Download Autorización para llevar equipos para diabetes y auto

AUTORIZACIÓN PARA LLEVAR EQUIPOS PARA DIABETES Y AUTO-ADMINISTRARSE
MEDICAMENTOS/PROCEDIMIENTOS PARA DIABETES EN LA ESCUELA
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Nombre del estudiante (en letra de molde)
Nombre del padre/madre/encargado legal (en letra de molde)
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Estudiante #
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Grado
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Nombre de la escuela
Medicamento(s)/Procedimiento(s) ______________________________________________________________________
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Para que su niño(a) pueda traer consigo y administrarse en la escuela su propio equipo/medicamento
para la diabetes, usted debe completar y devolver anualmente este formulario, o no se le permitirá a su
niño(a) traer consigo y administrarse su propio medicamento. Esto se hace por la seguridad de su niño(a) y
la de los demás. Este formulario debe ser llenado ADEMÁS del formulario normal de autorización del
padre/madre/encargado legal y del personal médico licenciado que prescribe la administración del
medicamento(s) en la escuela.
A.
A ser completado por el personal médico con licencia de Florida:
_______________________________________________ ha sido instruido en el uso apropiado del
medicamento(s)/procedimiento(s) indicado arriba. En mi opinión profesional, este estudiante es
responsable y capaz de usar el medicamento(s) y/o cumplir el procedimiento(s) como instruido por mí, sin
necesidad de ayuda adicional. Se le debe permitir a este estudiante llevar consigo y usar el
equipo/medicamento(s) para la diabetes indicado arriba.
(Firma del personal médico licenciado que prescribe)
B.
(Número de teléfono)
(Date)
A ser completado por el padre/madre/encargado legal
Yo solicito que se permita a mi niño(a), _________________________________________, llevar consigo y autoadministrarse el medicamento(s)/procedimiento(s) indicado arriba, mientras esté en la escuela, en
actividades patrocinadas por la escuela, o en tránsito hacia y desde actividades patrocinadas por la
escuela. Mi niño(a) ha sido instruido y entiende el propósito, el método apropiado, la dosis, la frecuencia y
el uso de su medicamento. Mi niño(a) entiende que es responsable por llevar consigo y usar su
medicamento/equipo. Mi niño(a) reconoce y está de acuerdo en que el medicamento/equipo es para el
uso por él/ella solamente, que no lo compartirá ni de cualquier forma permitirá que sea usado por ningún
otro estudiante(s), y que de suceder ello sería una violación del Código de Conducta del Estudiante y
pudiera implicar una acción disciplinaria al estudiante. Mi niño(a) notificará inmediatamente a un
empleado del Distrito Escolar del Condado de Pasco si otro estudiante usa su medicamento, equipo o
suministros médicos. Mi niño(a) notificará inmediatamente a un empleado del Distrito Escolar del Condado
de Pasco si tiene alguna pregunta, preocupación o siente efectos secundarios adversos. Queda
entendido que si se presenta una conducta irresponsable o un riesgo a la seguridad, el privilegio de llevar
consigo su medicamento será rescindido. Yo entiendo y reconozco que el Distrito Escolar del Condado de
Pasco no asume responsabilidad de ningún tipo por el mantenimiento, cuidado, dosis y administración del
medicamento/equipo para diabetes indicado arriba. Estoy además de acuerdo en liberar de cualquier y
toda responsabilidad a la Junta Directiva del Distrito Escolar del Condado de Pasco, a sus empleados y a
voluntarios respecto al uso por el estudiante de tal medicamento/equipo, según el Estatuto 1002.20(3)(j).
Fecha
Fecha
Firma del padre/madre/encargado legal
Firma del estudiante
Revisado 12/10