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Filtración en Línea de los Fluidos Intravenosos
Por: Helen Ashworth BSc. PhD
INTRODUCCION
La terapia intravenosa (IV) ha recorrido un largo camino desde 1832, año en el que el
Dr. Thomas Latta describió por primera vez el uso de infusiones de solución salina en el
tratamiento de los pacientes de cólera. En la actualidad, aproximadamente el 25% de los
pacientes hospitalizados reciben terapia intravenosa de una forma u otra y aunque este
método es altamente satisfactorio y en muchos casos les salva la vida, no carece de
complicaciones.
Varias de estas complicaciones pueden producirse por la presencia de contaminantes
inadvertidos en la medicación o en el fluido que se este administrando. Entre dichos
contaminantes se encuentran partículas, microorganismos, endotoxinas y aire [1, 2]. A
lo largo de los años, la tecnología de filtración de fluidos IV ha avanzado
considerablemente. Hoy en día existen filtros prácticos, de pequeño volumen y de
colocación al final de la línea que no solo protegen a los pacientes de las consecuencias
clínicas de la infusión de los contaminantes mencionados anteriormente, sino que
también prolongan la duración de los sistemas de administración de forma que se
produce un ahorro considerable de tiempo y dinero.
Las abundantes publicaciones que evalúan la eficacia practica y clínica de esta
perfeccionada tecnología de filtración tienen como resultado una aceptación mucho
mayor de los filtros. Por ello, es conveniente analizar la necesidad clínica de la filtración
y algunos aspectos prácticos del uso de los filtros.
CONTAMINACION PARTICULADA DE LOS MEDICAMENTOS Y FLUIDOS
INTRAVENOSOS
La contaminación particulada de los medicamentos y fluidos intravenosos puede
clasificarse en intrínseca o extrínseca según sea su origen.
Contaminación Intrinseca
La contaminación intrínseca es aquella que está presente antes de su uso. Se produce
durante el proceso de fabricación y durante el transporte y el almacenado (ver Figura
1). Garvan y Gunner [3, 4] fueron de los primeros que documentaron la presencia de
partículas en los fluidos intravenosos. Utilizando un método de iluminación sobre fondo
oscuro, observaron partículas en todas las muestras exceptuando un pequeño numero de
ellas. El análisis microscópico de estas partículas, tras su filtración a través de una
membrana, revelo que se trataba de partículas de goma, vidrio, fibras de celulosa,
esporas de hongos, gránulos de almidón y en un caso, una pata de crustáceo. En 1974,
Draftz y Graf [5] examinaron soluciones salinas normales al 0.9% y dextrosa al 5% en
envases de vidrio de varios fabricante. Casi todas las partículas filtradas provenían de
componentes de los envases, fundamentalmente del tapón de goma. También se
encontraron granos de almidón, fibras de vidrio, esquirlas de mica y virutas de metal.
Otros estudios realizados al principios de los 70 [6, 7, 8] describían los esfuerzos
realizados por los fabricantes farmacéuticos para revolver el problema. En 1973 la
introducción de limites en el numero de partículas en las infusiones parenterales de gran
volumen (LVP) por parte de la Farmacopea Británica, redujo el posible peligro
representado por la contaminación particulada intrínseca, aunque estos limites no se
basaban en ninguna prueba clínica relativa a los efectos perjudiciales de las partículas
infundidas. Estos limites se cumplían con relativa facilidad utilizando filtros durante la
fabricación.
Tabla 1:
Normas sobre materia particulada
1.
Farmacopea
Parentérales de gran volumen > 100 ml
No más de
1000/ml > 2µm
No mas de
1000/ml > 5µm
} Principio de sensibilidad de zona eléctrica
2.
Farmacopea
Parentérales de gran volumen (>100 ml)
No mas de
50/ml > 10µm
No mas de 5/ml
> 5µm
Británica
Estadounidense
} Microscopia óptica de la membrana del filtro
Parentérales de pequeño volumen < 100 ml
No mas de
1.000 por > } Principio de bloqueo de luz
25µm
En estas normas esta implícita la idea de que no deben estar presentes partículas visibles
Sin embargo, ni la Farmacopea Europea ni la Británica fijaron limites de partículas en
los parenterales de pequeño volumen (SVP, es decir, 100 ml o inferior),
presumiblemente por las dificultades que tendrían los fabricantes para conseguir estos
limites si se tiene en cuenta que muchos SVP se presentan en forma de polvos
liofilizados que se reconstituyen antes de su uso. Ultimamente, tras amplios debates con
los fabricantes americanos [9], la Farmacopea Estadounidense ha fijado limites de
partículas para los SVP (véase Tabla 1).
