Download “ Istituto Italiano per gli Studi Storici”

Impreso de solicitud de la beca “ Istituto Italiano per gli Studi Storici” - Año Académico 2015
– 2016
El/ La abajo firmante
(Nombre y apellido)___________________________________________________
Nacido/a en______________________(provincia de_______________) el ___________________
Residente en ___________________(provincia de______________)
Dirección________________________________________________________________________
Dirección permanente a efectos de la convocatoria :
ciudad__________________________________________________(provincia de_____________)
Calle__________________________________________________C.P.______________________
Teléfono_________________________móvil ___________________e-mail_________________
Declara bajo su responsabilidad
ser ciudadano _________________________________________________________________
 que no tiene antecedentes penales;
 que en el momento de presentación de esta solicitud no disfruta de otras becas;
 que en el pasado no ha disfrutado de ninguna beca concedida por el Istituto Italiano per gli
Studi Storici
 Licenciado en____________________________________________________________
En la Universidad de _____________________________________________________
Facultad de___________________________________ el año académico__________________
título _______________________________________________________________________
con nota Promedio y Tesis de lincenciatura __________________________________________
Profesor_______________________________________________
que sabe los siguientes idiomas ________________________________________________
que participa en la convocatoria presentando el siguente proyecto de investigación
título____________________________________________________________________________
Adjunta las siguientes cartas de presentación
________________________________________________________________________________
Fecha
Firma