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Formato: AHFMex-WelCent-Cons-03
Evaluación de Riesgo
FOLIO: AHF/MEXICO/WELCENT________
I.- DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS. (Datos obligatorios)
Femenino ( )
Masculino ( )
Trans (H-M / M-H)
Edad: _____
Estado civil: ___________________
Originario de: ________________________ Residencia actual. Municipio/Delegación:
Ocupación: ______________________
Estado: ____________________
¿Cuánto tiempo lleva residiendo ahí?:________
Escolaridad: Analfabeta ( )
Sabe leer y escribir ( )
¿Cuenta con algún servicio de salud?:
II.- CONSUMO DE SUSTANCIAS:
Alcohol: No ( )
Sí ( )
Primaria ( )
IMSS ( )
Secundaria ( )
ISSSTE ( )
Técnica ( )
Seguro Popular ( )
Bachillerato ( )
Licenciatura ( ) Postgrado ( )
Otro: ____________________ Ninguno ( )
¿Alguna vez ha consumido alguna de las siguientes sustancias?
Alguna otra droga: No ( )
Sí ( ) ¿Cuáles?_____________________________________
¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol? ( ) No ( ) Sí
¿Y bajo los efectos de otras drogas? ( ) No
( ) Sí
¿Ha compartido agujas y/o jeringas usadas por otras personas?
No ( )
Sí ( ) Última fecha: _______/________
Mes
Año
III.- PRÁCTICAS SEXUALES. ¿Ha tenido relaciones sexuales? No ( )
¿Tiene hijos? No ( )
Sí ( )
Edad de inicio: __________
¿Tiene pareja sexual? No ( )
Sí ( )
Sí ( )
Sus relaciones sexuales han sido con: Hombres ( )
¿Qué tipo de práctica sexual realiza?: Vaginal ( )
Mujeres ( )
Hombres y mujeres ( )
Anal Insertivo ( )
Anal Receptivo ( ) Sexo oral ( )
¿Cuándo fue la última vez que tuvo relaciones sexuales sin protección (incluyendo sexo oral)?: __________________________________________________________
¿Qué tan frecuentemente usa condón (incluyendo sexo oral)? ( ) Siempre ( ) Casi siempre ( ) Algunas veces
( ) Casi nunca
( ) No me gusta usarlo ( )
Ha tenido relaciones sexuales con personas:
Con VIH/SIDA
Bisexuales
Usuarias de drogas inyectables
Dedicadas al sexo comercial
Persona que no conoce
No (
No (
No (
No (
No (
)
)
)
)
)
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
)
)
)
)
)
IV.- ANTECEDENTES DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
¿En los últimos 12 meses ha padecido alguna Infección de Transmisión Sexual? No ( ) No sé ( ) Sí ( ) ¿Cuáles? ______________________________________
¿En los últimos 6 meses ha presentado…?
Dolor en el vientre bajo
Úlceras genitales o perianales
Flujo vaginal
Ardor y comezón en genitales
Secreción uretral
Verrugas /condilomas en genitales o perianales
No (
No (
No (
No (
No (
No (
)
)
)
)
)
)
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
V.- DETECCIONES. ¿Se ha realizado antes la prueba de VIH? No ( )
¿Recibió consejería en esa ocasión? No ( )
Recibió Tratamiento
Si( ) No ( )
Si( ) No ( )
Si( ) No ( )
Si( ) No ( )
Si( ) No ( )
Si( ) No ( )
)
)
)
)
)
)
Sí ( )
¿Por qué se la realizó?: _____________________________________________
Sí ( ) ¿Cuándo se realizó la última prueba de VIH?: Fecha: _______________________________________________
¿Dónde se realizó la prueba?: ______________________________
¿Cuál fue el resultado?: ______________________________
¿En esta ocasión, por qué se quiere realizar la prueba de VIH?:
Sexo sin protección ( )
Transfusión sanguínea ( )
Estoy embarazada ( )
Uso de drogas inyectables ( )
Otra: ________________________
VI.- REFERENCIA: ¿Cómo se enteró de nosotros?
Tríptico/Volante ( )
Espectacular ( )
Internet ( )
TV/Radio ( )
Familiar/Amigo ( )
Otro: _______________________
VII.- RESULTADOS DE LA ACTUAL PRUEBA DE DETECCIÓN DE VIH: *Uso exclusivo del personal de AHF.
1ª Prueba (INSTI) Resultado_____________________
2ª Prueba (_____________________) Resultado_____________________
México, D.F. a _________ de ____________________ del 20____
______________________________________________
Nombre y firma del Consejero
Florencia 41. Col. Juárez; Zona Rosa Del. Cuauhtémoc. C.P. 06600 D.F. Tel 52 07 9081