En 1987, Backhouse et al. [10] examinaron la contaminación particulada intrínseca de
39 SVP de uso frecuente y la compararon con la entrada en 7 LVP. Los resultados de
los SVP mostraron que existía una gran diversidad en las cantidades totales de
partículas no solo entre los distintos medicamentos, sino también entre los diferentes
lotes de los mismos medicamentos. Se descubrió que los medicamentos en polvo, tras
disolverse totalmente en fluidos portadores filtrados, contenían aproximadamente un
numero 10 veces mayor que el numero de partículas presentes en medicamentos
formulados como soluciones. La cantidad media de partículas (superiores a 2µm) de los
SVP era de 1.5 x 105 +/- 5.1 x 104 por muestra. Todos los LVP analizados cumplían los
limites de la Farmacopea Británica, siendo la cantidad media de 82 +/- 50.7 por ml.
También se calculo que, en cada paciente medio de unidad de cuidados intensivos, la
carga total de partículas intrínsecas por día proveniente de los SVP seria 15 veces mayor
que la recibida de los LVP. Por espectrometría de emisión por rayos X de las partículas
se detectaron muchos elementos inorgánicos, fundamentalmente calcio, sílice, aluminio,
plomo y hierro, lo que sugiere un origen en el proceso de fabricación y envasado mas
que en los cristales sin disolver de los medicamentos durante su reconstitución.
Además del proceso de fabricación, la contaminación particulada intrínseca puede estar
generada por las interacciones entre la infusión o la medicación con su envase durante el
transporte y el almacenado. Por ejemplo, a veces se observan anillos marrones de
sulfato de bario en los viales de vidrio. Es posible que se produzca evaporación por
finísimas grietas en el envase que causen la precipitación del contenido de los
medicamentos fuera de la solución [11].
Contaminación Extrinsica
La contaminación particulada extrínseca es la generada como resultado de las diversas
manipulaciones producidas durante la administración de los medicamentos e infusiones.
Por ejemplo, siempre que se abre una ampolla de vidrio, se emite una lluvia de
partículas (véase Figura 2). Muchas de estas partículas de vidrio son visibles: las que
son de un tamaño superior a 40µm; pero otras muchas son invisibles. Se ha demostrado
que estas partículas caen en la ampolla abierta y son recogidas junto con la medicación
a través de las agujas de las jeringas [12]. En un reciente estudio realizado por Sabon et
al. [13] se descubrió que las ampollas transparentes grabadas con metal generaban una
cantidad considerablemente mayor de partículas de vidrio que las ampollas ámbar y las
grabadas químicamente (numero medio de 45.9 - 15.4). Además, se descubrió que la
utilización de un filtro 0.2µm situado al final de la línea eliminaba considerablemente
estas partículas.
Se sabe que se desprenden partículas de plástico de los equipos de administración como
los goteros y las jeringas [14, 15]. Siempre que la aguja de una jeringa perfora el centro
de un tapón de goma, puede producirse la emisión de partículas de goma y laca.
Mehrkens et al. [16] descubrieron que la carga total de partículas, incluida la
contaminación intrínseca y la extrínseca, que puede recibir un paciente medio de
cuidados intensivos durante un periodo de 24 horas era aproximadamente de 2 millones
de partículas mayores a 2µm.
En determinadas circunstancias, pueden generarse cantidades enormes de
contaminación particulada. Por ejemplo, en la terapia IV compleja, dos medicamentos
que sean solubles por separado en su fluido portador pueden mezclarse en el gotero. Si
estos medicamentos son físicamente incompatibles, pueden precipitar fuera de la
solución. Esto se discutirá en detalle mas adelante.
EFECTOS CLINICOS DE LA INFUSION PARTICULADA
Los efectos clínicos de la infusión particulada pueden dividirse en dos categorías, los
efectos locales y los sistémicos. Los efectos locales comportan la irritación de la vena
(flebitis) en el lugar de entrada de la cánula. Los efectos sistémicos se derivan de la
extracción de partículas de la circulación por diversos órganos, principalmente los
pulmones.
Flebitis
Se sabe que la flebitis afecta aproximadamente al 50% de los pacientes que reciben
terapia intravenosa [17]. Estos pacientes suelen tener dolores en los brazos muchas
semanas después de haber finalizado su terapia intravenosa. Puede ser difícil obtener
acceso venoso en algunos pacientes, por ejemplo en los de mayor edad. Especialmente
en estos casos, puede ser frustrante para el personal medico comprobar que la duración
de los lugares de inserción de las cánulas termina prematuramente debido a la flebitis.
Tabla 2
Código de flebitis MCR modificada
0: Sin reacción o trombosis sin dolor ni inflamación
1: Dolor en el lugar de punción sin muestra de inflamación
2: Inflamación extendida a menos de 75 mm del extremo de la cánula
3: Tromboflebitis severa que afecta a 75 - 150 mm de la vena o con
cordón venoso palpable
4: Extensión de la tromboflebitis afectando a mas de 150 mm de la vena
Se ha culpado a muchos factores como causas de la flebitis asociada a la infusión, por
ejemplo el tipo de cánula, el pH de la infusión, la tonicidad de la infusión, el lugar de
inserción intravenosa, la duración de la infusión, la infección y la materia particulada.
En el pasado, se pensaba que el principal agente causante era la infección; sin embargo,
se pueden cultivar microorganismos en menos del 1% de los extremos de los catéteres
extraídos de pacientes con flebitis causada por la infusión [18, 19, 20].
