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SOLICITUD: ACCESO A LA CARPETA CIUDADANA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (debe tener la condición de usuaria/o)
1º APELLIDO:
2º APELLIDO:
DOMICILIO:
NOMBRE:
NOMBRE USUARIA/O:
CÓDIGO POSTAL:
AYUNTAMIENTO:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
DNI
TARJ.
PASAPORTE
NÚMERO
NIE
LETRA
CORREO ELECTRÓNICO:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (en caso de actuar por medio de representante)
1º APELLIDO:
NIF/NIE:
2º APELLIDO:
TELÉFONO:
NOMBRE:
CORREO ELECTRÓNICO:
DOCUMENTO QUE ACREDITA LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DOMICILIO:
AYUNTAMIENTO:
PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
SOLICITA
EL ACCESO A LA ZONA PRIVADA DE LA CARPETA CUIDADANA
ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES
Acepta expresamente la normativa e instrucciones de uso que el Ayuntamiento de Lugo
tiene establecido para los efectos.
Acepta expresamente la incorporación de sus datos a los correspondientes ficheros
automatizados, que cuentan con el nivel de protección prevista en la LOPD.
NOTA: por favor, vea al dorso de este impreso la documentación que deberá adjuntar con esta solicitud.
Lugo, ______ de_______________de____
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
En cumplimento de lo dispuesto por la Ley orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ayuntamiento de Lugo le informa de que los datos personales obtenidos de
este documento serán incorporados a un fichero, del que es responsable el Ayuntamiento de Lugo, con la única finalidad de llevar a cabo las actuaciones administrativas que, de ser el caso, se deriven de su
solicitud o para realizar comunicaciones de su interés para los efectos informativos. Si lo desea, puede acceder a los datos facilitados, así como solicitar, si es el caso, la rectificación, oposición o cancelación,
en los términos establecidos en la Ley indicada, comunicándoselo a este Ayuntamiento
DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ADJUNTAR
•
Original y fotocopia del DNI, tarjeta de residencia, pasaporte o documento identificativo.
Con la finalidad de proteger el acceso a los datos confidenciales contenidos en la Carpeta Ciudadana,
deberá identificarse personalmente en el Ayuntamiento en el momento de hacer la solicitud.
En cumplimento de lo dispuesto por la Ley orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ayuntamiento de Lugo le informa de que los datos personales obtenidos de
este documento serán incorporados a un fichero, del que es responsable el Ayuntamiento de Lugo, con la única finalidad de llevar a cabo las actuaciones administrativas que, de ser el caso, se deriven de su
solicitud o para realizar comunicaciones de su interés para los efectos informativos. Si lo desea, puede acceder a los datos facilitados, así como solicitar, si es el caso, la rectificación, oposición o cancelación,
en los términos establecidos en la Ley indicada, comunicándoselo a este Ayuntamiento