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C/ Anabel Segura, 11. Edificio B - 2ª planta D 28108, Alcobendas (Madrid). HOJA DE RECLAMACIONES DATOS DEL RECLAMANTE Nombre:………………………………………………………. Apellidos:……………………………………………………….. N.I.F / C.I.F:…………………………………………………. Teléfono:……………………………………………………….. DATOS DE LA PÓLIZA Nº Póliza……………………………………………… Nº Expediente del siniestro: …………………………………….. Bien asegurado (matrícula del vehículo, dirección vivienda, etc.)……………………………………………. . ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MOTIVOS DE LA RECLAMACIÓN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DOCUMENTOS QUE ADJUNTA ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ….. PRETENSIÓN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FIRMA/FECHA El reclamante manifiesta saber que la materia objeto de la queja no está siendo objeto de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial. En………………………………………………..………, a…………….. de ………………………..………….….. de ………………… El reclamante A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos personales que nos facilite serán incorporados a un fichero del que es responsable AMV HISPANIA CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L., debidamente inscrito en el Registro General de Protección de Datos, con la finalidad de gestionar adecuadamente la reclamación o sugerencia planteada. No obstante lo anterior, puede ejercer gratuitamente sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante correo electrónico a [email protected] o mediante la remisión de una comunicación por escrito a nuestro domicilio sito en la C/ Anabel Segura nº 11, edificio B, 2ª planta D, 28108 – Alcobendas (Madrid), debiendo incluir su nombre, apellidos, fotocopia de su D.N.I., un domicilio a efecto de notificaciones e indicar expresamente como asunto “PROTECCIÓN DE DATOS” y el derecho que desea ejercitar.