Tabla 3
Estudios comparativos sobre la incidencia de la flebitis por infusión en pacientes que
reciben infusiones con o sin filtración el final de la línea
AUTOR
AÑO
NUMERO DE CON
PACIENTES FILTRACION
SIN
FILTRACION
REF.
Ryan et al
1973
100
2
45
(21)
De Luca et al
1975
145
12
61
(22)
Evans et al *
1976
49
5
56
(23)
Madox et al *
1977
120
20
60
(24)
Rusho & Bar
1979
150
6
27
(25)
Bivins et al *
1979
146
25
62
(26)
Alicut et al *
1983
194
31
51
(27)
Falchuk et a *l 1985
541
25
57
(17)
Francombe
56
29
57
(28)
1988
* * estudios de doble ciego
Muchos estudios han demostrado ya la eficacia de los microfiltros en línea para reducir
la incidencia de la flebitis (ver Tabla 3). Esta reducción supera generalmente el 50%.
Por lo tanto, puede concluirse que esta reducción refleja la contribución que hacen las
partículas contaminantes al desarrollo de la flebitis.
Allcutt et al [27] demostraron que la filtración prolongaba significativamente la
supervivencia de infusiones sin flebitis. Este efecto resultaba especialmente notable en
las infusiones en que se administraban antibióticos vía goteo. Se ha realizado
recientemente el primer estudio de esta naturaleza en recién nacidos [29] y se descubrió
que la presencia de un filtro de 0.2µm al final de la línea prolongaba la duración media
de la colocación de la cánula de 49 a 59 horas. Esto fue considerado por el personal de
enfermería como clínicamente significativo.
La ultima generación de filtros intravenosos tiene la capacidad de prolongar la duración
de los sistemas de administración a 96 horas (ver Tabla 5). En este contexto puede
comprobarse que la capacidad de los filtros para prolongar la duración del lugar de
inserción de la cánula es esencial si se han de obtener todas las ventajas de la
prolongación de la duración de los goteros.
Efectos Sistemicos
Las partículas infundidas por vía intravenosa son transportadas a los pulmones, donde
se encuentran con el lecho capilar pulmonar (diámetro capilar de 7-12µm). Las
partículas mayores al diámetro de estos capilares quedan atrapadas y engullidas por las
células fagocíticas. Si estas partículas no son biodegradables, estas células fagocíticas
serán incapaces de digerirlas. Como resultado, se forma un granuloma que consiste en
una partícula rodeada de células mononucleares y células gigantes de cuerpo extraño
con una cubierta fibrosa alrededor de su parte externa. En 1951, durante el análisis
microscópico del material obtenido rutinariamente durante el examen posmortem de
pulmones de niños. Jaques y Manscal [30] encontraron granulomas que contenían fibras
de algodón. Existía una relación directa entre la cantidad de fluido administrado ante de
la muerte y el numero de fibras de algodón presentes por unidad de área. En 19 de las
210 autopsias de niños que habían fallecido por diversas causas. Bruning [31] descubrió
granulomas vasculares pulmonares debidos a fibras de celulosa. La única característica
común de estos casos era que todos los niños habían recibido terapia intravenosa. Se
han publicado otros tres informes similares [32, 33, 34]. De Luca et al. [22] puesieron
de manifiesto algunos efectos sisteméticos interesantes de la infusión de partículas en su
estudio sobre el efecto de los filtros en la flebitis por infusión. Se descubrió que se
producía una incidencia mayor de cantidades elevadas de leucocitos y un aumento en la
tasa de sedimentación de eritrocitos en los pacientes del grupo de control, comparados
con pacientes similares que recibían infusiones a través de filtros situados al final de la
línea. En conclusión, se observa que, respecto a la contaminación particulada, la
filtración de los fluidos intravenosos al final de la línea no solo reducen la incidencia de
la flebitis prolongando por ello la duración del sitio de inserción de la cánula, sino que
también protegen a los pacientes de los efectos sistémicos de las partículas.
MICROBURBUJAS Y EMBOLOS GASEOSOS ACCIDENTALES EN LOS
FLUIDOS INTRAVENOSOS
Cuando se traslada un fluido intravenoso de su lugar de almacenamiento en frío a otro
cálido, se puede producir su desgasificación y emitirse pequeñas burbujas. Además,
pueden originarse microburbujas durante el cebado o de la cámara de goteo. Pueden
surgir émbolos gaseosos accidentales por desconexión en el sistema o por un envase de
infusión que se haya vaciado completamente.
Las consecuencias clínicas de la infusión de aire ya se han analizado anteriormente [1,
2]. En esencia, las fatalidades dependen no solo del volumen de aire administrado, sino
también de la tasa de la infusión. Es importante la posibilidad de que se introduzcan en
pequeñas cantidades de aire en el sistema venoso y que desemboquen en forma de un
único bolo en la circulación principal.
