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DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y CON LA SEGURIDAD SOCIAL. D./Dª _____________________________________________________________________ Con D.N.I.__________________________________________________________________ Y domicilio ________________________________________________________________ A efectos de lo dispuesto en la ORDEN de 16 de mayo de 2013, artículo 3.1.d) de la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía, (B.O.J.A. 24 de mayo de 2013) aprobando los modelos de solicitud de inscripción básica en el Registro de Mediación Familiar de Andalucía. DECLARA RESPONSABLEMENTE:
Que se halla al corriente de sus obligaciones tributarias y de la Seguridad Social, impuestas por las disposiciones vigentes y el compromiso de mantenimiento de dicho cumplimiento durante el tiempo que ejerza la actividad de mediación familiar en el Registro de Mediación Familiar de Andalucía. Y para que conste, firmo la presente declaración en _______________ a __ de_________ Firmado: D./Dª: Nombre, apellidos y firma