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Página 1 de 4 CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO / FECHA Y HORA _________________________ / PADRÓN MUNICIPAL: ALTA Y MODIFICACIONES DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE Apellidos y nombre D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ _______________________________________________________ Domicilio a efectos de notificación ______________________________________________________________________ Municipio Provincia Código Postal Teléfono _________________________ _______________ _____ _________ Correo electrónico ______________________________________________________________________ DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE Apellidos y nombre N.I.F./N.I.E. __________ _______________________________________________________ Domicilio a efectos de notificación ______________________________________________________________________ Municipio Provincia Código Postal Teléfono _________________________ _______________ _____ _________ Correo electrónico ______________________________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACIÓN(Nº Orden: 1) Apellidos y nombre ________________________________________ D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ Lugar de nacimiento ________________________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Hombre __________ País de nacionalidad _______________________________________________________ Lugar de empadronamiento actual _______________________________________________________ ALTA Cambio de domicilio Nacimiento Omisión MODIFICACIÓN (indicar motivo) ______________________________________________________________________________ Traslado residencia Mujer Página 2 de 4 DATOS DE IDENTIFICACIÓN(Nº Orden: 2) Apellidos y nombre ________________________________________ Lugar de nacimiento ________________________________________ D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ Hombre Mujer Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) __________ País de nacionalidad _______________________________________________________ Lugar de empadronamiento actual _______________________________________________________ ALTA Cambio de domicilio Nacimiento Omisión Traslado residencia MODIFICACIÓN (indicar motivo) ______________________________________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACIÓN(Nº Orden: 3) Apellidos y nombre ________________________________________ D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ Lugar de nacimiento ________________________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Hombre __________ País de nacionalidad _______________________________________________________ Lugar de empadronamiento actual _______________________________________________________ ALTA Cambio de domicilio Nacimiento Omisión MODIFICACIÓN (indicar motivo) ______________________________________________________________________________ Traslado residencia Mujer Página 3 de 4 DATOS DE IDENTIFICACIÓN(Nº Orden: 4) Apellidos y nombre ________________________________________ Lugar de nacimiento ________________________________________ D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ Hombre Mujer Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) __________ País de nacionalidad _______________________________________________________ Lugar de empadronamiento actual _______________________________________________________ ALTA Cambio de domicilio Nacimiento Omisión Traslado residencia MODIFICACIÓN (indicar motivo) ______________________________________________________________________________ DATOS DE IDENTIFICACIÓN(Nº Orden: 5) Apellidos y nombre ________________________________________ D.N.I./N.I.E./Pasaporte _______________ Lugar de nacimiento ________________________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Hombre __________ País de nacionalidad _______________________________________________________ Lugar de empadronamiento actual _______________________________________________________ ALTA Cambio de domicilio Nacimiento Omisión MODIFICACIÓN (indicar motivo) ______________________________________________________________________________ Traslado residencia Mujer Página 4 de 4 En _________________________________, a ___ de _______________ de _____ Firmado: A rellenar sólo en copias impresas Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal ( BOE nº 298, de 14/12/99) EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CASTELLOTE