Una membrana de filtración de fluidos de 0.2 micras no permite el paso del aire en las
presiones utilizadas normalmente en la terapia intravenosa, por lo que protege a los
pacientes de la infusión de aire.
Sin embargo, el problema practico asociado a esta retención de aire es que el aire puede
acumularse antes de la membrana del filtro, produciéndose un bloqueo del sistema por
aire e impidiendo el flujo del fluido. Las bajas tasas de flujo obtenidas con los primeros
filtros en línea fueron fundamentalmente el resultado de este bloqueo por aire. Los
filtros modernos emplean membranas con venteo para el aire que siendo repelentes al
agua (hidrófobas), no permiten el paso del fluido, pero expulsan automáticamente el aire
introducido al sistema, protegiendo así al paciente al tiempo que mantiene el flujo.
La colocación de estas membranas de venteo, obviamente, es importante y varia según
el fabricante del filtro [2], por lo que se producen diferencias en la capacidad de venteo
del aire en los distintos filtros. Un fabricante ha escogido un diseño de filtro plano con
dos membranas de venteo para el aire, colocadas a cada extremo del dispositivo, que
permite que el aire se ventee en cualquier posición, es decir, ventean el aire
independientemente de la posición.
CONTAMINACION
INTRAVENOSOS
MICROBIOLOGICA
DE
LOS
FLUIDOS
Al igual que la contaminación particulada, la contaminación microbiológica de las
infusiones intravenosas puede clasificarse en intrínseca o extrínseca, dependiendo de su
origen.
Contaminación Intrinseca
Es posible que las infusiones intravenosas se contaminen microbiológicamente antes de
su utilización, es decir durante la fabricación, el transporte y el almacenado. Hoy en día
esto ocurre raramente, pero, sin embargo, a principios de los 70 se produjo una serie de
brotes de sepsis nosocomial como resultado de la contaminación intrínseca [19]. En uno
de estos brotes, conocido como el "Incidente de Devonport", siete pacientes sufrieron
sepsis repentinamente y cinco fallecieron en el postoperatorio tras recibir una solución
de dextrosa al 5% contaminada con bacterias gram negativas. Se descubrió que la
contaminación se debía al mantenimiento defectuoso del equipo de esterilización
(autoclave) en la planta de fabricación. Tras este incidente, el Ministerio de Sanidad y
Seguridad Social elaboro unas normas hospitalarias para la administración de infusiones
intravenosas con el fin de reducir las consecuencias clínicas en caso de producirse
circunstancias similares [36]. Una de estas normas consistía en que los goteros
intravenosos y los fluidos que circularan por los mismos debían cambiarse cada 24
horas siempre que fuera posible. Además, se impusieron normas rígidas a los
fabricantes farmacéuticos para evitar la repetición de este incidente. La ausencia de
casos similares desde entonces ha demostrado que estas medidas resultaron eficaces.
Ultimamente, al haber aumentado la complejidad de las soluciones IV, la "fabricación"
de estas soluciones se ha llevado a cabo por parte de determinadas unidades de
producción de las farmacias hospitalarias, Las infusiones se suelen formular utilizando
métodos asépticos en zonas limpias.
Contaminación Extrinseca
La contaminación microbiana extrínseca es la que se origina como resultado de las
manipulaciones del sistema de adminisrtracion IV durante su uso. Se suele pensar que la
principal fuente de contaminación de la cánula es la entrada microbiana en el mismo
lugar de inserción de la cánula. Sin embargo, hay pruebas de que esto no es así. Por
ejemplo, Clayton et al. [37] descubrieron que no existían diferencias significativas en la
frecuencia de la contaminación de las cánulas yugulares internas colocadas en con un
método aséptico o bien con un método no estéril estándar. Se concluyo que las
principales fuentes de contaminación eran los conectores de inyección, las llaves de tres
vías y los tubos de conexión. Bozzetti [38] descubrió que, en pacientes con cultivos de
catéter positivos, se encontraba el mismo organismo con la misma frecuencia tanto en el
fluido de infusión y en puntos lejanos del gotero como en la piel del punto de inserción.
El acto de perforación de un conector de inyección con una aguja deja inevitablemente
un menisco de fluido. Este menisco proporciona un ambiente húmedo y cálido para el
crecimiento bacteriano, que consiguientemente se convierte en un cultivo que se inocula
al realizar posteriores inyecciones [39]. Denyer [40] descubrió que la contaminación
durante el uso de los fluidos de infusión sobrepasaba el 30% cuando se inyectaban
aditivos en el hospital comparada con una tasa "de fondo" del 14%. Un examen global
de los estudios publicados indica que la tasa de contaminación durante el uso de los
fluidos IV oscila del 0% al 30% con una cifra media del 3% [1].
