de la mediación civil y mercantil administrada por la Cámara de Comercio de Avilés. El Responsable del fichero es la CÁMARA OFICIAL DE COMERCIO, INDUSTRIA, SERVICIOS Y NAVEGACIÓN DE AVILÉS con domicilio en Plaza de Camposagrado, 1 – 2º, 33402 - Avilés. El interesado podrá revocar su consentimiento así como ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el citado responsable del fichero para lo cual podrá dirigirse por correo ordinario acompañando su solicitud con una fotocopia del D.N.I. o bien mediante correo electrónico a la dirección [email protected] en cuyo caso deberá firmarlo digitalmente al objeto de acreditar su identidad.