Es importante señalar que las bacterias gram negativas tienen la capacidad de crecer
rápidamente en soluciones IV simples. La inoculación de dextrosa al 5% con varios
miembros del genero Klebsielleae tuvo como resultado un crecimiento rápido a 105
organismos por ml en un periodo de 24 horas, incluso utilizando pequeños inoculas
lavados [41]. En las concentraciones que sobrepasan 106 microorganismos por ml la
presencia microbiana todavía era idetectable a simple vista. Maki et al. [19] realizaron
una clara revisión de este tema. Un informe reciente que documentaba la infusión de
soluciones de nutrición parenteral contaminadas durante su uso con Mucor explicaba
que la solución era turbia y contenía colonias "vellosas" tras 43 horas de utilización
[42]. La Tabla 4 muestra una lista de casos de septicemia descritos recientemente en los
que se cree que la contaminación se debió a la infusión intravenosa.
Tabla 4
Casos recientes de septicemia en los que se produjo contaminación de las
infusiones intravenosas
NATURALEZA DE
ORGANISMO
LA
INFUSION
CAUSANTE
CONTAMINADA
AUTORES
REF.
Nutrición parenteral K pneumonise
y
electrolito
de
glucosa más KCL
Twum-Denso et al 1989 (43)
Nutrición parenteral
A calcosceticus
Ng et al 1990
(44)
Nutrición parenteral
Mucor sp.
Todd et al 1990
(42)
Nutrición parenteral
K pneumonise
Bin librathim 1990
(45)
En 1980, Holmes et al. [46] demostraron que los filtros de 0, 45µm en la línea podían
ser atravesados por ciertas bacterias y que, para una retención bacteriana completa,
requería una membrana de 0.2µm. La importancia de los filtros intravenosos de 0.2µm
situados al final de la línea a la hora de prevenir la bacteremia nosocomial en pacientes
gravemente enfermos quedo demostrado en 1986 por Quercia et al. [47]. En un estudio
de doble ciego, a setenta pacientes admitidos en una unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos de 12 camas se les asigno aleatoriamente bien un filtro de 0.2µm o bien
cartucho de filtro sin membrana (filtro falso) en todas las líneas intravenosas posibles.
Despues de su uso se descubrió que el 14.1% de los filtros auténticos estaban
contaminado y reflejaban la incidencia de la contaminación durante el uso. Se
documento bacteremia nosocomial clínicamente significativa en solo 3 pacientes con
filtros auténticos, comparado con una gran cifra de 10 pacientes en el grupo de filtros
falsos.
RETENCION DE ENDOTOXINAS
Es de suma importancia que los filtros IV en línea convencionales se cambien cada 24
horas. Transcurrido este tiempo, proliferan las bacterias gram negativas atrapadas por la
membrana y empiezan a experimentar autólisis, liberando cantidades significativas de
endotoxina [46]. Las endotoxinas son complejos de peso alto molecular asociados con
la pared externa de las bacterias gram negativas. Aunque están estrechamente ligadas a
la membrana celular de la bacteria, estas toxinas se liberan constantemente al entorno de
la bacteria, de forma muy parecida a la reposición diaria de las capas superficiales de la
piel. Cuando la bacteria experimenta autólisis, se liberan todas las endotoxinas.
La infusión de endotoxinas causa reacciones inflamatorias, pirogénicas y tóxicas [48,
49]. Por consiguiente, con el fin de prolongar de forma segura la vida de los filtros al
final de la línea y el equipo de administración IV situado por encima de los mismos, en
caso de periodos superiores a 24 horas, deben retenerse totalmente tanto las bacterias
como las endotoxinas. Esto puede lograrse aprovechando el hecho de que los agregados
de endotoxinas llevan una carga altamente negativa debido a sus grupos de fosfatos. El
Posidyne es una membrana de nylon de 0.2µm que esta modificada de tal modo que
tiene carga positiva, por lo que permite la retención de las endotoxinas gracias a las
interacciones electrostáticas.
En pruebas realizadas en laboratorio utilizando contaminación artificial de infusiones
clínicas simuladas de diversos tipos con distintas bacterias gram negativas, el Posydine
ha demostrado ser la única membrana capaz de retener 106 organismos y sus
endotoxinas asociadas durante periodos de hasta 96 horas [50,51,52]. La capacidad de
retención bacteriana y de endotoxinas por los filtros de Posydine permite que estas y
todo el equipo de administración situado por encima de ellos se puedan usar de forma
segura durante periodos de hasta 96 horas.
EL COSTO DE LA FILTRACIÓN INTRAVENOSA
Prolongar la duración del sistema
En comparación con la situación tradicional, en la que las áreas de cuidados intensivos
el equipo IV se cambia normalmente cada 24 horas por las razones anteriormente
expuestas, puede observarse que se puede conseguir un ahorro sustancial de dinero y
tiempo con el uso de filtros de 96 horas y un protocolo de cambio de 96 horas. Varios
estudios recientes han demostrado el alcance de este ahorro (ver Tabla 5). Por ejemplo,
Cousins [53] examino el ahorro económico conseguido introduciendo filtros de 96 horas
y un protocolo de cambio de 96 horas en la unidad de cuidados intensivos de un
Hospital General del Distrito. Antes del estudio, cuando no se utilizaban filtros y se
cambiaba el equipo cada 24 horas, el típico sistema de administración IV de un paciente
costaba aproximadamente £70.80 libras durante un periodo de 96 horas. Cuando se
utilizaron filtros de 96 horas para prolongar la vida del sistema hasta dicho tiempo, el
costo equivalente fue de £21.70 libras, con un ahorro de £59.10 libras. En el periodo de
un año el ahorro alcanzo un total de £8.637 libras.
Reducir Complicaciones
Algunos de los estudios que se muestran en la Tabla 4 también mencionaban las
ventajas clínicas de la utilización de filtros con respecto a la protección del paciente
contra los efectos clínicos de la contaminación microbiana y particulada debatida en los
apartados anteriores. El ahorro económico obtenido con la prevención de estas
complicaciones sigue sin estar documentado excepto en un estudio realizado por
Quercia et al. [47], quienes calcularon que el costo anual para la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos del tratamiento de bacteremias adquiridas en el hospital fue de
US$168.000. Su estudio mostraba que el uso de filtros convencionales al final de la
línea de 0.2µm producía una reducción del 70% en la incidencia de las bacteremias
adquiridas en el hospital (un ahorro estimado de US$117.600). El costo de colocar los
filtros (cambiados cada 24 horas) en todas las líneas intravenosas posibles en la unidad
de cuidados intensivos quirúrgicos se calculo en US$5.700 anuales. Por consiguiente, se
puede calcular que el ahorro económico conseguido con los filtros, solo en cuanto a la
prevención de bacteremias, fue de US$111.900.
Tabla 5
Datos publicados de ahorro de tiempo y dinero con el uso de los filtros
Posidyne*
TIEMPO
AHORRO
ENFERMERIA
ECONOMICO
AHORRADO
DE
REFERENCIA
£8.637 al año
19 días
Cousins 1988 (53)
£35.000 al año
NS
Stromberg et al 1987 (54)
£17.000 al año
17 semanas
Barber y Jacklin 1987 (55)
35% al año
NS
Barber 1990 (56)
£26.48
por
instalación de 4 NS
días
Clarke 1990 (57)
£14.000 al año
Ayrshire Central Hospital 1987
(58)
NS
£1.25
por
paciente y día de
NS
nutrición
parenteral
Puntis & Booth 1990 (59)
NS = Sin determinar
ASPECTOS PRACTICOS DE LA UTILIZACION DE FILTROS
MEDICAMENTOS E INFUSIONES QUE SON "FILTRABLES"
Se pueden filtrar todos los medicamentos e infusiones que son solubles en su fluido
portador. Esto comprende a la inmensa mayoría de los medicamentos y soluciones
utilizados habitualmente. Los únicos medicamentos que no son filtrables en la practica
son los pocos que se formulan como suspensiones o emulsiones (véase Tabla 6) y
aquellos medicamentos que no se disuelven totalmente en la solución que se esta
administrando.
Tabla 6
Algunos ejemplos de medicamentos que se formulan como suspensiones o
emulsiones
NOMBRE
GENERICO
NOMBRE
MARCA
Amphotanon B
DE
FABRICANTE
SUSPENSION
EMULSION
Fungizone
Squido
S
Diazepem
Diazamuis
Dumex
E
Propofol
Donvan
D
E
Metil
prednisolona
Deco-Medrone
Upjohn
S
Es importante destacar la imposibilidad de hacer pasar productos sanguíneos celulares a
través de filtros de 0,2µm como los hematíes, que tienen 8µm aproximadamente y
plaquetas, que son 2-4µm de diámetro. Así mismo, las emulsiones lipídicas constan de
micelas, la mayoría de las cuales tienen un diámetro superior a 0.2µm. Por consiguiente,
no es posible hacer pasar soluciones de alimentación que contengan lípidos a través de
filtros de 0.2µm. Sin embargo, en determinadas circunstancias, por ejemplo en la
nutrición parenteral pediátrica, los lípidos se administran por separado de los
componentes nutricionales solubles. En estos casos es posible hacer pasar componentes
solubles en agua a través de un filtro de 0.2µm y administrar lípidos por debajo del
filtro a través unas llaves de tres vías o debemos utilizar filtros de 1.2µm. Si se utiliza
un filtro Posidyne, la duración del equipo de administración para los componentes
solubles puede prolongarse de forma segura hasta las 96 horas [57, 59, 60].
Los fabricantes de ciertos medicamentos reconocen los problemas relacionados con la
reducción de la contaminación particulada durante la producción y reconstitución antes
de su uso. Con el fin de proteger a los pacientes, estos fabricantes recomiendan
positivamente la filtración final en línea. Ejemplos de dichos medicamentos son
vidarabina (Vira-A) y anticuerpo especifico de digixina (Digibind).
UNION DE LOS MEDICAMENTOS A LOS FILTROS
Existe una gran cantidad de publicaciones relativas a los diversos filtros y los
medicamentos. Trissel [61] ha reunido gran parte de esta información proporcionando
así un buen análisis ordenado por medicamentos. Por regla general, los medicamentos
que se administran en grandes dosis y los que se administran a tasas de flujo bastante
altas a través de los equipos de administración y los filtros no se unirán de forma
significativa [62].
Se han realizado varios estudios sobre la ultima generación de filtros, es decir, sobre los
filtros de 96 horas que resisten endotoxinas y que contienen Posidyne. Stevens y
Wilkins [63], utilizando infusiones simuladas, estudiaron la absorción de dosis
pediátricas de mitozantrona, hidrocloruro de doxorrubicina, daunorrubicina y
metotrexato en tasas de flujo pediátrico a los filtros Posidyne. La recuperación de los
cuatro medicamentos fue del 96% o superior, lo que indica que no se produjeron
uniones significativas. Baumgarther et al. [64] descubrieron que un litro de solución
estándar de nutrición parenteral con insulina (30 unidades), cobre (1mg), manganeso
(0.8mg) y zinc (4mg) no mostró ninguna unión significativa de ninguno de estos
componentes ni al posidyne ni a los filtros de final de la línea de nylon. Los resultados
de un estudio similar utilizando nitroglicerina [65] mostraron que la unión de este
medicamento tanto al Posidyne como las membranas de nylon no era significativa
cuando se comparaba con la unión a otros componentes del sistema de administración.
Cuando se administran medicamentos en forma de bolos a través del equipo de
administración, es importante tener en cuenta el espacio muerto de ese equipo [66]. A
medida que ha progresado la tecnología de filtración a lo largo de los años, ha
disminuido el volumen de los filtros. Por ejemplo, el filtro de final de línea Posidyne
tienen un volumen de solo 1.5 ml. El espacio muerto es especialmente importante
cuando se requieren niveles en plasma de medicamentos muy elevados, o en situaciones
en que el flujo a través del equipo de administración es lento pero en las que es
necesario que la medicación en bolos llegue al paciente rápidamente. En estos casos, la
administración en bolos del medicamento puede estar seguida por la administración en
bolos del fluido portador con el fin de dezplazar o "lavar" el medicamento desde la
tubuladura del filtro al paciente. El volumen para este desplazamiento dependerá
obviamente del volumen del filtro.
Tabla 7
Cantidad de antibióticos recuperada tras la administración a través del
Pall intravenous Set Saver (de Barnett 1987, ref. 62)
Porcentaje de medicamento recuperado
tras 30 minutos con un volumen de lavado
de:
TASA
FLUJO DE
0.5
MEDICAMENTO LA
ml
SOLUCION
IV
1.5 ml 2.0 ml
Piperacilina
ND
91.5%
=
90.0% = 3.7% (n=6)
2.3%
(n=6)
ND
91.7%
+
87.5% + 4.5% (n=6)
3.1%
(n=6)
ND
90% +
11% 93.2% + 3.7% (n=6)
(n=9)
2 ml hr-1
ND
74.3%
+
92.5% + 3.4% (n=12)
7.7%
(n=11)
2 ml hr-1
92.8%
+
ND
1.6%
(n=5)
Ceftazidima
Piperacilina
Ceftazidima
Gentamicina
10 ml hr-1
10 ml hr-1
2 ml hr-1
ND
ND = Sin probar
En conjunción con uno de los principales hospitales infantiles de Londres, se realizo un
estudio sobre el potencial de retención de medicamentos de tres antibióticos:
piperacilina, ceftazidima y gentamicina por los filtros Posidyne [62]. Se simularon en el
laboratorio las dosis a tasas de flujo bajas y los volúmenes muy pequeños usados en las
zonas de cuidados intensivos pediátricas y neonatales del hospital. Se encontró que la
administración de medicamentos al paciente superaba el 90% en todos los
medicamentos probados cuando se lavaba con 2ml (véase Tabla 7). Cantidades
diminutas de medicamentos pueden resultar absorbidas o adsorbidas en los envases de
infusión, los goteros y los componentes de los filtros de membrana. Por consiguiente,
como medida precautoria se ha recomendado [67] que los medicamentos administrados
en concentraciones menores a 5mcg/ml, o en los que la dosis total sea inferior a 5mg
durante un periodo de 24 horas, se administren a través de vías alternativas para la
administración de medicamentos.
INCOMPATIBILIDADES FISICAS DE LOS MEDICAMENTOS
En la terapia IV más compleja, por ejemplo aquella que se realiza en las áreas de
cuidados intensivos, es posible que diversos medicamentos e infusiones entren en
contacto entre sí durante la administración. Si estos medicamentos e infusiones son
físicamente incompatibles entre si, las moléculas del medicamento pueden salirse de la
solución para formar un precipitado que conste de partículas sólidas que pueden ser de
naturaleza gelatinosa, cristalina o granular.
Tabla 8
Algunos ejemplos de combinaciones de medicamentos físicamente
incompatibles con resultado de precipitación
MEDICAMENTO 1
MEDICAMENTO 2
Nombre
del
Nombre
del
Fabricante
Fabricante
medicamento
medicamento
Gentamycin
Rousel
Hydrocortson® UpJohn
Cephalothin
Lay
Tetraciclina
Lerderle
Electrolitos
Aminoácidos
con elementos
Kabivitrum
(Synthamin
de
trazas
(Addamel)
Polymcon
Burrogos
Welcome
Baxter
Chloramphenicol Parke-Davis
Referencia Trassel 1988 (ref. 62) y Baxter Travenol Personal Communication
En la tabla 8 se muestran algunos ejemplos de combinaciones de medicamentos
físicamente incompatibles. La presencia de estos precipitados significa que el sistema
circulatorio del paciente queda expuesto a una enorme carga de partículas. Aunque
existen algunos informes con respecto a las compatibilidades físicas de diversas mezclas
de medicamentos [61, 68], se ha afirmado que "es insuficiente la información publicada
con respecto a la estabilidad de muchos de los complejos cócteles de medicamentos
administrados a los pacientes de cuidados intensivos... no siempre es posible contar con
un amplio conocimiento de las compatibilidades de cada medicamento" [53]. En estas
situaciones la presencia de un filtro al final de la línea protege al paciente de la infusión
de esta enorme carga de partículas. Dada la enorme cantidad de partículas, es probable
que la membrana del filtro se obstruya, con el consiguiente descenso en la tasa de flujo
de la infusión. Además, si el precipitado del medicamento tiene color, será claramente
visible en la membrana del filtro. Estos indicadores visibles de la precipitación del
medicamento, que no aparecen si no hay filtro, alertan al personal medico sobre el
hecho de que se ha producido una incompatibilidad física del medicamento. Ello
permite modificar la administración del medicamento de modo que pueda evitarse dicha
precipitación. Por ejemplo, se pueden separar bolos de medicamentos consecutivos o se
pueden administrar infusiones continuas por rutas distintas mediante un fluido portador.
Durante una evaluación de la utilización de los filtros en la unidad de cuidados
intensivos en un Hospital General de Distrito. Counsins [53] descubrió que con cierta
frecuencia se observaba un precipitado de medicamento visible en el material del filtro
y que las tasas de flujo se reducían o llegaban a detenerse. La reacción inmediata del
personal era criticar el filtro. Sin embargo, los miembros del departamento de farmacia
indicaron rápidamente que los precipitados eran resultados de la mezcla de
medicamentos físicamente incompatibles. Por ello, se reconoció que el filtro era "una
protección muy necesaria contra las consecuencias frecuentes, pero reconocidas en muy
pocas ocasiones, de la polifarmacia intravenosa". Por consiguiente, puede comprobarse
que los filtros al final de la línea pueden usarse como "policía" contra la mezcla
inadvertida de medicamentos físicamente incompatibles.
SEGURIDAD DE LOS FILTROSEn determinadas circunstancias, especialmente
cuando se utilizan las bombas IV muy antiguas, los filtros al final de la línea pueden ser
expuestos a altas presiones internas. Por ejemplo, si la membrana del filtro queda
obstruida por un precipitado generado por la mezcla de medicamentos físicamente
incompatibles, la bomba puede aumentar la presión del circuito con el fin de intentar
superar este aumento de la resistencia. Si la bomba no cuenta con una alarma de
presión, es posible que el personal no se percate de la situación. El posible peligro es
que la membrana del filtro llegue a romperse liberándose la contaminación particulada
(y posiblemente microbiana retenida) hacia el paciente. Con el fin de evitar esta
posibilidad, algunos filtros están diseñados para "fallar de forma segura". Es decir, por
encima de una cierta presión (por ejemplo, 30psi en el caso de los filtros Posidyne) las
partes planas de la carcasa del filtro se separan dejando intacta la membrana y
sellándola a la parte inferior de la carcasa, lo que impide el reflujo de sangre.
Aunque en un principio el hecho de que el fluido de infusión se salga por la parte
superior del filtro pueda parecer inconveniente, se trata de la prueba de que el paciente
esta protegido contra los efectos de sobrepresión del circuito intravenoso. En la
actualidad, las modernas bombas intravenosas cuentan con alarmas de presión que
alertan al personal de que se esta produciendo una sobrepresión. Ello permite investigar
la causa de la resistencia del circuito y eliminarla antes de que el mecanismo de
seguridad del filtro entre en funcionamiento.
Conclusiones
A lo largo de los años, la tecnología de los filtros intravenosos al final de la línea ha
progresado con el resultado de la elaboración de dispositivos más seguros y de volumen
más pequeño que son adecuados para su uso con las tasas de flujo empleadas en la
terapia intravenosa.
La ultima generación de filtros retienen las endotoxinas, lo que permite prolongar la
duración del filtro y del gotero hasta las 96 horas. Ello genera un considerable ahorro en
el costo de los goteros y en el tiempo de enfermería.
A medida que ha progresado esta tecnología, se ha producido un creciente numero de
estudios clínicos que la evalúan y que demuestran las ventajas que supone la filtración
para el paciente y el personal de enfermería. Hoy en día existe una amplia
documentación que respalda la utilización de los filtros. Esto ha tenido como resultado
un uso más extendido de estos dispositivos.